阿司匹林與氯吡格雷治療老年冠心病的療效分析

刁世亮，李曉平

1.吉林省人民醫院心內科,吉林 長春 130000；2中國人民解放軍93383部隊醫院內科，黑龍江 牡丹江 157000

近幾年，隨著社會發展加速，居民生活水平不斷提高，人口老齡化日漸加劇，很多疾病的發病率呈現出逐年遞增趨勢，其中就包括該次研究的重點——冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病。該病已經成為威脅我國居民生命安全的健康大敵，目前我國現有的1億心血管疾病患者中，有43%左右為冠心病患者[1-2]，且冠心病發病率和病死率的上漲情況仍然不容樂觀。冠心病患者的治療不僅需要藥物或手術干預，同時需要生活方式的改變，其中多以藥物治療作為控制病情的基本措施[3]，該次研究將針對藥物治療中的抗血小板治療開展。研究中選取2018年7月—2019年7月就診于吉林省人民醫院的108例老年冠心病患者，分為兩組，分別采用單用阿司匹林、阿司匹林聯合氯吡格雷兩種抗血小板治療方案，探討這兩種方案的具體應用過程及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現隨機選取就診于吉林省人民醫院的108例老年冠心病患者作為該次研究對象，按照患者的入院時間將其分為研究組和對照組，每組54例。研究組中包括男26例，女28例；年齡60～72歲，平均（66.5±2.6）歲；心功能Ⅰ級33例、Ⅱ級13例、Ⅲ級8例；病程3～16年，平均病程（9.5±2.3）年。對照組中包括男27例，女27例；年齡60～75歲，平均（67.5±2.8）歲；心功能Ⅰ級32例、Ⅱ級12例、Ⅲ級10例；病程3～16年，平均病程（9.5±2.3）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），可進行組間對比。所有患者對于該次研究均知曉明確，且自愿入組并簽署知情同意書,并且經過倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者年齡在60歲及以上；經臨床觀察后符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[4]中關于冠心病的相關診斷標準；入組之前患者未接受過抗凝治療，同時也沒有服用抗血小板藥物；合并腎臟、肝臟等疾病。排除標準：存在肝、腎功能障礙者；合并免疫系統疾病、血液系統疾病以及惡性腫瘤者；合并嚴重感染以及貧血；存在精神障礙者；不能配合治療者。

1.3 方法

對照組患者治療中僅給予阿司匹林 （國藥準字H44021139，規格：100 mg）治療，飯后溫水送服，1次/d，100 mg/次，連續用藥1個月。研究組的治療方案則為阿司匹林與氯吡格雷（國藥準字J20130083，規格：75 mg），阿司匹林用藥方案和對照組用藥方法相同，氯吡格雷口服，1次/d，75 mg/次，同樣連續治療1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療有效率顯效：治療后缺血性ST段恢復正常，且心絞痛發作頻率較治療前減少80%以上；有效：治療后缺血性ST段基本恢復正常，且心絞痛發作頻率較治療前減少50%～80%之間；無效：治療后缺血性ST段未恢復正常，且心絞痛發作頻率較治療前未發生明顯改變甚至加重。治療有效率=（有效例數+無效例數）/總例數×100.00%。

1.4.2 心功能指標對比觀察兩組患者治療前后心功能指標對比，經心臟彩超對心功能指標進行觀察，包括左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑和左室射血分數。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能對比

治療前，兩組患者的左室射血分數、左室收縮末期內徑和左室舒張末期內徑差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，研究組患者的左室射血分數、左室收縮末期內徑和左室舒張末期內徑明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心功能對比(±s)Table 1 Comparison of cardiac function between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者心功能對比(±s)Table 1 Comparison of cardiac function between the two groups of patients(±s)

組別對照組(n=54)研究組(n=54)t值P值左室射血分數(%)治療前 治療后左室收縮末期內徑(mm)治療前 治療后左室舒張末期內徑(mm)治療前 治療后45.48±3.12 45.07±3.34 0.659＞0.05 51.56±2.38 57.49±2.65 12.234＜0.001 42.36±2.76 42.95±2.48 1.168＞0.05 31.59±3.28 25.74±3.05 9.597＜0.001 53.77±3.24 54.01±3.35 0.378＞0.05 46.85±3.37 41.71±3.62 7.636＜0.001

2.2 兩組患者治療有效率進行對比

研究組治療總有效率為98.15%，對照組為85.19%，研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率對比Table 2 Comparison of effective treatment rates between the two groups of patients

3 討論

冠心病可分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死、缺血性心肌病，以及猝死型[5-6]；隱匿型冠心病一般沒有明顯癥狀，因為這時冠狀動脈雖然已經形成粥樣斑塊，但血管狹窄不明顯，因此不會引起明顯癥狀，此類冠心病多在體檢中發現，可通過冠脈CT或冠脈造影確診；心絞痛型冠心病是最為多見的類型，典型癥狀為胸悶、胸前區疼痛等[7-8]；心肌梗死是相對危重的一種類型，有ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死；缺血性心肌病主要表現為心臟增大、心律失常、心力衰竭，多因心絞痛或心肌梗死未得到及時有效的治療，心肌長期處于缺血、缺氧狀態，心臟功能下降所致；猝死，即患者因心臟疾病突發心臟驟停而死亡[9]。有研究表明，與冠心病發病相關的高危因素主要包括年齡＞40歲、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、體質指數過高、家族病史等[10-11]，如果針對以上危險因素進行有效的防治措施，可以一定程度上降低冠心病的發病率[12-13]。

在冠心病的發生和發展過程中，均存在血小板的聚集和活化的生理過程，因此在冠心病的治療中會采取抗血小板治療的方法。臨床中常用的、典型的抗血小板治療藥物即阿司匹林，其在臨床應用時間較長，且經過了循證醫學考驗[14]，其在心血管疾病的治療和預防方面均展示了重要的作用。在相關臨床研究中顯示，阿司匹林在心血管疾病的二級預防中，可減少25%的心血管時間發生率，同時在心血管疾病的一級預防中可降低32%的心機梗死發生率，降低15%的嚴重心血管事件[15]。但是該藥物也存在一定的缺點，例如常見的消化道反應、劑量依賴等，臨床醫生在應用藥物時均會考慮其帶來的治療影響。在口服阿司匹林的過程中會對胃黏膜造成刺激，導致患者出現嘔吐、惡心等上腹不適反應[16-17]，這種長期胃腸道黏膜損傷的情況對于老年冠心病患者來講具有較大的影響，同時相關研究中也顯示，高齡是阿司匹林導致胃黏膜出血的一個獨立因素，導致其本癥狀的機制是阿司匹林通過對環氧化酶1(C0X-1)的抑制，來減少對黏膜前列腺素的生成[18]。因此在老年冠心病的治療中可應用阿司匹林，但是不能完全依賴阿司匹林。

氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物，其主要作用機制是特異性針對血小板的ADP受體，其對于腺苷、cAMP凝血酶合成酶以及環氧化酶的攝取無明顯影響，在現階段的研究中顯示，其不良反應與阿司匹林相比明顯較低。相關文獻中指出，氯吡格雷是在1998年經化學合成氯吡格雷，并被批準應用于缺血性心血管病的治療和預防[19-20]。我國近些年在氯吡格雷的研究中也獲得了大量的循證醫學證據，相關學者的研究中證實了氯吡格雷和阿司匹林同樣能夠有效預防缺血性卒中和心肌梗死等心血管疾病的發生，同時也降低了因心血管疾病造成的出血或者住院率，發生的絕對危險下降3.8%，因此在安全性方面氯吡格雷優于阿司匹林[21-22]。在相關研究中顯示，在不穩定性心絞痛患者的治療中，應用氯吡格雷能有效降低再發缺血性事件的危險率，具有較高的安全性，且在氯吡格雷的治療基礎之上給與阿司匹林，能夠降低心肌梗死和心血管疾病病死率，且獲益時間較長。相關文獻中還指出，在實施PCI術前的24 h內給與負荷劑量的300 mg氯吡格雷，其應用時間越早，獲益越大[23]。2006年ACC/AHA建議在PCI患者和冠脈綜合征患者應用阿司匹林治療的基礎之上可盡早應用氯吡格雷。2008年德國在周圍動脈疾病診斷和治療指南中指出[19-20]，氯吡格雷可有效解決外周動脈的缺血癥狀，且能夠控制病情的發展，尤其在降低高危患者的病死率和發病率方面具有顯著效果。在以上研究的支持之上，氯吡格雷在我國缺血性性心臟病的治療方面得到了廣泛的應用。在大量的循證醫學證據均證實，氯吡格雷在冠心病的二級預防中與阿司匹林作用相同，但是在老年冠心病患者的應用方面相關研究則較少，主要是由于多數研究均排除了老年患者，尤其是80歲以上的患者，因此老年人作為一個特殊的群體，在抗血小板治療中也存在一定的特殊性。老年人具有一定的特殊性，因為老年人經常會合并較多的基礎疾病，在心血管疾病方面更為常見，同時老年人處于疾病治療需要會同時服用較多治療藥物，藥物之間會出現相互影響作用[21-22]。老年人的肝臟、腎臟功能也呈逐漸下降的趨勢，因此會出現藥物反應增大的情況，在服用阿司匹林等抗血小板藥物時會出現出血和胃腸道反應等不良反應，而阿司匹林所導致的胃腸道反應與應用劑量有一定的關系，所以，在老年冠心病抗凝治療中存在一定的困難，而如何在老年人冠心病抗凝治療中選擇效果較好且安全性較高的藥物以及藥物聯合治療方案是臨床的研究重點。

阿司匹林作為應用頻率較高的心血管疾病治療藥物，其臨床應用作用早已被證實，如上文敘述中顯示，其可以不同程度地降低血管性死亡、非致死性心肌梗死以及全因死亡率，但是臨床仍然在為劑量依賴情況進行研究，并且不同患者在應用時其抗血小板的作者用個體差異比較大，不能夠避免腦卒中和腦梗死以及心腦血栓的發生，很多學者將這種現象稱為司匹林抵抗，且相關研究顯示，阿司匹林抵抗與阿司匹林容易發生不良反應會影響患者的服藥依從性，因此臨床提出采用聯合藥物治療的方式來降低阿司匹林的應用量，在保證治療效果的同時來降低心血管不良事件發生率，而氯吡格雷與阿司匹林同樣是抗血小板藥物，其是一種新型噻吩并吡啶類抗血小板藥物，其化學結構與噻氯吡啶存在一定的相似性，與其相比僅在側鏈上多了一個羧甲基，通過抑制ADP誘導的血小板聚集來改變阿司匹林抵抗的現象。在該次研究中也顯示，治療后，研究組患者的左室射血分數、左室收縮末期內徑和左室舒張末期內徑明顯優于對照組（P＜0.05），且研究組治療總有效率為98.15%，明顯高于對照組的85.19%（P＜0.05），與朱萬行等[23]觀察組治療總有效率為96.97%，對照組的治療總有效率81.36%研究結果一致，說明方法正確，結果可靠，同時在心血管不良事件發生率方面仍以研究者更低。結果還顯示研究組藥物不良反應發生率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，該結果顯示了阿司匹林和氯吡格雷聯合治療的良好效果。

綜上所述，阿司匹林和氯吡格雷均有較好的抑制血小板聚集作用，兩種藥物聯合使用可以進一步提高冠心病患者的臨床療效，具備臨床推廣價值。