鼻內窺鏡下不同手術方案治療鼻中隔偏曲的臨床效果比較

付振偉

(新鄭市人民醫院 耳鼻喉頭頸科，河南 鄭州 451100)

鼻中隔偏曲是由外傷、占位性病變等引發的鼻腔功能障礙疾病，患者臨床出現鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀，還易誘發鼻息肉、鼻竇炎等疾病，影響患者日常生活[1]。目前，臨床以手術矯正為主，其中經鼻內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術是臨床常用的治療方式，可矯正鼻中隔偏曲位置，減輕鼻阻塞癥狀，恢復鼻腔正常功能[2]。鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術是根據鼻中隔軟骨順應性生長情況，最大程度保留鼻中隔軟骨及骨質，減少并發癥的手術方式[3]。但目前臨床針對上述兩種術式在鼻中隔偏曲中的治療效果尚無統一定論。鑒于此，本研究將探討鼻內窺鏡下不同手術方案治療鼻中隔偏曲的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年10月于新鄭市人民醫院實施經鼻內窺鏡鼻中隔偏曲矯正術治療的39例患者的臨床資料，納入A組。另收集同期實施鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術治療的39例患者的臨床資料，納入B組。A組：男22例，女17例；年齡35～60歲，平均(46.95±3.47)歲；病程2～7 a，平均(4.06±0.85)a；鼻中隔偏曲部位為前部15例，中部14例，下部10例；鼻外傷18例，占位性病變21例。B組：男24例，女15例；年齡36～61歲，平均(47.01±3.50)歲；病程2～7 a，平均(4.00±0.82)a；鼻中隔偏曲部位為前部13例，中部15例，下部11例；鼻外傷20例，占位性病變19例。兩組性別、年齡、病程、鼻中隔偏曲部位、病因比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準和排除標準(1)納入標準：①符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[4]中鼻中隔偏曲的診斷標準；②凝血功能正常；③無手術禁忌證；④檢查前24 h停止所有鼻腔用藥；⑤臨床資料完整。(2)排除標準：①術前2周有急性上呼吸道感染史；②合并鼻腔惡性腫瘤；③既往有鼻部手術；④患有精神疾?。虎莺喜⑿?、肝等重要器官功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1共同處理措施 兩組患者術前均接受常規鼻竇CT、纖維鼻咽鏡檢查，根據患者病變范圍、身體素質、精神狀態等情況選擇適宜的麻醉方式。

1.3.2A組 接受經鼻內窺鏡鼻中隔偏曲矯正術治療，操作如下。患者取平臥位，頭部稍微墊高，行全身麻醉，在左側鼻中隔前緣使用10 g·L-1利多卡因行局麻，麻醉后，經鼻內窺鏡下選擇鼻中隔左側的黏膜交界處的前方做一弧形切口，先分離鼻中隔黏骨膜，后經切口后方行縱向切開，分離鼻中隔軟骨。在不損傷對側黏膜情況下，分離對側黏骨膜。游離并切除偏曲的軟骨。若偏曲部位在軟骨與骨交界處，完全游離偏曲軟骨后，再分段式切除軟骨。若在單一的鼻中隔骨嵴部位偏曲，可經棘突前部做切口，分離黏骨膜后，切除偏曲的骨性支架。術中操作時，注意預防損傷鼻腔黏膜。切除偏曲部位后，常規清洗手術鼻腔并復位鼻腔黏膜，再修正切除的軟骨，表面覆蓋黏骨膜。最后間斷縫合手術切口，常規填塞鼻腔(使用膨脹海綿填塞)，手術后48 h取出鼻腔填塞物，清洗鼻腔。術后給予患者抗生素以預防感染。

1.3.3B組 采用鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術治療，操作如下?；颊卟扇∑脚P位，行全身麻醉后，使用利多卡因對鼻中隔前端凹面、后端、鼻前庭內側壁行局部浸潤麻醉。利用鼻內窺鏡探查鼻中隔，以左側鼻中隔皮膚、黏膜的交界前方約2 mm處，做一個“L”形切口，切口的下方到鼻底后，再向后延伸，切開黏膜、軟骨膜，并分離切口側鼻中隔的黏軟骨，保證軟骨與篩骨垂直板、上頜骨鼻脊與梨骨的交界處充分暴露。隨后，在切口的后方2 mm處縱向切開鼻中隔軟骨，分離對側黏軟骨膜，保持對側黏軟骨膜完整，向后方分離。咬骨鉗咬除3條線形骨條，同時咬除軟骨尾端的垂直軟骨條，咬除軟骨與篩骨垂直板結合部分的篩骨垂直板齊前垂直的骨條，咬除偏曲的梨骨、上頜骨鼻嵴與腭骨鼻嵴及其基底部的水平軟骨條。若鼻中隔軟骨仍有偏曲，可自凹面做井字形半層切開，起到拉直軟骨的作用，留有的骨質如仍有偏曲，則保留偏曲的軟骨及骨質。術后常規縫合切口，填塞鼻腔，術后48 h取出填塞物，清洗鼻腔，術后常規抗感染。

1.4 觀察指標(1)記錄手術時間、術中出血量，住院時間。(2)術前、術后3 d應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者鼻腔通氣程度的主觀感受，0表示鼻通氣度最佳，10分表示鼻通氣程度最差，分數越低，鼻通氣程度越好。(3)術前、術后 1周應用鼻聲反射儀(E.Benson Hood Laboratories Inc，型號Eccovision)檢測患者鼻腔容積(nasal cavity volume，NCV)水平。囑患者屏住呼吸10 s，使用計算機記錄NCV水平，使用20 g·L-1麻黃堿滴鼻液收縮鼻腔20 min后，重復操作2次，以獲得穩定記錄。應用鼻氣道阻力儀(英國GM公司，型號NR6)檢測患者鼻氣道阻力(nasal airway resistance，NAR)水平，注意測試期間，指導患者保持全身放松，周圍環境安靜，檢測環境溫濕度適宜。檢測中根據患者前鼻孔緣形狀、大小選擇適宜的鼻探頭，以達到密封鼻腔，又不會促使鼻翼變形的目的。(4)記錄患者術后是否出現鼻中隔血腫、鼻背塌陷等并發癥。

2 結果

2.1 圍手術期指標與A組比較，B組手術、住院時間更短，術中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 鼻腔通氣程度術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組術后VAS評分均降低(P<0.05)；兩組術后VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較

2.3 鼻阻力情況術前，兩組NCV、NAR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組術后NCV升高，NAR降低(P<0.05)；兩組術后NCV、NAR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后鼻阻力情況

2.4 并發癥A組發生鼻中隔血腫4例，鼻背塌陷3例，鼻中隔穿孔1例；B組發生鼻中隔血腫1例。B組并發癥發生率[2.56%(1/39)]較A組[20.51%(8/39)]低(χ2=4.522，P=0.034)。

3 討論

鼻中隔偏離鼻中線向一側或兩側彎曲，可引起鼻功能障礙，影響患者身心健康，目前臨床以恢復偏曲部位、改善鼻腔通氣功能為主要治療原則[6]。因此，選擇適宜的手術治療方式尤為重要。

鼻中隔偏曲矯正術主要是矯正偏曲的鼻中隔，可恢復鼻腔正常結構，緩解臨床癥狀，而鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術是在鼻中隔方形軟骨的尾端處黏膜做標準半貫穿切口的手術方式，可確保鼻背骨性和鼻尖軟骨支架的穩定。上述兩種方式均為臨床治療鼻中隔偏曲常用的手術方案。本研究中，B組手術、住院時間較A組短，術中出血量較A組少，B組并發癥發生率較A組低。這表明與鼻中隔偏曲矯正術比較，鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲可縮短手術時間，減少術中出血量和并發癥。鼻中隔偏曲矯正術手術過程中需要去除的骨性組織較多，易增加術中出血量，導致術野不清晰，對患者損傷較大，尤其對上頜骨嵴、梨骨嵴等部位處理時，可能會損傷黏膜、上頜動脈中隔支等部位，導致手術時間延長[7-8]。此外，鼻中隔矯正術中通過擴大、延伸矯正、重建范圍，切除彎曲的軟骨及骨質，可保留鼻中隔的支架與硬度，保留鼻腔結構，改善臨床癥狀[9]。鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔成形術在治療過程中對黏膜及骨質的損傷較輕，可最大程度保留鼻中隔的軟骨、骨質，減少手術操作引發的鼻背塌陷、鼻中隔穿孔等并發癥發生風險。手術中切口的選擇性較大，對于無顯著偏曲的患者，術中不用進行軟骨切口、分離對側黏軟骨膜，繼而有效縮短手術時間，減少術中出血量，最大程度避免雙側鼻中隔黏膜撕裂[10-11]。對于中隔軟骨，不用行大塊切除操作，主要切除造成偏曲的壓力線部位，可最大程度保留鼻中隔軟骨支架，繼而有效預防術后鼻中隔軟弱[12]。

鼻中隔是鼻瓣區的重要組成部分，也是鼻內最狹窄的區域。鼻中隔偏曲可對鼻阻力產生較大影響，更容易引起通氣障礙，還可造成鼻腔功能性改變，鼻腔的解剖結構、鼻黏膜血管舒張或收縮變化改變了鼻氣道的橫截面積，導致患者NAR增加，而NAR占整個呼吸道阻力的40%～60%，NAR增加可影響患者呼吸功能，不利于患者早期康復[13]。本研究結果顯示，兩組術后VAS評分、NCV、NAR無明顯差異。這表明鼻中隔偏曲矯正術、三線減張鼻中隔成形術均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通氣程度與鼻阻力。這兩種術式均在鼻內窺鏡下進行手術，可有效放大手術視野，清晰探及鼻腔的各個部位，包括較深的偏曲中隔軟骨、篩骨垂直板等部位的結合處及纖維粘連情況，利于手術醫生徹底矯正偏曲部位，最大程度保留鼻中隔的支撐，減少術后鼻中隔的變形與擺動，具有操作方便、損傷小的優點，均可最大限度增加患者鼻腔容積，矯正鼻腔結構性異常，將鼻腔阻力降低到正常范圍，有效改善患者鼻腔通氣功能[14-15]。但由于鼻內鏡手術觀察的是二維圖像，缺乏三維圖像的立體縱深感，對于手術醫生的操作要求較高。本研究樣本量較少，存在一定局限性，今后可擴大樣本量，以進一步證實不同手術治療鼻中隔偏曲的效果。

綜上所述，在鼻內窺鏡下，鼻中隔偏曲矯正術和三線減張鼻中隔成形術均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通氣程度與鼻阻力，但三線減張鼻中隔成形術可縮短手術時間，減少術中出血量和并發癥。