高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用分析

湯維力，胡金波

溧陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 溧陽(yáng) 213300

高血壓腦出血屬于臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重疾病之一，以50～70歲患者發(fā)病率居多。血壓升高容易造成患者腦底小動(dòng)脈病理性改變，如纖維樣變、局灶性出血等，降低血管壁的強(qiáng)度，形成小動(dòng)脈瘤，一般患者情緒過(guò)激或劇烈活動(dòng)后血壓升高，即可誘發(fā)腦血管破裂出血，如未及時(shí)得以治療，危及患者生命安全[1]。目前臨床治療高血壓腦出血首要任務(wù)即消除血腫占位，清除顱腦血腫，但傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者傷害較大，且術(shù)后患者易合并多種并發(fā)癥，安全性不佳[2]。隨著醫(yī)療水平的提高，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，用于治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)。該文以2018年5月—2020年12月該院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，簡(jiǎn)述神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療過(guò)程與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診治療高血壓腦出血病患60例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分作兩組，對(duì)照組30例中男17例、女13例；年齡40～80歲，平均（61.4±1.5）歲；經(jīng)診斷14例患者為基底節(jié)出血，11例患者為丘腦出血，3例患者為小腦出血，2例患者為頂葉出血；血腫量35～76 mL，平均（55.1±1.7）mL。觀察組30例中男18例、女12例；年齡41～80歲，平均（61.5±1.4）歲；經(jīng)診斷15例患者為基底節(jié)出血，12例患者為丘腦出血，2例患者為小腦出血，1例患者為頂葉出血；血腫量36～77 mL，平均（55.2±1.8）mL。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為高血壓腦出血；同意參與并配合該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者；抵觸配合研究患者。該次研究患者及家屬均同意參與并配合研究，研究?jī)?nèi)容通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在入院后均需開(kāi)展針對(duì)腦出血的常規(guī)治療，包括人工給氧、補(bǔ)液、抗自由基藥物治療等，待病情穩(wěn)定后實(shí)施各自手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組方法對(duì)照組患者采用開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，借由氣管插管直接給予全身麻醉處理。待麻醉生效后根據(jù)腦部CT掃描確認(rèn)出血病灶位置選擇幕上、幕下等相應(yīng)部位入路，做長(zhǎng)度4 cm左右的切口，稍稍用力將頭皮和皮下組織翻轉(zhuǎn)至兩側(cè)，并給予充分固定。使用銑刀、骨鉆等工具在顱骨除開(kāi)通直徑為3 cm左右的圓形骨窗，經(jīng)腦側(cè)裂部將穿刺針刺入血腫病灶所在區(qū)域，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下再次確認(rèn)針頭到達(dá)血腫邊緣后刺入。經(jīng)X線機(jī)觀察下吸出血腫病灶內(nèi)液體，待確認(rèn)完全吸除干凈后，使用雙極電凝設(shè)備予以止血，并在顱腔內(nèi)預(yù)留引流管，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后逐層縫合皮下組織，外側(cè)放置無(wú)菌覆蓋，常規(guī)包扎完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組方法觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療。患者體位和麻醉方法與對(duì)照組完全相同。經(jīng)術(shù)前CT檢查結(jié)果確認(rèn)血腫病灶位置，根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮下組織后予以充分固定，使用骨鉆直接在顱骨相應(yīng)位置鉆孔，獲得直徑為1.5 cm左右的小型骨窗，在此過(guò)程中需配合雙極電凝設(shè)備予以相應(yīng)止血，并經(jīng)由骨窗對(duì)腦側(cè)裂部實(shí)施部分組織分離，充分止血后建立手術(shù)通道。將神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)由通道置入腦內(nèi)，借助內(nèi)鏡對(duì)血腫病灶進(jìn)行觀察，使用配套穿刺針吸出血腫病灶內(nèi)液體，且血腫清除過(guò)程中需在病灶內(nèi)完成，降低對(duì)周?chē)X組織、神經(jīng)組織等的損傷。在血腫病灶完全清除后，使用適溫生理鹽水經(jīng)由穿刺管反復(fù)沖洗原病灶區(qū)域，直至吸出的鹽水溶液為澄清透明狀。隨后將內(nèi)鏡緩慢退出，在此退出過(guò)程中也需繼續(xù)沖洗，以緩和管路對(duì)腦組織的摩擦，手術(shù)完畢后預(yù)留引流管，逐層縫合皮下組織并包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療效果，療效分為優(yōu)（血壓降低，血腫徹底清除，無(wú)不良反應(yīng)）、良（血壓較治療前有所下降，但殘留少量血腫）、差（血壓較治療前無(wú)明顯改變，殘留大量血腫）3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/30×100%。對(duì)比兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、血腫清除率等，利用格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)5分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能越佳，反之越差。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h）術(shù)中出血量（mL）血腫清除率（%）GOS評(píng)分（分）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值1.15±0.21 3.48±0.22 41.961＜0.05 305.35±10.44 895.58±10.49 218.437＜0.05 90.92±2.06 80.15±2.08 20.151＜0.05 4.08±0.33 3.25±0.31 10.041＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血屬于高血壓并發(fā)癥當(dāng)中較為嚴(yán)重的類(lèi)型，其中絕大部分患者集中在50～70歲，男性比例相對(duì)更高，在冬、春兩季交替時(shí)發(fā)病率更高，這是由于季節(jié)交替導(dǎo)致氣溫波動(dòng)性增高，影響患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性。高血壓患者在發(fā)病后常會(huì)影響腦底組織當(dāng)中的微小型血管健康，導(dǎo)致此類(lèi)動(dòng)脈血管壁纖維化、玻璃樣化等病變，減弱了血管內(nèi)壁和外壁的強(qiáng)度，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織壞死、破損型出血的概率異常升高。部分患者還會(huì)表現(xiàn)出局限性小動(dòng)脈擴(kuò)張癥狀，繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤。此時(shí)如患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)、屏氣排便、重體力勞動(dòng)、劇烈體位更換等情況，就會(huì)使局部血壓短時(shí)間內(nèi)快速增高，引發(fā)腦出血癥狀。其中豆紋動(dòng)脈發(fā)生破裂的概率相對(duì)較高，其次分別為丘腦穿通動(dòng)脈、膝狀動(dòng)脈等。根據(jù)臨床研究指出高血壓患者血壓增高主要是由于血液黏稠度上升、血栓等引發(fā)，但發(fā)病后經(jīng)過(guò)藥物治療會(huì)進(jìn)入血壓穩(wěn)定期階段，該階段如發(fā)生血壓異常上升情況，則與患者自身體育運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)等有著直接關(guān)聯(lián)。長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下就會(huì)使腦內(nèi)動(dòng)脈組織發(fā)生病變，例如玻璃樣、纖維化等多種類(lèi)型，血管內(nèi)膜下的基質(zhì)呈腫脹狀態(tài)，并伴有脂質(zhì)物質(zhì)的沉淀，該沉淀層會(huì)直接影響血管內(nèi)膜、內(nèi)彈力層的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)膜的彈力嚴(yán)重下降，而脆度增加。當(dāng)血管壁喪失原有張力時(shí)就容易導(dǎo)致局部壞死病灶，該組織在受到局部高血壓沖擊后就容易形成紡錘狀、球狀等突出性病灶，再經(jīng)過(guò)驟然血壓上升，動(dòng)脈瘤病灶即發(fā)生破裂，另外部分壞死病灶在受到高血壓影響下還可能導(dǎo)致直接破裂。高血壓性腦出血通常表現(xiàn)為發(fā)病急、病情變化快，患者往往在較短的時(shí)間內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體功能障礙等情況，造成這一癥狀的原因主要是因?yàn)槟X內(nèi)血腫病灶對(duì)腦組織、神經(jīng)組織等形成異常壓迫，進(jìn)而使局部產(chǎn)生缺血、缺氧性壞死，最終引發(fā)神經(jīng)功能障礙[3-4]。臨床治療該病癥時(shí)通常推薦在急性發(fā)作期階段對(duì)腦內(nèi)血腫病灶予以清除，可有效緩解腦組織受到的壓迫，也可降低腦水腫并發(fā)概率，還可加快缺血組織血液循環(huán)的重建，最大程度保護(hù)神經(jīng)功能的完整性。治療高血壓性腦出血的最佳方式即為顱內(nèi)血腫清除手術(shù)，且越早實(shí)施治療的患者預(yù)后效果越好。

以往開(kāi)展血腫清除術(shù)時(shí)選擇的是開(kāi)顱手術(shù)，并采取去骨瓣方式降低顱內(nèi)壓強(qiáng)，雖然手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但由于造成的創(chuàng)傷較大，加之如患者確診合并有腦動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化，則很可能在手術(shù)過(guò)程中引發(fā)二次出血[5]。如將骨窗范圍縮小，則由于直視下的視野會(huì)受到嚴(yán)重限制，使血腫清除操作難以有效開(kāi)展，很容易會(huì)對(duì)周?chē)X組織造成誤牽拉的情況，也會(huì)使二次出血概率提升，不利于患者的恢復(fù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，其僅需做直徑為1.5 cm的骨窗即可，再經(jīng)由該骨窗創(chuàng)建手術(shù)通路[6-7]。通路創(chuàng)建時(shí)對(duì)周?chē)X組織的牽拉傷害相對(duì)較低，且內(nèi)鏡可經(jīng)由通路直接進(jìn)入病灶周邊，即可有效確保整體視野，加之內(nèi)鏡自身可自由變化觀察角度，無(wú)需再次對(duì)腦組織形成牽拉，因此手術(shù)過(guò)程中所導(dǎo)致的二次出血概率相對(duì)較低[8]。由于現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步提升，適當(dāng)分辨率得到保障，可發(fā)現(xiàn)以往無(wú)法觀察到的隱匿性病灶，有效提升了患者治療的徹底性。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的損傷程度相對(duì)較低，患者術(shù)后恢復(fù)更快，有利于神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的快速重建[9]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)屬于典型微創(chuàng)手術(shù)模式，其可以直接在血腫病灶的破裂處直接進(jìn)入，因而對(duì)腦組織的損傷程度相對(duì)較低，并不會(huì)造成多余的影響。內(nèi)鏡下還可直接對(duì)病灶內(nèi)血管情況給予觀察，加之現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的革新，可以實(shí)現(xiàn)多角度觀察血腫腔的目的，繼而可更加準(zhǔn)確地分辨正常腦組織和病灶組織。在確認(rèn)高血壓性腦出血的目標(biāo)血管后，還可以進(jìn)一步評(píng)估出血點(diǎn)的凝血效果，并實(shí)施凝血治療。神經(jīng)內(nèi)鏡可有效提升腦出血手術(shù)的效率，并最大程度減少外科手術(shù)對(duì)腦組織造成的損傷[10-12]。內(nèi)鏡手術(shù)可以對(duì)腦組織深層病灶進(jìn)行觀察，無(wú)需再行組織撥離操作，進(jìn)而有效控制對(duì)健康組織的損傷程度，確保患者術(shù)后恢復(fù)效率。但需要注意的是，開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)必須避開(kāi)腦組織的主要功能區(qū)域，沿著血腫病灶的長(zhǎng)軸方向穿刺，以確保手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者神經(jīng)功能的保護(hù)[13-15]。清理血腫時(shí)盡量保持在病灶內(nèi)部，以降低對(duì)周?chē)M織的牽拉，采取直接吸出的方式。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)預(yù)留引流管，以確保積液能夠被正常引出顱腦組織外。術(shù)后還需繼續(xù)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，并通過(guò)控制血壓的方式預(yù)防二次出血的發(fā)生[16-19]。

該次研究結(jié)果指出，觀察組患者在通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后，總有效率96.67%明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（1.15±0.21）h短于對(duì)照組，患者術(shù)中出血量（305.35±10.44）mL少于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與邱迪[20]研究中試驗(yàn)組治療總有效率90.00%高于對(duì)照組70.00%，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（1.0±0.2）h短于對(duì)照組（3.2±0.4）h，試驗(yàn)組出血量（302.1±13.4）mL少于對(duì)照組（1077.3±32.1）mL相一致。

綜上所述，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血疾病具有效果佳、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣采用。