胃鏡喉罩在多發胃息肉內鏡下治療中的應用價值

呂素平，鄭改芳，劉勝群，胡振華

(河南省人民醫院/河南大學人民醫院 麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450003)

針對胃息肉的處理方式首選內鏡下治療，主要包括活檢鉗鉗夾術、尼龍繩結扎、氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，而醫院多采取APC及EMR治療胃息肉[1]。多發胃息肉治療一般需要30～60 min甚至更長時間完成，常采用保留自主呼吸不插管全麻。但該方法存在一些安全隱患：患者多為腹式呼吸，腹部活動大，影響持鏡者手術操作；部分患者出現膈肌痙攣(可能與患者自身因素以及胃鏡檢查刺激有關)，造成持鏡者操作不便，甚至增加術中出血、賁門撕裂及穿孔的風險。如何在保證患者生命安全的前提下有效抑制患者膈肌痙攣、減弱患者腹部活動度進而降低手術并發癥的發生率是麻醉醫生需要關注的問題。喉罩自出現以來便以其獨特的優勢而廣受好評，其在滿足手術需要的前提下不侵入氣道，咽喉不適感發生率低，對患者刺激小，術后恢復快。喉罩在急救復蘇、重癥監護、困難氣道等方面均發揮了重要的作用，也正由于它不侵入氣道的優勢演化出多種類型的喉罩，如插管喉罩、胃鏡喉罩等[2-4]。本研究探討胃鏡喉罩用于多發胃息肉內鏡下治療的可行性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—8月河南省人民醫院收治的78例胃多發息肉(>20個)患者。按隨機數表法分為H組和Z組，每組39例。H組術中置入喉罩通氣，Z組術中保留自主呼吸。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[倫理號(2020)倫審第(59)號]。患者及家屬簽署知情同意書。Z組：男28例，女11例；年齡32～70歲，平均(54.36±8.92)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18～23 kg·m-2，平均(20.84±0.87)kg·m-2。H組：男25例，女14例；年齡30～67歲，平均(52.68±10.83)歲；BMI 19～25 kg·m-2，平均(21.31±1.09)kg·m-2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①全身麻醉下接受多發胃息肉內鏡下治療；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風險分級為Ⅰ～Ⅱ級；③BMI 18～25 kg·m-2。(2)排除標準：①全身麻醉禁忌證；②對本研究所用藥物過敏；③嚴重心肺功能不全；④伴有血液系統、免疫系統、神經系統疾病；⑤既往有阿片類藥物長期應用史；⑥精神類疾病；⑦困難氣道。

1.3 麻醉方法兩組患者入胃鏡室后建立靜脈通路，輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，入室后監測患者平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。Z組入室后鼻導管吸氧，氧流量5 L·min-1，帶口墊，然后靜脈推注咪達唑侖2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、地佐辛0.01 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后開始胃鏡操作。H組入室后進行面罩吸氧，靜脈推注咪達唑侖2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、地佐辛0.01 mg·kg-1、羅庫溴銨0.5 mg·kg-1行麻醉誘導，2 min后置入4號胃鏡喉罩，連接麻醉機，潮氣量6～8 mL·kg-1，頻率12次·min-1，開始進行胃鏡操作。兩組術中均采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續泵注維持麻醉，胃鏡退至食管入口處停藥。

1.4 觀察指標(1)記錄患者在麻醉誘導前、置入胃鏡前后、手術結束時及清醒后即刻的HR、SpO2、MAP，并在手術結束時抽取動脈血行血氣分析，包括pH、動脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial blood carbon dioxide，PaCO2)。(2)記錄患者的手術時間、麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間以及術中并發癥(有出血、賁門撕裂、穿孔中的一項即視為有術中并發癥)、術中體動(有肢體活動、咽反射、膈肌痙攣中的一項即視為有術中體動)、術后不良反應(咽痛、惡心、嘔吐有一項即視為有不良反應)。(3)如喉罩對位不良或術中移位、脫出導致通氣差(明顯漏氣或5 min內SpO2低于95%)即視為喉罩置入失敗；胃鏡難以通過胃鏡喉罩(操作熟練者兩次進鏡不成功)或者喉罩移位導致不能進行手術操作即視為胃鏡通過失敗，改為氣管插管全麻。

2 結果

2.1 HR、MAP、SpO2麻醉誘導前、置入胃鏡前、置入胃鏡后、手術結束時、清醒后即刻，兩組HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1和表2。在置入胃鏡后，Z組患者多數有SpO2輕度下降，簡單托下頜或按壓胸腹部后患者的被動呼吸均可恢復，只有1例由于喉痙攣SpO2下降至68%而拔出胃鏡，使用面罩輔助呼吸，待患者穩定后重新進行胃鏡操作。H組無患者SpO2明顯降低。麻醉誘導前、置入胃鏡前、清醒后即刻，兩組SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；置入胃鏡后、手術結束時，H組SpO2高于Z組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者各時間點HR比較次·min-1)

表2 兩組患者各時間點MAP比較

表3 兩組患者各時間點SpO2比較

2.2 血氣分析手術結束時，H組PaO2、pH高于Z組，PaCO2低于Z組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術結束時動脈血氣分析結果比較

2.3 手術時間、PACU停留時間H組手術時間短于Z組(P<0.05)；兩組PACU停留時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術時間、PACU停留時間比較

2.4 術中體動及并發癥、不良反應H組只有1例在手術即將結束時發生了體動，而Z組有3例發生了膈肌痙攣，3例肢體活動，1例咽反射，且有1例發生了中度喉痙攣，發現患者出現肢體活動和明顯咽反射時及時追加丙泊酚0.5～1.0 mg·kg-1。H組未出現1例需要處理的術中并發癥，Z組有4例出血，1例穿孔，均需要用鈦夾或和諧夾夾閉出血點或穿孔部位。H組術中體動和并發癥發生率低于Z組(P<0.05)；兩組術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術中體動及并發癥、術后不良 反應比較[n(%)]

2.5 喉罩成功率及胃鏡通過率本研究中無喉罩置入失敗或術中移位脫出的情況發生，喉罩置入成功率為100.00%，通氣效果好。1例由于喉罩對位不良，胃鏡無法通過，改為氣管插管全麻，胃鏡通過率為97.44%。

3 討論

麻醉誘導后患者呼吸幅度及頻率減弱，每分鐘通氣量下降導致SpO2下降，個別嚴重低氧血癥多為咽反射后嗆咳引發喉痙攣所致[5]。在本研究中，H組置入胃鏡后SpO2高于Z組。喉罩的置入使患者的呼吸可控，保障了氣道通暢，不會發生呼吸道梗阻，保證患者有足夠的每分鐘通氣量。本研究所使用的喉罩型號均為4號(適用于50～70 kg的患者)，由同個有資質的麻醉醫生置入，胃鏡操作也由具備操作資質者進行，排除了喉罩型號和技術操作的影響。患者的氣道均正常，排除了困難氣道對結果的影響。手術結束時，H組PaO2高于對照組，PaCO2低于Z組。相較于Z組，H組并未發生酸中毒。

H組術中體動和并發癥發生率低于Z組，手術時間短于Z組，這與既往研究結果[6]一致。這可能是由于置入胃鏡喉罩便于控制呼吸，可以應用肌松藥物，而肌松藥物的應用能抑制患者膈肌痙攣且能控制潮氣量大小，調整呼吸幅度，使得患者腹部活動度變小，方便了持鏡者手術操作，進而縮短手術時間，降低患者術中并發癥的發生率。深鎮靜和肌松藥的應用也使患者術中體動率大幅度下降。

本研究中無喉罩置入失敗或術中移位脫出的情況發生，喉罩置入成功率為100.00%。有1例由于對位不良胃鏡無法通過。有研究表明，應用胃鏡喉罩的胃鏡通過率高達93%[7]，本研究結果與其基本一致。這進一步說明了胃鏡喉罩可以用于胃內微小病變的內鏡下治療。本研究樣本量較小，有關胃鏡喉罩用于胃多發息肉內鏡下治療的氣道管理效果還需大樣本臨床研究進一步證實。

胃鏡喉罩置入成功率高，胃鏡通過率高達97%。胃鏡喉罩可以改善接受內鏡下治療的多發胃息肉患者的術中通氣情況，縮短手術時間，減少手術并發癥。