腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式在腦卒中患者護理中的應用效果

李玉萍，郭園麗，肖華

(鄭州大學第一附屬醫院 神經內科，河南 鄭州 450000)

腦卒中患者發病后存在神經功能異常，難以進行日常活動，在長期臥床接受治療后容易出現局部壓力性損傷、感染，導致患者心理狀況長期不佳并伴隨生活質量下降[1]。部分患者存在嚴重的負面情緒及病恥感累積，其在長期照護下也難以重建健康心態，不利于疾病康復，故需要對此類患者多引入腦心健康管理師進行健康管理[2-3]。腦心健康管理師利用臨床醫學、護理學及預防醫學知識，對相關危險因素進行干預控制，以促進預后的改善。院內健康管理師可針對腦卒中患者實施針對性的健康教育，并促進管理模式的改善[4-5]，但其在風險預測管控方面仍存在不足。腦心健康管理師作為由健康教育專家、心理咨詢師、營養師等各方面人才組成的綜合管理者，其主要職責在于通過專業培訓對腦卒中患者實施科學化、個體化的管理，以增強腦卒中患者的遵醫行為，改善預后。近年來隨著醫學理念的發展進步，強調危險因素預測、個性化干預的4P醫學健康管理模式逐漸被應用于慢性病患者的康復護理中[6]。本研究探討腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式對腦卒中患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年6月于鄭州大學第一附屬醫院就診的74例腦卒中患者。按照護理管理方法將患者分為對照組(37例)和觀察組(37例)。(1)納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中相關診斷標準；②年齡20～70歲。(2)排除標準：①合并顱腦外傷或惡性腫瘤；②意識狀態不佳或合并精神疾病，無法有效溝通者；③處于疾病急性期或進展期。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：男23例，女14例；年齡34～68歲，平均(53.02±9.87)歲；中專及以上7例，高中12例，初中及以下18例。觀察組：男22例，女15例；年齡33～69歲，平均(53.36±9.51)歲；中專及以上8例，高中10例，初中及以下19例。兩組性別、年齡、受教育程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 對患者實施常規干預措施，具體內容包括健康宣教、日常生活能力訓練以及常規心理輔導。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，對患者實施腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式干預措施，具體如下。(1)預測：患者入院后由護理人員收集患者的相關資料，并安排腦心健康管理師于病室與患者進行訪談，了解患者的病變狀態、生活方式、個人護理需求后進行綜合分析，識別常規護理中存在的不足，訪談持續15 min。(2)預防：整理常規護理中存在的缺陷以及患者護理需求、并發癥發生風險等問題，由腦心健康管理師對患者可直接參與的內容展開腦卒中預防方面的主題宣教活動，活動內容包括預防腦卒中基本知識及發病后處理措施，適合腦卒中高危群體及腦卒中患者的健康飲食結構、方法，自主活動鍛煉的選擇范圍以及鍛煉期間的注意事項，藥物治療在腦卒中康復中的重要作用以及用藥依從性的重要性，可能出現的并發癥以及并發癥發生的識別、應對措施，健康心理狀態的自我培養及保持。宣教過程中結合傳統宣講、看圖對話、情景模擬、互動反饋等方式加深患者記憶，每周進行1次該主題宣教，每次持續90 min。(3)參與性：構建腦卒中患者與腦心健康管理師交流互動微信平臺，以5～6人為1組，通過微信群互相交流腦卒中康復相關經驗并討論具有可行性的自我管理措施，由管理師每日不定時推送相關文章，并于每周五安排組內成員集體活動，活動時間為1 h，共同營造開放、良好的氛圍。(4)個體化：結合預測階段評估結果制定并實施個體化干預措施，內容如下。①排痰：a.對痰液黏稠難以排出的患者采用霧化吸入的方式稀釋痰液；b.對痰量較多者由護理人員指導其配合呼吸節奏反復咳嗽，將痰咳出；c.對無力咳痰者以拍背、壓迫腹上部、壓迫胸下部等方式促進排痰。②營養：a.依據患者個體體質制定與之相適應的營養計劃，但需遵循少食多餐以及多攝入蛋白、維生素、脂肪的總原則；b.對于存在吞咽功能異常的患者及時采用鼻飼管。③心理：定期依據患者心理狀態展開對應干預措施，可選用移情順意、正念呼吸等措施，引導其回憶宣教內容，樹立疾病可控觀念，每次干預30 min，每周1次。干預4周。

1.3 觀察指標

1.3.1神經功能 分別于干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]評估患者的神經功能。該量表共11項條目，分別對意識水平、最佳凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、最佳語言、構音障礙、消退和不注意等方面進行評估，其每項得分范圍為0～6分，分值越高表示患者神經功能越差。

1.3.2生活質量 分別于干預前后采用腦卒中專用生活質量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[9]評估患者的生活質量。該量表共含49項條目，得分越高表示患者生活質量越高。

1.3.3負面情緒 分別于干預前后采用醫院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[10]評估患者的負面情緒。該量表包含焦慮、抑郁2個領域，共涉及14項條目。每個領域包含7項條目，每項0～3分，每個領域總分0～21分，各領域得分越高表示相關負面情緒越嚴重。

1.3.4病恥感 分別于干預前后采用社會影響量表(social impact scale，SIS)[11]評估患者的病恥感。該量表包含社會排斥、經濟歧視、內在羞恥、社會隔離4個領域，共涉及24項條目，評分越高反映患者病恥感越強。

1.3.5心理彈性 分別于干預前后采用心理彈性量表(Connor-Davidson psychological resilience scale，CD-RISC)[12]評估患者的心理彈性。該量表包含精神影響、消極情感忍受、變化接受、控制力、能力5個領域，共涉及25項條目，每項0～4分，總分范圍為0～100分，得分越高表示患者心理彈性水平越高。

1.3.6應對方式 采用醫學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[13]評估患者的應對方式。該量表包含面對、回避、屈服3個領域，共涉及20項條目，其中面對8項條目，回避7項條目，屈服5項條目，每項0～3分，各領域得分越高表示相關應對方式程度越嚴重。

2 結果

2.1 神經功能及生活質量干預前，兩組NIHSS、SS-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組NIHSS評分較干預前低，觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)；干預后，兩組SS-QOL評分較干預前高，觀察組SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS、SS-QOL評分比較分)

2.2 負面情緒干預前，兩組焦慮評分、抑郁評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組焦慮和抑郁評分較干預前低，觀察組焦慮和抑郁評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后負面情緒比較分)

2.3 病恥感干預前，兩組SIS各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SIS各維度評分較干預前低，觀察組SIS各維度評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后SIS評分比較分)

2.4 心理彈性干預前，兩組CD-RISC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組CD-RISC評分較干預前高，觀察組CD-RISC評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后CD-RISC評分比較分)

2.5 應對方式干預前，兩組MCMQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組MCMQ面對評分較干預前高，觀察組MCMQ面對評分高于對照組(P<0.05)；干預后，兩組MCMQ回避評分、屈服評分均較干預前低，觀察組MCMQ回避評分、屈服評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后MCMQ評分比較分)

3 討論

隨著臨床對慢性病患者康復管理措施的重視，將風險預測、防控以及個體化、自主干預理念融入康復護理中逐漸成為慢性病管理的重要選擇，可有效改善護理質量[14-15]。目前醫院管理模式在腦卒中患者風險防控中仍存在較多漏洞。鮮繼淑等[16]研究發現，將4P醫學健康管理模式應用于神經外科患者管理中，有助于預測患者早期病情轉歸以及風險發生的可能性，并以此指導護理人員采取合理干預措施，有效降低科室患者死亡率、殘疾率。在本研究中，干預4周后，兩組NIHSS評分、MCMQ回避評分、MCMQ屈服評分均有所降低，兩組SS-QOL評分、MCMQ面對評分均有所升高，其中觀察組各項評分變化幅度更顯著，與上述研究結果[16]相似。這提示腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式可有效改善腦卒中患者的神經功能及生活質量，有助于促進患者應對方式的積極改變。該管理模式下腦心健康管理師與護理人員相互配合，前者對患者發生并發癥的風險以及護理需求進行集中分析，并針對疾病了解、癥狀識別、飲食、鍛煉、用藥、心理健康保持等多個環節對患者展開宣教指導，同時組織患者親身參與疾病干預措施的討論以及可行性管理計劃的制定實施，有效調動患者康復積極性，使其應對方式發生積極改變，加上護理人員通過個體化干預措施有效排除患者康復中的障礙因素，使患者的神經功能得到有效恢復，生活質量明顯提升。

腦卒中患者大多存在不同程度的負面情緒以及病恥感。此類患者多存在肢體運動功能障礙，不僅需要長期臥床，亦喪失生活自理能力，故難以觸及自身事業、興趣愛好，部分患者喪失社交興趣，進而表現出活動鍛煉積極性下降、康復效果不佳等表現。呂琳等[17]研究結果顯示，將4P醫學健康管理模式應用于老年高血壓患者，不僅可辨識患者潛在并發癥發生風險，亦可對患者心理護理需求進行評估，配合個體化干預措施，可協助患者克服諸多心理障礙。在本研究中，干預4周后，兩組HADS、SIS評分均有所降低，CD-RISC評分升高。這提示腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式可有效改善腦卒中患者的心理狀態，提高其心理彈性。該管理模式下管理師可綜合護理人員提供的病情信息以及訪談內容對不同患者心理護理需求進行充分了解，隨后在預防階段對患者進行健康心理狀態方面的健康教育，并鼓勵患者主動參與到與其他患者在腦卒中康復方面的交流中，獲得集體中的平等感、歸屬感。隨后通過個體化心理干預措施促使患者調節自身情緒狀態，而隨著患者在疾病管理方面的持續參與，其與他人接觸的狀態得到明顯改善，有助于減輕病恥感并提高心理彈性水平。

綜上所述，對腦卒中患者實施腦心健康管理師主導的4P醫學健康管理模式干預有助于促進神經功能的改善，減輕負面情緒和病恥感，提高生活質量。