肱骨近端骨折患者術后肩關節功能不良的影響因素

湯本明

(商丘市第五人民醫院 骨科，河南 商丘 476000)

肱骨近端骨折為常見的骨折類型，對于無移位或移位輕微的骨折患者，臨床多采用吊帶固定、石膏固定等保守治療，而對骨折移位嚴重、骨折端不穩定的肱骨近端骨折患者，需及時行切開復位及內固定術等外科手術治療，以重建肱骨骨膜及骨血運，促進肩關節功能恢復[1-2]。但仍有部分肱骨近端骨折患者經手術治療后肩關節功能恢復不良，出現旋轉功能障礙、活動受限及穩定性降低等情況，影響患者日常生活活動能力，降低生活質量[3]。因此，尋找影響肱骨近端骨折患者術后肩關節功能的相關因素十分必要。本研究主要觀察肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復狀況，并重點分析其相關影響因素。

模糊數學是研究與處理模糊性事物的一種新的數學模式[2]，濃香型白酒的窖泥質量本身是一些客觀存在的模糊概念和模糊現象，應用模糊數學模型可對評價中的模糊性問題進行定量化處理，以反映窖泥質量的不確定性。本研究應用模糊數學模型，從感官和理化指標上對窖泥質量差異進行評價，以數據來客觀反映濃香型白酒窖池窖泥質量的好壞。

1 資料與方法

1.1 一般資料經商丘市第五人民醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2019年1月至2020年5月于商丘市第五人民醫院接受手術治療的152例肱骨近端骨折患者。患者及家屬均簽署知情同意書。所有患者中男94例，女58例，年齡50～70歲，平均(61.05±2.03)歲，交通事故傷45例，摔傷79例，高處墜落傷28例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《外科學》[4]中肱骨近端骨折相關標準，且經體格、X線、CT、MRI等檢查確診；②受傷至手術時間≤7 d；③術后患者定期到院隨訪，至少接受1 a隨訪；④受傷前患肢功能正常，無手術史；⑤認知正常，可配合研究。(2)排除標準：①合并其他部位骨折或創傷；②合并嚴重的心血管疾病、糖尿病及惡性腫瘤；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾病。

ICME的學術活動由大會的國際程序委員會（Inter- national Programming Committee，簡稱IPC）負責組織實施，IPC由ICMI EC和大會主席協商后組織，由舉辦國和世界各地具有代表性的學者組成．

2.1 術后肩關節功能術后1 a，152例肱骨近端骨折患者肩關節功能不良28例(18.42%)，肩關節功能良好124例(81.58%)，分別納入不良組和良好組。

2.3 影響肱骨近端骨折患者術后肩關節功能的因素將2.2中比較差異有統計學意義(P<0.05)的變量納入自變量并賦值(自變量賦值與說明見表2)，將肱骨近端骨折患者術后肩關節功能狀況作為因變量(肩關節功能不良=1，肩關節功能良好=0)，建立logistic回歸模型，結果顯示，Neer骨折分型為四部分骨折、合并神經損傷、合并血管損傷、合并骨質疏松癥、復位質量不滿意均為肱骨近端骨折患者術后肩關節功能不良的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

式中，Att0為d0=1時vtt(t)的幅度，為d0=1時vjj(t)的幅度，為vtt(t)的相位，φtt=mφt+n(φj+φtjj)；φjj為vjj(t)的相位，φjj=m(φt+φtjt)+nφj.

2.2 兩組肱骨近端骨折患者臨床資料比較不良組Neer骨折分型、合并神經損傷、合并血管損傷、合并骨質疏松癥及復位質量情況與良好組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、受傷原因、受傷至手術時間、開放性骨折、術后開始功能鍛煉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 結果

1.3 肩關節功能評估方法術后隨訪1 a時，采用肩關節Neer評分法[5]評估患者肩關節功能，共包括疼痛(35分)、功能(30分)、運動范圍(25分)、解剖(10分)4個方面，總分100分。其中90～100分為優，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。根據評分結果將優、良歸為肩關節功能良好組，將中、差歸為肩關節功能不良組。

表1 不良組與良好組肱骨近端骨折患者臨床資料 比較[n(%)]

1.4 基線資料收集方法采用醫院自制基線資料調查表采集患者的相關資料，量表克倫巴赫系數α(Cronbach’sα)為0.870，重測信度為0.840，主要內容包括性別(男/女)、年齡、受傷原因(交通事故傷/摔傷/高處墜落傷)、受傷至手術時間(≤3 d/>3～7 d)、開放性骨折(是/否)、Neer骨折分型(三部分骨折/四部分骨折)、合并神經損傷(是/否，采用MRI檢查判定)、合并血管損傷(是/否，采用血管造影檢查判定)、合并骨質疏松癥[是/否，采用435A101型骨密度檢測儀(美國諾蘭德制造有限公司)檢測患者腰椎L2～L4及髖部骨密度，檢測方法為雙能X線吸收法，骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值的2.5個標準差以上為骨質疏松癥]、復位質量(滿意/不滿意，術前、術后行常規X線檢查判定)、術后開始功能鍛煉時間(>3 d/≤3 d)。

表2 自變量賦值與說明

表3 影響肱骨近端骨折患者術后肩關節功能的因素

3 討論

外科手術是治療骨折移位嚴重、骨折端不穩定的肱骨近端骨折患者的重要手段，通過內固定器械復位骨折端，重建并恢復上肢功能[6]。但仍有部分肱骨近端骨折患者術后出現肩關節活動障礙，影響日常生活。本研究結果顯示，152例肱骨近端骨折患者術后1 a肩關節功能不良有28例，占18.42%。可見積極探討影響肱骨近端骨折患者術后肩關節功能的相關因素具有重要意義。

將蘇丹草根部土壤(0～20 cm)樣品用于土壤3大微生物數量測定，其中牛肉膏蛋白胨瓊脂培養基用于測定細菌數量，改良高氏一號培養基用于測定放線菌數量，馬丁-孟加拉紅培養基用于測定真菌數量。

本研究經logistic回歸分析結果顯示，Neer骨折分型為四部分骨折、合并神經損傷、合并血管損傷、合并骨質疏松癥、復位質量不滿意均為肱骨近端骨折患者術后肩關節功能不良的危險因素。Neer骨折分型是從肱骨、大小結節及肱骨干4個骨塊移位和成角形成等方面評估骨折的嚴重程度。四部分骨折患者4個解剖部位均發生骨折和移位，骨折塊血供破壞與軟組織損傷嚴重，術后愈合難度相對較大，且股骨頭壞死和內固定失敗風險較高，最終導致肩關節功能恢復不良[7]。對此建議，針對四部分肱骨近端骨折患者，應在術前仔細評估患者病情，選擇合適的手術方案，降低術后股骨頭壞死和內固定失敗發生風險，進而促進肩關節功能恢復。肱骨近端涉及上肢關鍵的血管、神經，發生骨折后可能會發生血管、神經損傷，加上手術操作也會損傷肱骨近端部分血管、神經，導致術后粘連、痙攣發生風險增加，影響上肢神經對肱骨肌肉和骨骼的支配作用，從而影響肩關節功能恢復[8]。針對合并神經、血管損傷的肱骨近端骨折患者，術者在手術過程中應做到精細操作，避免增加更多神經、血管損傷，且術后囑患者早期進行肩關節康復訓練，以改善局部肢體血液循環，逐步恢復血管、神經作用，促進肩關節功能恢復。合并骨質疏松癥的肱骨近端骨折患者骨密度低，骨折端骨量減少，導致手術置入的內固定物對骨折的把持作用和軸向抗壓作用減弱，影響骨折端血流供應，導致骨折愈合不佳，進而影響肩關節功能恢復[9]。術后需要對合并骨質疏松的肱骨近端骨折患者早期應用活血藥物和抗骨質疏松藥物，如同時應用鈣劑和維生素D，以減少骨丟失，改善骨折端血運，促進骨折愈合與肩關節功能恢復。肱骨近端骨折復位質量是影響肱骨解剖結構重建和肩關節功能恢復的重要因素。復位質量越滿意，術后肱骨近端內側柱支撐能力越高，可加快患者骨折愈合，促進肩關節功能恢復。復位質量不滿意則可影響內側柱穩定性，對內側皮質粉碎、缺損的肱骨近端骨折患者支撐作用較差，肩關節穩定性降低，導致術后肩關節功能恢復不良[10]。臨床醫生在術前應根據影像學檢查制定詳細的方案，術中盡可能達到解剖復位，以最大程度重建肱骨解剖結構，促進術后肩關節功能恢復。

綜上所述，仍有部分肱骨近端骨折患者術后肩關節功能不良。Neer骨折分型為四部分骨折、合并神經損傷、合并血管損傷、合并骨質疏松癥、復位質量不滿意均為肱骨近端骨折患者術后肩關節功能不良的危險因素。