右美托咪定自控靜脈鎮痛對老年股骨粗隆間骨折患者的應用效果

王利剛，閆梅英

(新里程安鋼總醫院 麻醉科，河南 安陽 455000)

股骨粗隆間骨折為老年人高發的骨折類型，約占全身骨折類型的3.6%，且致殘率、致死率較高[1]。股骨近端防旋髓內釘內固定術為治療該病的主要手段，其能有效縮短手術時間，減少術中出血，促進股骨粗隆部位血運恢復，從而促進患者術后愈合。術中對高齡股骨骨折患者采取腰硬聯合麻醉的效果良好，可降低術后并發癥發生率，促進患者康復[2]。但因老年人器官功能處于衰退狀態，常合并不同程度的基礎疾病，且術中創傷較重，術后疼痛增加應激反應風險，影響患者圍手術期早期康復。因此，有效的術后鎮痛對高齡患者的康復尤為重要。布托啡諾是術后自控靜脈鎮痛(patient-control intravenous analgesia，PCIA)的常用藥物，單純應用時因惡心、嘔吐等不良反應造成鎮痛效果不理想。有研究指出，在胃癌術后及前列腺切除術后使用右美托咪定可增強布托啡諾的鎮痛效果，減少不良反應[3-4]。鑒于此，本研究選取64例老年擬行股骨近端防旋髓內釘內固定術的股骨粗隆間骨折患者分組探討右美托咪定在腰硬聯合麻醉術后的鎮痛效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年2月于新里程安鋼總醫院擬行腰硬聯合麻醉下股骨近端防旋髓內釘內固定術的64例老年股骨粗隆間骨折患者。按隨機數字表法將患者分為對照組(32例)和觀察組(32例)。對照組：男17例，女15例；年齡62～80歲，平均(70.85±3.67)歲；體質量55～79 kg，平均(63.07±4.09)kg；骨折Evans分型為Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例；合并冠心病7例，糖尿病3例，高血壓12例；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級2例。觀察組：男19例，女13例；年齡62～81歲，平均(71.23±4.25)歲；體質量56～77 kg，平均(62.37±4.14)kg；骨折Evans分型為Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例；合并冠心病8例，糖尿病5例，高血壓10例；ASA分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級17例，Ⅲ級2例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。兩組性別、年齡、體質量、骨折Evans分型、合并癥類型、ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準與排除標準(1)納入標準：①經X線確診為股骨粗隆間骨折；②具有手術指征，擇期行股骨近端防旋髓內釘內固定術；③年齡>60歲；④患者及家屬簽署知情同意書。。(2)排除標準：①存在其他部位骨折；②合并脊柱畸形；③合并嚴重心肺疾病或肝腎功能異常；④合并血液系統疾病；⑤長期應用鎮靜、鎮痛藥物；⑥傳染性疾病；⑦對本研究涉及藥物過敏；⑧精神疾病。

1.3 干預方法兩組患者入室后均進行常規生命體征監測，開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格300 mL進行擴容(20 min內輸注完)。兩組均選擇L2～L3椎間隙作為穿刺點進行腰硬聯合麻醉，局麻藥均為1.5 mL(7.5 g·L-1)布比卡因(湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021019)。術后對兩組患者選用不同藥物實施PCIA。給予對照組布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454)0.1 mg·kg-1行PCIA。給予觀察組布托啡諾0.1 mg·kg-1聯合右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司國藥準字，H20143195)0.1 μg·kg-1·h-1加生理鹽水稀釋至100 mL，設置速率為2 mL·h-1，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1血流動力學 記錄術后1、2、6、12、24 h心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

1.4.2疼痛程度和鎮靜效果 分別于術后1、2、6、12、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估疼痛程度，以及記錄Ramsay鎮靜評分變化。VAS分值為0～10分，疼痛程度與得分呈正相關。Ramsay分值的0～3分依次對應清醒、呼之睜眼、搖動睜眼、不能喚醒。當患者VAS評分≥4分時使用100 mg曲馬多(海南葫蘆娃藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051224)肌內注射，30 min后復評，如分值仍≥4分，追加50 mg曲馬多肌內注射。

1.4.3不良反應 記錄術后24 h內的不良反應發生情況，包括皮膚瘙癢、惡心、眩暈、嘔吐、低血壓[血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、心動過緩(HR<50次·min-1)、嗜睡、譫妄等。

2 結果

2.1 血流動力學(1)對HR來說，重復測量方差分析顯示，組間與時間的交互作用無統計學意義(F=2.173，P=0.735)，組間比較無統計學意義(F=2.418，P=0.612)，時間主效應比較有統計學意義(F=8.776，P<0.001)，見表1；(2)對MAP來說，重復測量方差分析顯示，組間與時間的交互作用無統計學意義(F=1.664，P=0.883)，組間比較無統計學意義(F=1.897，P=0.827)，時間主效應比較有統計學意義(F=6.349，P=0.025)，見表2。

表1 兩組不同時間點HR比較次·min-1)

表2 兩組不同時間點MAP比較

2.2 VAS、Ramsay評分(1)對VAS評分來說，重復測量方差分析顯示，組間與時間的交互作用有統計學意義(F=8.204，P<0.001)，組間比較有統計學意義(F=8.463，P<0.001)，時間主效應比較有統計學意義(F=10.356，P<0.001)；術后1、2、6 h，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。(2)對Ramsay評分來說，重復測量方差分析顯示，組間與時間的交互作用有統計學意義(F=10.845，P<0.001)，組間比較有統計學意義(F=9.706，P<0.001)，時間主效應比較有統計學意義(F=13.117，P<0.001)；術后1、2、6 h，觀察組Ramsay評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較分)

表4 兩組不同時間點Ramsay評分比較分)

2.3 不良反應兩組術后24 h內均未發生心動過緩、低血壓、譫妄、瘙癢、嗜睡等不良反應。對照組發生惡心4例，嘔吐3例，眩暈5例；觀察組發生惡心2例，嘔吐1例，眩暈2例。觀察組不良反應發生率[15.63%(5/32)]較對照組[37.50%(12/32)]低(χ2=3.928，P=0.044)。

3 討論

術后疼痛包括切口痛、肌肉痛、內臟痛及各種刺激痛。手術創傷性刺激激活機體傷害性感受器，增強中樞和外周疼痛敏感性，同時疼痛介質對傷害感受器產生作用，引起機體疼痛。疼痛可引起機體心率加快、血壓升高等一系列變化，延緩術后康復。高齡股骨粗隆間骨折患者機體耐受較差，術后疼痛發生率高，圍手術期發生不良事件的風險明顯升高。因此，術后良好鎮痛對減輕患者應激反應、促進早期活動及改善預后具有重要意義。

布托啡諾是目前術后PCIA的首選藥物，屬于混合型阿片受體興奮-拮抗型鎮痛藥，可部分激動μ受體，是κ受體完全激動劑。這種藥理學特性使布托啡諾的軀體依賴性較低，且幾乎不會引起平滑肌痙攣或抑制胃腸活動，其呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，但藥物過量可引發譫妄、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應[5]。右美托咪啶作為α2受體激動劑，具有較高的特異性與選擇性，可作用于脊髓及外周α2受體，從而起到鎮痛、鎮靜、抗交感的作用，且不產生呼吸抑制作用[6]。本研究結果顯示，術后1、4、6 h，觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組。這說明右美托咪定PCIA在腰硬麻醉術后的鎮痛、鎮靜效果良好。右美托咪定與傳統鎮靜藥物如苯二氮卓類、丙泊酚等藥物的作用位點不同，其可直接作用于中樞神經藍斑核α2腎上腺素能受體，對神經元活動產生抑制作用，從而發揮鎮靜、催眠、抗焦慮的作用，且右美托咪定產生的鎮靜作用可模仿生理睡眠，使機體易在外界環境刺激下被喚醒，刺激消失后，機體又可快速進入睡眠狀態[7]。右美托咪定還可抑制交感神經活性，抑制去甲腎上腺素釋放，從而抑制應激反應，促進血流動力學平穩，發揮抗焦慮、抑制寒戰等作用。本研究還發現，兩組各時刻MAP、HR水平無明顯差異，觀察組不良反應發生率低于對照組。這可能與右美托咪定抑制兒茶酚胺釋放和交感神經活性有關。右美托咪定通過作用于中樞和外周α2受體，直接或間接減少了不良事件的發生[8]。

綜上所述，右美托咪定PCIA有助于降低老年股骨粗隆間骨折患者術后疼痛程度，鎮痛、鎮靜效果好，不良反應少。