經腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻患者的效果

李杰鋒

(河南神火集團總醫院 內科，河南 商丘 476600)

粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)屬于腸梗阻的常見類型，發病率約占腸梗阻總數的60%，其中80%發生與腹部手術有關[1]。積極正確處理AIO是當前臨床研究的重要課題。目前，AIO的治療集中于保守治療及手術治療，保守治療可緩解腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，但其無法松解粘連組織，導致疾病反復發作，手術治療包括開腹腸粘連松解術及腹腔鏡腸粘連松解術，然而開腹腸粘連松解術存在創傷大、炎癥應激反應明顯、并發癥多等問題，嚴重者可引起新的粘連，增加術后復發風險。腹腔鏡腸粘連松解術具有創傷小、視野開闊、并發癥少等優點，現已逐漸應用于AIO治療[2]。目前關于兩種術式的研究集中于胃腸功能、并發癥等，鮮少關注其對機體炎癥反應的影響。因此，本研究收集83例AIO患者的臨床資料進行回顧性分析，從炎癥因子、手術相關指標、并發癥等方面分析兩種術式的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年8月至2020年8月河南神火集團總醫院收治的83例AIO患者的臨床資料進行回顧性研究。(1)納入標準：①經CT、MRI等影像學技術確診；②經保守治療無效；③具備手術指征；④距上次手術時間超過1 a，腹部手術史≤2次。(2)排除標準：①精神疾病；②重要器官器質性病變；③凝血機制障礙；④處于妊娠期或哺乳期；⑤血液系統疾病。根據手術方案將83例患者分為腹腔鏡組(42例)和開腹組(41例)。腹腔鏡組：男25例，女17例；年齡22～65歲，平均(43.52±4.49)歲；病程1～5 a，平均(3.02±0.89)a；粘連類型為8例腸管與切口粘連，13例網膜與切口粘連，16例腸管間粘連，5例腸管腹膜網粘連。開腹組：男21例，女20例；年齡20～65歲，平均(41.99±5.58)歲；病程0.5～5 a，平均(2.71±0.95)a；粘連類型為10例腸管與切口粘連，11例網膜與切口粘連，13例腸管間粘連，7例腸管腹膜網粘連。兩組年齡、性別、病程、粘連類型等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法兩組入院后均接受糾正酸堿失衡、維持水電解質平衡、補液、禁食、灌腸等對癥處理。腹腔鏡組：接受經腹腔鏡腸粘連松解術治療，氣管插管全麻，根據術前臥位及影像學檢查結果選取合適穿刺點，一般為臍部下緣距原手術瘢痕至少6 cm處、腸道無明顯擴張區，氣腹壓控制在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入穿刺套管，順著穿刺套管放入腹腔鏡，探查腹腔，確定粘連程度、范圍，以此建立2～4個其他操作孔，電凝剪或超聲刀切斷粘連纖維束帶或大網膜，鈍性及銳性結合分離腸管間粘連，無損傷鉗子分離腹部與腸管粘連，注意保護腸管。若患者需進行腸切除術，先于腹部做一2～3 cm切口，將腸管提出腹腔，行切除處理，術后充分沖洗創面，確定小腸無破裂后，于創面涂抹透明質酸鈉。開腹組患者接受開腹腸粘連松解術治療，氣管插管全麻，仰臥位，于腹正中做一切口，直視下明確腸梗阻部位、粘連程度等，以銳性及鈍性結合方式分離粘連處，修復損傷腸管、漿肌層。若有無法分離小腸，切除處理，徹底止血后，沖洗引流，常規放置引流管，閉合切口，透明質酸鈉涂抹創面。術后根據患者病情給予其抗感染、止痛等支持治療。

1.3 觀察指標(1)手術相關指標。記錄手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、拔尿管時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、腹痛程度等。以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后3 d腹痛程度，總分10分，分值越低腹痛程度越輕。(2)炎癥因子水平。分別于術前和術后1、3、5 d采集2 mL清晨空腹靜脈血，以3 000 r·min-1速率離心15 min，取上清液，以酶聯免疫吸附試驗測定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，由檢驗科醫生參照上海酶聯生物科技有限公司提供試劑盒說明書操作。(3)并發癥。記錄兩組腸瘺、切口感染、小腸損傷、腹膜炎等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后下床活動時間、拔尿管時間、胃腸功能恢復時間、住院時間短于開腹組，腹痛程度評分低于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 炎癥因子水平術后1、3 d兩組PCT、TNF-α、IL-6水平均高于術前，且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05)；術后5 d兩組PCT、TNF-α、IL-6水平與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PCT、TNF-α、IL-6水平比較

2.3 并發癥腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

資料顯示，腹部手術中14%～17%的患者2 a內便可出現AIO，表現為陣發性腹痛、便秘、腹脹等，多通過保守治療來控制臨床癥狀，但部分患者保守治療無效，病情多反復發作，需采取手術治療[3-4]。開腹腸粘連松解術是治療AIO的常用手段，可有效解除粘連、梗阻，控制疾病進展，但仍存在不足之處，其一是手術切口大，機體創傷及應激反應明顯，其二是腹腔暴露范圍廣泛，異物污染風險高，大大增加術后再粘連風險，其三是自原腹部手術切口進入腹腔，極易損傷與腹壁粘連的腸管，誘發腸外瘺，影響術后康復[5]。

近年隨著醫學技術不斷完善與改進，腹腔鏡腸粘連松解術逐漸應用于AIO治療，相比于開腹腸粘連松解術，具有以下4點優勢：(1)通過2～4個操作孔實施手術，且各操作孔直徑不足1 cm，手術切口小，術中出血量少，機體創傷及應激反應相對較小；(2)腹腔鏡具有放大作用，可直接、清楚觀察腸管與腹部粘連程度，提高手術精準度，降低腸管漿基層損傷風險，減少并發癥；(3)手術切口取距原手術瘢痕至少6 cm處、腸道無明顯擴張區，避開原切口部位，減輕腹壁粘連腸管損傷，減少小腸損傷、腸瘺發生情況；(4)閉合環境下展開手術操作，可降低異物污染風險及再粘連發生率。本研究結果顯示，腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，提示腹腔鏡腸粘連松解術可降低AIO患者并發癥發生率。本研究還顯示，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后下床活動時間、拔尿管時間、胃腸功能恢復時間、住院時間短于開腹組，腹痛程度評分低于開腹組，這與黃麗霞等[6]研究觀點相近，說明腹腔鏡腸粘連松解術較開腹腸粘連松解術創傷小，更利于患者術后恢復。兩組手術時間比較無差異，考慮這與術者經驗、樣本量等有關。

現有研究證實，機體應激反應與手術創傷呈正相關，可作為評估患者術后機體康復重要指標[7]。手術創傷是重要應激源，可誘發強烈應激反應，刺激免疫系統，引起過度炎癥反應，釋放大量炎癥因子，進而影響手術進程，影響患者術后康復。TNF-α由單核-巨噬細胞產生，適量TNF-α具有抗感染、免疫調節作用，過量TNF-α可誘發并加劇機體炎癥反應，導致多器官組織損傷；IL-6屬多功能細胞因子，主要功能為誘導T細胞增殖分化，調節應激反應及免疫反應等，可廣泛參與創傷修復全過程；PCT屬急性時相蛋白，正常情況下其水平較低，當機體出現創傷時升高[8-9]。本研究統計手術前后IL-6、TNF-α、PCT水平發現，術后1、3 d兩組各血清指標均高于術前，且腹腔鏡組低于開腹組，說明腹腔鏡腸粘連松解術對AIO患者炎癥應激影響較小，考慮與手術創傷小有關。同時發現術后5 d兩組IL-6、TNF-α、PCT水平趨于術前，提示手術所致創傷均為一過性，并不會產生長期影響。

綜上所述，腹腔鏡腸粘連松解術應用于AIO患者，有助于改善手術相關指標，降低并發癥發生率，且對機體炎癥反應影響較小。仍需注意的是，腹腔鏡腸粘連松解術雖具有眾多優點，但仍無法完全代替開腹腸粘連松解術，特別是粘連嚴重、腔鏡探測困難、分離困難者，需中轉開腹。建議臨床實際中嚴格把握兩種手術應用適應證及禁忌證。