河南省優質醫療資源配置狀況分析

姬瑞瑞，呂暉，鄭思越，任文杰，邢曉琳

(1.新鄉醫學院 a.公共衛生學院;b.健康中原研究院;c.管理學院，河南 新鄉 453000；2.華中科技大學 醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430000)

優質醫療資源是指在整個醫療服務體系中質量較高的資源，包括高水平的醫療人才技術、先進的儀器設備、高品質的服務設施、良好的醫學教育體系以及先進的醫療系統等[1]。趙雪雁等[2]研究指出，2006—2017年中國優質醫療資源呈逐步提升的態勢，東、中、西部區域間的優質醫療資源差異仍然較大。張彥茹等[3]研究指出了2018年河南省18個地市的三級醫療機構衛生資源配置趨向合理，區域配置差異明顯，欠缺合理性。江蘇的醫聯體建設新試點通過“院府合作”，即增強政府與醫院之間的合作，促進城鄉醫療機構上下聯動，給基層居民帶來更優質的醫療資源，被廣泛推廣[4]。醫療資源配置的公平性則直接關系到人民是否有同樣機會享有政府提供的醫療服務，合理分配有限的醫療資源，使人民群眾共享社會發展與深化改革的成果[5]。為了考察河南地區優質醫療資源的具體分布狀況，本研究通過對河南省現有優質醫療資源總量進行分析，再對省域內優質醫療資源配置的公平性進行研究，發現河南省優質醫療資源配置的問題并提出參考建議，為河南省區域衛生規劃和資源配置提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源各省(直轄市、自治區)2019年的衛生數據和同期人口數來源于《中國衛生健康統計年鑒》。河南省及省內各市2019年的人口數、人均國內生產總值(gross domestic product，GDP)值來源于《河南省統計年鑒》，河南省各地市三級醫院數量來源于河南省衛健委發布的“河南省三級醫院名單(2019年)”，同時結合國家衛生健康委員會全國醫療系統查詢系統獲得。

1.2 指標選取選取醫院的等級作為優質醫療資源的指標進行分析，即三級醫院及三級甲等醫院的配置情況。醫院包括綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、各類專科醫院和護理院，不包括專科疾病防治院、婦幼保健院和療養院。

1.3 研究方法

1.3.1洛倫茲曲線 采用洛倫茲曲線評價河南省域內三級優質醫院資源按人口和按地理分布的公平性。洛倫茲曲線作為經濟學上反映收入分配平均程度的指標，被引入社會衛生領域來評價衛生資源分配的公平性。將河南省18個地市的三級醫院資源按人均擁有量從小到大排序后，以累計人口或地理面積的百分比為橫坐標，以衛生資源累積的百分比為縱坐標，繪制出衛生資源按人口或地理分布的洛倫茲曲線。曲線與絕對平均線越接近，彎曲程度越小，說明衛生資源配置越公平。

1.3.2基尼系數 采用基尼系數評價河南省域內三級優質醫院資源按人口和按地理分布的公平性的程度。根據洛倫茲曲線計算基尼系數。基尼系數等于絕對平均線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對平均線下直角三角形面積之比，可以反映洛倫茲曲線背離絕對公平線的程度。基尼系數的計算公式為：

式中，G表示基尼系數，Xi表示累計人口比率或者累計面積比率，Yi代表累計三級優質醫院資源擁有量比率。X0=0，Y0=0，n為河南省地市總數，i=1、2、…n。

基尼系數實際數值介于0～1之間。系數越小，即越接近 0，表示資源或收入分配越公平；系數越接近1，表示資源或收入越集中。基尼系數小于0.2，表示絕對平均；0.2～<0.3表示比較平均；0.3～<0.4表示基本合理；0.4～<0.5表示差距較大；0.5及以上表示差距懸殊。國際上通常把0.4作為不公平程度的警戒線[6]。

2 結果

2.1 河南省優質醫療資源配置的省際比較截至2019年末，全國共有醫院34 354個，河南省共有醫院1 974個，在全國排第4位；全國共有三級醫院2 749個，河南省共有三級醫院95個，在全國排第10位；全國共有三甲醫院1 516個，河南省共有三甲醫院62個，在全國排第9位。從各省優質醫療資源的配比來看，河南省三級醫院占醫院總數的4.81%，在全國各省占比中排第28位；河南省三甲醫院數占醫院總數的3.14%，在全國各省占比中排第26位。與河南省三級醫院總量相比，河南省每百萬人口的三級醫院數量很少。2019年，河南省每百萬人口三級醫院數只有0.99個，在全國31個省、直轄市和自治區中排第31位。同年，河南省人均GDP為56 388元，在全國排第17位。見表1。

表1 2019年全國各省份優質醫療資源數量

2.2 河南省優質醫療資源配置的省內比較

2.2.1省內三級醫院配置的基本情況 河南省各地區三級醫院數量存在較大差距。2019年，鄭州市三級醫院數最多，為26個，占全省三級醫院總數的27.37%；鶴壁市、濟源市三級醫院數最少，均為1個。各地區每百萬人口三級醫院數中，鄭州市每百萬人口三級醫院數最多，為2.51個，比全省每百萬人口三級醫院數多1.52個；周口市每百萬人口三級醫院數最少，為0.23個，比全省每百萬人口三級醫院數少0.76個。每百萬人口三級醫院數在2.00以上的只有鄭州市。見表2。

表2 2019年河南省各地區三級醫院數

2.2.2省內三級醫院配置的公平性 分別按人口、地理分布繪制2019年河南省18個地市三級醫院資源的洛倫茲曲線，計算基尼系數，見圖1和圖2。2019年河南省優質醫院資源按人口分布的洛倫茲曲線位于絕對公平線之下，存在不公平現象，計算出按人口分布的優質醫療資源的基尼系數為0.317 3。按照基尼系數評價資源配置公平性的原則，河南省2019年的優質醫療資源按照人口分布處于0.3～0.4比較合理的狀態。2019年河南省優質醫療資源按地理分布的洛倫茲曲線彎曲程度高于按人口分布的洛倫茲曲線，說明河南省優質醫療資源按地理分布的不公平狀態更加明顯。計算出按地理分布的優質醫療資源的基尼系數為0.594 2，差距懸殊，公平性差。

圖1 各市三級醫院按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 各市三級醫院按地理分布的洛倫茲曲線

3 討論

2019年，河南省醫院、三級醫院、三甲醫院總數較多，在全國處于較好水平，但人均三級以上優質醫院數量較少。2019年河南省的每百萬人口三級醫院數在全國31個省、直轄市和自治區中排名31，在全國處于極為落后的水平。隨著河南省經濟的不斷發展，2019年河南省人均GDP在全國排名17，同年河南省醫院、三級醫院、三甲醫院數量均在全國前十位，但是人均三級以上優質資源排名遠遠落后于人均GDP水平。總的來看，河南省現有醫療資源較豐富，但優質醫療資源相對較少，人均優質醫療資源十分不足，且與經濟發展水平不匹配。衛生資源的合理配置是制定國家和地區衛生規劃的基礎和核心，在進行衛生資源配置時既要提升衛生資源質量，更要注重醫療衛生服務的均等性、可及性。從全國范圍來看，無論是三級醫院的人均擁有量，還是優質三甲醫院的數量，河南省均處于全國落后水平，而三級醫院人均擁有量較多、優質三甲醫院資源豐富的地區大多集中在全國經濟發展水平較高和開放程度較好的地區。三級醫院人均擁有量最多的地區是北京市。一些經濟欠發達地區則存在著三甲醫院實力不強、配置與人口經濟發展不匹配等問題。張彥茹等[3]研究表明，2018年河南省三級醫療機構千人口衛生資源量遠低于全國平均水平。河南省三級以上優質醫療資源相對不足，不能很好地滿足省內日益增長的高水平醫療資源的需求。

從河南省內來看，三級醫院的配置存在不公平現象。2019年河南省共有三級醫院95個，僅鄭州市三級醫院數量就達到了26個，占全省三級醫院總量的27.37%，而鶴壁市、濟源市均僅有1個三級醫院。河南省三級醫院數量在省內各地區分布不均。結合各地市經濟發展水平，三級優質醫療資源最多的鄭州市在人均GDP排名上也處于全省最高水平，優質醫療資源在省內更多集中在經濟發達的地區。經濟發展較好、人均GDP水平較高的城市的三級醫院數量相對較多，而人均GDP水平較低的城市的三級醫院數量相對較少。根據洛倫茲曲線和基尼系數，2019年河南省按人口分布的三級醫院資源的基尼系數為0.317 3，處于較合理的分布區間，按地理分布的基尼系數為0.594 2，差距懸殊，公平性差。河南省各地市的三級醫院數配置按地理分布存在不公平現象。醫療衛生資源配置地域性的不均衡會直接影響到醫療衛生服務的可及性，從而降低醫療衛生服務利用的公平性[7]。基層醫療服務系統的薄弱、區域地廣人稀的地理特征是影響醫療資源合理分配的重要因素[5]。

三級醫院作為優質的醫療資源，在解決各類疑難雜癥以及嚴重威脅人類健康的常見病、多發病上起著重要的作用，而三級醫院的數量則直接影響著優質醫療資源的可及性和公平性。河南省現有醫院中三級醫院、三甲醫院較少。通過提升現有醫院水平使其轉化升級為三級這樣較為優質的醫療資源，從而增加三級優質醫院數量。通過充分發展、整合現有醫療資源，可以提升河南省醫療資源的整體水平，減少提高三級優質醫院數量的成本和醫療資源的浪費。加快建設國家區域醫療中心，集中發展優勢學科，進一步增強優質醫療資源供給能力，提高區域內疑難危重醫療水平，以臨床學科的診療水平為核心，打造六大國家區域醫療中心，提升區域內醫療水平；集中力量發展婦產科、眼科、傳染病科、口腔科、精神衛生科、呼吸科、老年醫學科等優勢學科，形成區域專科醫療中心，綜合提升優質醫療資源的水平[8]。制定合理的區域衛生規劃，優化優質醫療資源配置。區域衛生規劃，首先要突出科學性，立足于人口規模、經濟水平、人口布局以及疾病模式和需求特點，不僅要提升衛生投入的效率，還要以人人能享有公平可及的醫療資源為目標[9]。政府在制定全國性區域衛生規劃時，首先要考慮到現有醫療資源的配置情況，尤其需重點考慮優質醫療資源的均衡配置問題。在優質醫療資源豐富的地區，可就近對周圍資源欠缺的地區通過建設分中心、分支機構等方式進行對口幫扶[10]。浙江省“雙下沉、兩提升”工程取得了良好的成效，深入推進了醫藥衛生體制改革，促進了優質醫療資源的合理配置[11]。通過醫院托管、遠程醫療、“院府合作”、“3+2+1”模式、醫聯體等現行政策加快優質醫療資源區域協調發展，促進優質醫療資源下沉[4,12-13]。在優質醫療資源欠缺的地區，充分發展現有醫療資源，促進其水平提升并轉化為優質醫療資源，同時政府也可加大鼓勵多元化社會辦醫，促進優質民營醫療資源的發展，滿足人民群眾多樣化就醫需求，便于對公立優質醫療資源起到良好的補充作用。