加速康復醫護一體化模式對直腸癌手術患者腸黏膜屏障功能、健康狀態的影響研究

馬莉，呂九玲，楊會舉

河南中醫藥大學第三附屬醫院肛腸科，鄭州 450000

直腸癌作為臨床常見的腫瘤疾病，其發病率占大腸癌的60%以上。直腸癌早期的最佳治療方式是手術切除，但手術的主要內容是切除和重建腸管，該過程會直接損傷腸道。當腸黏膜受到損傷時，其屏障功能會相應受到影響使得以微生物及內毒素為主的細菌極易進入體液循環并產生移位，從而使得機體全身產生腸源性感染。而患者出院后的健康狀況發展與術后恢復情況有著密切的聯系。隨著科技的進步與飛速發展，目前加速康復一體化模式已廣泛應用于國內外醫院的多科室，其主要內容是醫護人員共同協作并采取一系列措施來減輕患者在手術過程中造成的手術創傷、應激損傷等不良影響以及為患者制訂一系列術后康復計劃，促進患者及時康復的一種護理模式。在該模式的實施過程中，需醫護患三者之間積極密切配合，才能夠有效減少手術給患者帶來的不良影響并縮短術后恢復的時間從而實現術后早出院進而減少住院費用。大量醫療實踐證明醫療安全過程保障是需要醫護患之間及時有效且直接的溝通。本研究將116例直腸癌患者分為兩組，分別采用傳統治療護理以及加速康復醫護一體化模式護理，觀察記錄并比較兩組患者腸黏膜屏障功能及術后恢復的健康狀況，探討加速康復醫護一體化模式對直腸癌手術患者腸黏膜屏障功能、健康狀態的影響，為指導臨床提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2020年在河南中醫藥大學第三附屬醫院住院的116例直腸癌患者為研究對象。納入標準：均符合《直腸癌規范化診療指南》中關于直腸癌的診斷標準；無嚴重的胃、腸、肺等方面的基礎疾?。荒[瘤分級為Ⅰ、Ⅱ級；無血液疾病，肝腎功能各項指標正常；能夠與醫護進行有效溝通。排除標準：伴其他腫瘤疾?。换继悄虿?；凝血功能異常；不愿配合。采用隨機數字表法將116例直腸癌患者隨機分為觀察組（58例）和對照組（58例）。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過河南中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會批準，且所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

1.2.1 成立一體化小組由2名醫生（1名主治醫師，1名副主任醫師）和4名護士（1名主任護師，1名副主任護師，2名主管護師）成立醫護一體化小組，對患者及家屬進行手術前后及手術過程的宣教指導。整個過程的合作流程及相關制度由組員共同參與制訂。醫師為患者及其家屬講解手術，為患者制訂針對的診療方案，護士根據患者整個過程中的身體情況，進行相關飲食、活動、病情變化的觀察及護理。

1.2.2 手術護理對照組患者由護士進行傳統常規的術前工作的宣教指導。在手術前72 h限制飲食，進流食并服用石蠟油以及抗生素，手術前12 h口服聚乙二醇電解質散，加水后灌腸進行腸道清潔準備，手術當天凌晨開始禁食水并再次進行腸道清潔工作，最后由工作人員進行留置胃管，手術過程中進行全身麻醉后根據患者的失血及尿量情況充分補液，手術后待患者的腸蠕動恢復正常即可拔除胃管，而后即可進食，3天后將尿管拔除，根據患者的恢復情況以及自身的意愿進行下床活動，術后主要采用鎮痛泵進行鎮痛。

觀察組患者整個過程均在加速康復醫護一體化模式下進行。術前由專家親自指導宣教并根據患者身體狀況制訂具有針對性的診療方案，護士可對患者進行一定的心理指導，講解手術流程，緩解患者的緊張感從而使其能夠在術中積極配合醫護人員，術前1天不限制飲食，主要以流食或者無渣食物為主，并在術前24 h口服與對照組患者相同的電解質水，然后分別在晚上以及次日凌晨進行腸道的清潔準備工作。手術前準備10%葡萄糖給予患者并在術前4.5 h服下，且護士在患者全身麻醉后進行胃管留置，主要為了減少患者手術過程中產生的創傷。在手術進行全身麻醉前，給觀察組患者進行超前鎮痛，輸入補液量根據患者失血以及尿量情況并嚴格控制，注意術中保暖，盡量保持正常體溫以免低溫引起代謝以及凝血功能異常。術后麻醉作用消失后，患者意識清醒，可拔除胃管，因為該模式的理念認為患者長時間留置胃管可能會增加不適感，引起咳嗽而使得疼痛增加，而且胃管也并不能夠減輕腸道的壓力。胃管拔除后，需醫生判斷腸鳴音是否恢復正常，若恢復正常即可進行少量多次的飲水然后逐漸過渡到正常飲食，術后1～2天可移除尿管，這樣有益于泌尿系統的損傷恢復。患者術后6 h可以由工作人員幫助進行半臥并且可以在床上適當活動，而后慢慢鼓勵患者進行下床活動。觀察組患者術后在使用鎮痛泵的基礎上可以加用合適的鎮痛藥進行有效鎮痛。

1.2.3 出院隨訪在滿足出院條件的情況下患者予以出院。且觀察組患者在出院后24 h工作人員會致電訪問其情況，提醒患者及時回院復查，第15天及第30天再次致電訪問，在此期間若患者有任何問題工作人員會及時給予指導幫助解決，情況嚴重的可進行再次入院治療，如沒有特殊情況則隨訪暫時結束。

1.2.4 短期健康狀況調查兩組患者均在出院后45天采用電話隨訪的方式進行出院后短期健康狀況問卷調查。

1.3 觀察指標

①腸黏膜屏障功能：在術前、術后3天分別采集患者肘靜脈血，處理后保存于-80℃環境中。然后分別檢測兩組患者血清二胺氧化酶（descending aorta，DAO）、D乳酸（D-lactate，D-LAC）及脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）水平。②術中情況：術中出血量、手術時間。③術后康復效果：術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間、住院時間、并發癥發生率及手術相關再入院率。④術后健康狀況：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）評價術后健康狀況，該量表分為總體健康狀況（1條）、功能指標（5條）、癥狀指標（9條）。各指標的評分越高，代表健康狀況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后腸黏膜屏障功能指標的比較

術前，兩組患者DAO、D-LAC、LPS水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者DAO、D-LAC、LPS水平均升高（

P

＜0.05），且觀察組各指標均明顯低于對照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者腸黏膜屏障功能指標的比較

2.2 術中相關指標的比較

觀察組患者手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術中相關指標的比較（±s）

2.3 術后相關指標的比較

觀察組患者術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后相關指標的比較（ d，±s）

2.4 術后并發癥及相關再入院情況的比較

術后觀察組患者并發癥總發生率為12.07%（7/58），手術相關再入院率為0%，均低于對照組的31.03%（18/58）和6.90%（4/58），差異均有統計學意義（

χ

=6.170、4.143，

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后并發癥發生情況[ n（%）]

2.5 術后健康狀況的比較

觀察組患者總體健康狀況，功能指標中的情緒功能、社會功能、軀體功能、角色功能，癥狀指標中的食欲喪失、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、便秘、腹瀉、心促評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表6）

表6 兩組患者QLQ-C30評分的比較

3 討論

直腸癌作為發生率較高的消化道腫瘤疾病，發病率逐漸上升。直腸癌早期癥狀不明顯，有異常的大便習慣以及輕微的便血或者大便帶黏液，不易引起患者的注意，晚期由于腫瘤的不斷擴大，會出現破潰并發生感染，侵及機體其他組織及器官，從而出現明顯的局部癥狀，嚴重者會波及全身而發生全身感染。所以患者需及時進行診治，做到早發現早治療，減輕術前術后的痛苦且能夠有效提高直腸癌的生存率。一般情況下，手術是早期直腸癌患者治療的首選方法，手術以切除腸管并進行重建為主要內容，所以會直接損傷腸道進而影響腸黏膜的屏障功能，導致機體大量細菌突破屏障進入血液循環而引發全身感染。所以如何減輕手術過程中對腸道的損傷，成為了直腸癌手術關注的要點。

加速康復醫護一體化模式在醫護患三方密切配合、積極溝通的方式下進行，該模式以期減少手術過程中造成的一系列損傷以及對患者產生的影響為目的，加快患者手術后的康復。近年來，該模式越來越受到關注。而直腸癌患者的腸黏膜屏障功能能夠直接反映患者自身正常腸道中功能隔離帶的完善程度，能夠一定程度上有效分隔開腸道與體內環境，從而起到對腸道環境內以病菌、有害物質為代表的致病性抗原侵入機體的預防作用，保持機體環境的相對穩定狀態，使得機體生命活動能夠正常進行。正常機體內的腸道腸黏膜屏障功能可以有效阻擋細菌入侵，一旦出現異常會成為細菌侵入的主要通道。而機體一旦產生應激，會使得細菌及毒素充滿胃腸道，從而使機體產生全身炎癥反應，引起機體的多項功能受到影響而無法正常運行。因此腸黏膜屏障功能就成為了機體對外界重要的保護屏障。而在腸黏膜所具有的所有屏障中，起重要作用的當屬機械屏障。當腸黏膜受到損傷時，其中的大量細胞會被破壞，使得屏障通透性一定程度增加，而機械屏障作為腸黏膜屏障的基礎，會使得DAO、D-LAC及LPS進入機體體液循環，從而DAO、D-LAC及LPS水平在外周血的檢測中出現明顯升高，因此，通過觀察患者腸黏膜屏障功能，一定程度上能夠預測患者術后恢復情況。既往有研究證明對于胃腸道功能屏障的檢測，可以用以上三者作為其中的指標之一，患者病情的發展程度與這些指標的高低有著密切聯系。有研究顯示，直腸癌患者術前口服葡萄糖，與傳統護理模式下的限制飲食對比，并沒有提高麻醉后插管或者術后拔管導致的反流發生率，并且可以降低患者對于手術產生的一系列不良反應，能夠減輕術后細菌以及內毒素在機體胃腸道產生的移位，有效減少患者發生全身感染的風險。本研究結果顯示，觀察組患者術后DAO、DLAC及LPS水平均明顯低于對照組，這是因為觀察組患者在手術整個過程中增加了加速康復醫護一體化模式，此模式下患者術前晚沒有進行常規的飲食限制，而是在術前4 h口服葡萄糖，一定程度減輕了患者在手術中產生的一系列應激反應以及手術對胃腸道功能的損傷；且在加速康復醫護一體化模式下，以患者為中心，提供優質護理，醫護人員在工作中能夠更加全面地掌握以及有效分析患者的病情，工作實施會更加具有針對性，而患者也能夠得到更加個性化的護理方案，有效改善患者術后腸道功能，有利于機體的恢復。

加速康復醫護一體化模式不僅能夠使患者在治療期間得到個性化的護理方案，還能夠有效降低術后并發癥，使得患者術后能夠更好地恢復。且該過程提升了醫療護理的服務質量。本研究結果進一步顯示，觀察組患者首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間及住院時間均短于傳統護理模式下的對照組患者，說明在加速康復醫護一體化模式下，降低手術中對患者造成的一定創傷以及一系列的炎性反應，有效促進腸道的功能恢復，縮短了術后排氣時間，一定程度上有利于縮短住院時間，客觀反映了患者的整體恢復情況更為突出。術后并發癥總發生率方面觀察組低于對照組，說明觀察組患者手術后并發癥發生率更低，這是因為加速康復醫護一體化模式能夠對術后患者的并發癥進行有效且及時的監測，能夠在患者出院后一定程度指導患者進行預防以及在發現后能夠及時治療。結果顯示，觀察組患者未發生手術相關再入院，對照組有4例，說明出院后的積極隨訪能夠進一步促進再入院率的降低。

直腸癌術后的患者，自身的康復護理以及健康狀況也是尤為重要的。出院后要求患者自己能夠掌握一定的護理技術，若一旦護理不當，很有可能會引起相關的并發癥，導致直腸癌復發，且手術后產生的傷口對患者日常工作、生活也造成一定程度的影響。而患者自我護理能力直接影響其生活質量。本研究中，觀察組患者的術后短期總體健康狀況評分明顯高于對照組，可見在加速康復醫護一體化模式下直腸癌患者出院后短期生活質量偏中上等。且觀察組患者的各項功能指標中情緒功能、社會功能、軀體功能及角色功能的評分均明顯高于對照組，說明觀察組患者的生活質量明顯優于對照組患者，醫護一體化模式能夠顯著提升患者出院后自身各項體征功能。觀察組患者的癥狀指標食欲喪失、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、便秘、腹瀉、心促評分均明顯高于對照組，說明觀察組患者出院后的癥狀嚴重程度顯著輕于對照組。這是因為在加速康復醫護一體化模式下，工作人員在患者住院的情況下能夠及時幫助術后的相關護理，且護理結束會對患者及其家屬進行積極指導。且患者出院后能夠通過各種途經對其實際情況進行了解，積極配合，及時解決患者所遇到的問題，對其進行針對性的指導，有效提高患者的自我護理能力，督促并及時糾正患者生活中對于自身康復不利的生活習慣，提醒患者及時來院復查，避免發生相關并發癥，說明加速康復醫護一體化模式能夠有效改善直腸癌手術患者康復后的健康狀況。

綜上所述，相比于傳統的手術護理模式，加速康復醫護一體化模式下，術中能夠有效減輕對患者腸黏膜屏障功能的損傷，同時促進胃腸功能的修復和改善患者術后生活質量，同時降低術后并發癥發生率，具有較好的臨床價值。