探討心血管臨床用藥的常見誤區及臨床合理用藥

劉影，邢鳳晶，朱雷

1.錦州市中心醫院藥學部，遼寧 錦州 121000；2.錦州市檢驗檢測認證中心，遼寧 錦州 121000

心血管疾病是指微血管、心臟病等循環系統的疾病，包括有冠心病、心肌梗死、高血壓、高血脂、心力衰竭和腦卒中等。這類疾病患者常存在發紺、呼吸困難等情況，臨床發病率高，并且具有較高致殘率，同時也嚴重威脅患者生命安全[1]。由于人們生活習慣等的變化，導致該病發病率不斷上升，嚴重影響人們生活質量[2]。在心血管疾病治療中，藥物治療是一種常用治療方式，能取得較好的治療效果；但是臨床用藥過程中發現在患者用藥治療期間，存在一些臨床用藥常見誤區和不合理用藥的情況，進而不能發揮藥物治療效果，影響疾病治療效果[3]，甚至會導致病情惡化。因此，必須對心血管疾病臨床用藥劑量、用藥準確性、合理性、用藥時間、藥物禁忌、用藥與診斷、用藥配伍等用藥常見誤區進行深入研究。并采取針對性的用藥措施，提高用藥合理性，保證藥物發揮其自身效果，促進患者身體康復。這對科學合理用藥將具有非常重要的意義，也是現階段醫療衛生事業需要及時解決的問題。因此該研究選取2018年5月—2019年10月在該院住院治療的心血管疾病患者共計300例，統計患者臨床用藥過程中的不合理性，初步探討臨床合理用藥有效預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的心血管疾病患者300例，男165例，女135例；年齡45～76歲，平均（59.37±2.58）歲；病程0.5～7年，平均（3.57±1.85）年；心律失常70例，高血壓126例，心絞痛35例，心力衰竭30例，心肌梗死29例，其他10例；聯合用藥264例，單一用藥36例。

納入標準：患者均具有讀寫能力；頭腦清醒。

排除標準：存在肝、腎等重大疾病者；精神疾病或意識模糊者。

1.2 方法

對300例患者用藥期間用藥情況進行分析，詳細整理病歷資料，對當前用藥方面的資料進行分析，然后結合藥物使用說明書審核用藥情況，在此過程中找出患者用藥過程中存在的誤區，并且針對出現的不合理用藥情況提出合理用藥措施。

1.3 觀察指標

選用用藥劑量、用藥準確性、合理性、用藥時間、藥物禁忌、用藥與診斷、用藥配伍等心血管臨床用藥常見誤區作為觀察指標。

2 結果

300例患者中，有20例患者存在用藥誤區問題，占6.67%，其中用藥劑量過多7例，占2.33%，用藥不準確5例，占1.67%，抗菌藥物使用不合理2例，占0.67%，用藥時間不合理3例，占1.00%，忽視藥物禁忌證1例，占0.33%，用藥與診斷結果不相符1例，占0.33%，藥物配伍不當1例，占0.33%。見表1。

表1 心血管臨床用藥常見誤區Table 1 common misunderstandings of cardiovascular clinical medication

3 討論

心血管疾病主要包含2個方面，一是腦血管疾病，二是心臟血管疾病，這類疾病引發因素較多，如動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等，主要患病人群為中老年人，患者一旦發病，就會出現惡心嘔吐、呼吸困難、氣短、水腫等臨床癥狀[4]。近年來，我國人口老年化加劇，進而加大了心血管疾病發病率。心血管疾病患者常采用藥物進行治療，但是在實際治療過程中，可供選擇的藥物較多，并且不同藥物之間的效果及安全性也存在差異，再加心血管疾病發病原理復雜，進而用藥期間容易出現不合理用藥的情況，不僅會影響治療效果，還會威脅患者生命安全[5]。特別是老年患者，其存在特殊性，年齡較大，常合并基礎性疾病，并且耐藥性差，在臨床用藥時，需要更加提高重視程度，評估其病情及身體情況，進一步提高用藥效果及安全性[6]。

對于醫療機構及醫務工作者來講，必須建立以人為本的醫療衛生體系，提高臨床用藥的合理性及科學性，進而減少患者及國家經濟負擔[7]。心血管疾病是一類臨床常見疾病，這類疾病的治療就是以藥物為主的，但是用藥方案復雜性程度高且種類較多，進而加大了臨床用藥，常導致用藥誤區，威脅患者生命安全[8]。針對以上情況，該研究對300例心血管疾病患者用藥情況進行分析，結果發現300例患者中，有20例患者存在用藥誤區問題，占6.67%，其中用藥劑量過多7例，占2.33%，用藥不準確5例，占1.67%，抗菌藥物使用不合理2例，占0.67%，用藥時間不合理3例，占1.00%，忽視藥物禁忌證1例，占0.33%，用藥與診斷結果不相符1例，占0.33%，藥物配伍不當1例，占0.33%。曾經有報道過類似的事情[9-10]，一名大夫總結半年內查房遇到的用藥問題發現：①患者金某，臨床診斷為冠心病，長期醫囑為硝酸異山梨酯注射液25 mL加5%的葡萄糖注射，1次/d；臨時醫囑為硝酸異山梨酯片，5 mg/次，3次/d，這就造成該患者長期和臨時醫囑中重復用藥。②患者賈某，臨床診斷為高血壓和前列腺增生癥，長期醫囑為利血平，1次/d。使用的利血平雖是降壓藥物，但是選用這種藥物，并不恰當，屬于用藥不準確，因為該藥物對于老年人是慎用的。應該使用阿夫唑嗪才是合適的。③患者王某，臨床診斷為心律失常、肺結核，用藥醫囑為：硫酸奎尼丁，3次/d；利福平，頓服。選用硫酸奎尼丁可以有效治療心律失常、心房顫動等疾病，但是該藥物與利福平可以發生藥物相互作用，增加肝臟內代謝，減低血藥濃度，所以不能聯合使用。

其實在我國，用藥誤區問題廣泛存在于各個醫院，主要體現在以下幾個方面：①用藥劑量不合理。在患者治療期間，部分醫師僅憑個人經驗及直覺確定患者藥物使用劑量，或者醫師叮囑后，患者并沒有按照醫囑進行用藥，以上方面均會導致用藥誤區，加大患者用藥風險[11]。心血管疾病會影響患者心功能，因此，這類患者用藥劑量需更加引起重視。例如患者采用異酸山梨酯藥物治療時，如果藥物使用過量，就會導致血壓降低、心肌缺氧等情況發生，情況嚴重時會加重其心絞痛癥狀。②用藥不準確。患者用藥期間，不能遵醫囑用藥，常存在用藥不準確的情況。例如在重癥心力衰竭患者治療中，β受體拮抗劑是一種效果較好的治療藥物，但是在實際應用時，其存在嚴格的禁忌證，部分患者禁用或慎用，如血流動力學不穩定、癥狀性低血壓、心力衰竭伴顯著性鈉潴留、支氣管痙攣性哮喘，一旦出現用藥不準確的情況，就會導致各種不良反應的發生[12]。③抗菌藥物使用不合理。在心血管疾病治療中，抗菌藥物的使用是不可避免的，在抗生素使用之前，醫生僅憑個人經驗用藥，進而可能出現抗生素不合理使用情況，出現細菌耐藥性，還有些患者會產生不良反應，進而對身體康復造成影響[13]。④用藥時間不合理。在心血管疾病藥物治療期間，很多藥物具有時間依賴性，需要對其用藥間隔時間加大關注，用藥間隔時間一般由藥物成分半衰期決定，如果用藥次數過多，患者就可能藥物體內蓄積的情況，進而給患者帶來其他傷害[14]。⑤忽視藥物禁忌證。患者服用心血管藥物前，沒有對其實際情況進行詳細了解，未明確其是否存在藥物禁忌證，進而造成嚴重后果。例如存在貧血癥狀的心血管疾病患者，不能使用異酸山梨酯藥物；在高血壓患者治療中，不能使用鹽酸偽麻黃堿[15]。⑥用藥與診斷結果不符。有些患者聽信他人建議自行購買藥物，并且擅自使用，進而其使用的藥物與疾病診斷存在出入，出現用藥不對癥的情況[16]。⑦藥物配伍不當。心血管疾病合并其他疾病時常進行聯合用藥治療，如果配伍不當就會加大藥物毒副作用。患者聯合應用布比卡因與卡托普利時，最容易出現的不良反應就是心動過緩。胺碘酮聯合辛伐他汀治療時，患者肌肉疼痛癥狀會較為嚴重，聯合應用硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨醇酯時，會加重不良反應[17]。

臨床合理用藥：①在心血管疾病患者臨床用藥期間，首先注意降低患者病死率，延長生存時間，然后注意降低心血管事件的發生，可積極控制臨床癥狀、血壓、血脂等。在心血管疾病治療中，用藥治療時就需積極控制臨床癥狀、血壓、血脂等，注意降低患者病死率，延長生存時間，針對一些存在特殊情況的患者，需進行積極的預防。IC類藥物應用于冠心病室性早搏治療中，能對室性早搏進行有效控制，但是會加大患者遠期病死率。在冠心病治療中，短效硝苯地平會影響患者長期預后。②患者用藥合理性離不開臨床準確診斷，需要有效評估其病情危險程度，進而制定科學的治療方案。臨床用藥時，需全面掌握患者實際情況，結合相關醫學依據，為患者選擇合適的治療藥物，并且確定合理的用藥方法。聯合用藥是一種提高治療效果的有效用藥方法，在此過程中，保證同類型藥物具有一定共性，并且要求其具有各自的個藥效應。藥物配伍時需遵循一定的原則，可根據實際情況選擇療效確定的老藥，在條件允許的情況下，還可以使用效果好且得到廣泛認可的新藥[18]。③臨床治療出現矛盾時，就會進行動態用藥及連續用藥。例如在心源性休克的急性心肌梗死患者治療中，這類患者不能進行導管介入PCI治療，此時就需進行靜脈溶栓，但是在患者血壓不高的情況下就會影響溶栓治療效果，為保證溶栓藥物充分發揮效果，可給予多巴胺等使其動脈壓提高。因此，在治療期間，一旦發生治療矛盾，就需全面調整治療措施，及時動態的調整用藥。④在心血管疾病治療中，不僅要選擇合適的藥物種類及劑量，還用對給藥濃度、速度、間隔等引起重視。如果患者長時間不能遵醫囑用藥或用藥缺乏有效的依據，都會影響臨床治療，導致藥物治療不能發揮其應有的價值。⑤部分心血管藥物具有較大的個性化傾向，因此，臨床用藥時需考慮到患者病情變化、治療時機等調整給藥劑量。如果患者沒有用藥禁忌證，用藥時可根據實際情況選擇較高的初始劑量。

該次研究結果顯示，盡管盡可能規范用藥，但在心血管疾病患者治療中依然存在用藥劑量過多、用藥不準確、用藥時間不合理等不合理用藥的情況，臨床必須對此提高重視程度，進一步加強用藥規范性，做好預防措施，提高用藥合理性，保證臨床治療效果。在臨床研究過程中，主要討論的內容是如何盡可能有效地避免心血管疾病臨床用藥誤區，主要可以從下面幾方面進行。

①目標明確，主次清晰。即要對治療目的的大小、主次進行清楚的區分。其實治療的最主要目的就延長患者的生存，降低病死率，這是大目標；而次要目的則是小目標，例如有效控制患者的血壓、血脂、血糖等臨床數據、降低心血管疾病的發生概率。例如臨床中在治療冠心病早搏時，如果選擇抗心律失常類藥物，雖然可以控制早搏，但是卻大大增加了遠期的病死率。另外，例如采用硝苯地平（短效）類藥物在治療冠心病時，會對患者預后產生長遠的影響。這些都是目標不明確、主次不清楚。

②要對臨床治療的效率和效果進行提升。對患者的病情進行準確診斷和危險程度評估是合理用藥的基礎，同時也要結合臨床醫學指南來對治療方案和用藥方案以及進行制定。臨床用藥時首先需要根據患者病情的危險評估和診斷，結合循證醫學的依據，選擇最為合理的臨床藥物的種類和服用方法，如果考慮聯合用藥，那么選擇相同類型藥物除了具有共性，來實現藥物種類效應以外，也必須具有各自的個藥效應，來達到療效疊加、互補、協同；實現防治結合、全面達標；藥物之間相互抵消其不良反應是藥物配伍時必須遵循的一個原則。根據國家最新版的臨床指南來選擇藥物，如果患者家庭條件允許，可以推薦選擇療效更好的已經得到公認的新藥，但是也務必應該根據實際情況選擇已經被證明療效的老藥。

③連續長期用藥和動態臨時用藥調整的加強。在臨床治療過程中，可能會出現治療特別是用藥矛盾的情況，例如1位心肌梗死急性患者發生了心源性休克，當患者不能及時給與導管介入治療時，就應該及時給予患者溶栓治療，但是這種情況下如果患者的血壓不夠高，靜脈溶栓的藥物就不能進入到患者的冠狀動脈中，因此這時就需要注射多巴胺類藥物，以達到提高動脈血壓的效果，保證溶栓藥物功效的充分吸收和發揮。然而采用注射多巴胺類藥物，可以提高患者的血壓，保障藥物的順利進入，但有可能會造成患者梗死面積加大，從而發生心力衰竭等情況，這時在用藥治療的考量上就出現了治療矛盾，在這種情況下，就首先來考慮主要目的，同時根據突發的情況做全面了解和用藥動態調整，如果因為沒有及時調整用藥，就會錯過最佳治療時機，使患者病情惡化甚至危及生命。

④選擇最合理的用藥濃度、方式和速度。在臨床用藥過程中，在選擇經過醫學證實的藥物種類和劑量的同時，也務必要加強用藥濃度、方式、速度及藥物添加間隔等因素的控制，以防止血藥濃度的不穩定性。其實在臨床用藥的實際過程中，用藥間隔較長這種情況時有發生。實際生活中，特別是預后，患者的服藥間隔都是自行決定的，經常沒有遵醫囑或者缺乏有效用藥依據，這樣就會對臨床藥物的實際治療效果造成嚴重的影響，藥物的治療就變得沒有任何意義。

⑤堅持個體治療原則，有針對性地進行臨床用藥。大部分心血管類藥物都具有個性化傾向，因此在臨床確定給藥劑量的時需要結合患者本人的具體情況、治療時機和病情變化進行個體化調整。例如在臨床用藥過程中，如果使用β阻斷劑，在最開始的時候應給予小劑量，然后再結合患者身體的變化情況，對劑量進行相應的調整。假如患者用藥風險很低或者沒有用藥禁忌證，那么在臨床用藥過程中就能夠根據患者的病情可以選擇較高的初始劑量。而中青年患者或者心率標準的患者、不穩定型心絞痛的患者及長時間使用β阻斷劑而且劑量較大的患者都是臨床中常見的β阻斷劑初始高劑量的人群。如果這些患者原來服用的藥物劑量就已經很高了，就需要結合其臨床表征對β阻斷劑進行理性增加，不能無限制地增加劑量，同時在藥物治療過程中，必須要結合其他輔助治療的方式，有效控制病情。在對心血管疾病進行藥物治療的同時，應該還要考慮患者的生活方式、原始發病原因等綜合情況，選擇最合理的藥物，以保證患者得到最大效果治療。

綜上所述，在臨床治療心血管疾病的過程中，藥物治療一直發揮著非常重要的作用，不管是醫療機構還是患者都要重視用藥誤區，特別是醫療機構要不斷提高臨床用藥的效率，讓藥物治療的水平得到進一步提升。通過有效措施來預防臨床用藥的常見誤區，這樣才能更好地治療心血管疾病，促進患者更好、更快地恢復。