剖宮產術后再次妊娠陰道分娩可行性與安全性臨床研究

龍大堅，紀艷潔，楊茗

廣東省東莞市東南部中心醫院產科，廣東東莞 523710

近幾年來，伴隨著我們國家允許雙方獨生子女生二孩政策的實施,越來越多的父母選擇二胎[1]。但因大部分產婦在首次生產時進行剖宮產手術，再次生產時選擇哪一種分娩方式及經陰道分娩的可行性及安全性成為當前臨床醫學所關注的重點問題。伴隨著醫療技術的逐漸完善，越來越多的孕婦選擇剖宮產術完成分娩，這主要是因剖宮產能使產婦生產中的疼痛感明顯減輕，并有效解決難產等問題[2]。但剖宮產術極易對再次妊娠產婦造成較大的風險，極易出現子宮破裂等風險事件，并對母嬰的生命健康造成嚴重威脅。當前臨床上對于剖宮產術后再次妊娠產婦分娩方式的選擇存在一定的爭議，引起臨床醫師進一步重視[3]。相關研究表明，雖然剖宮產手術能使胎兒窘迫、橫位及難產等不良事件進行有效解決，但相對于初次接受剖宮產手術的產婦來說，瘢痕子宮剖宮產孕婦出現遠期并發癥的概率會更大[4]。為進一步了解剖宮產術后再次妊娠陰道分娩可行性與安全性，該研究方便選取2017年8月—2020年8月該院收治的62例剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕婦，探討其實施的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62例剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕婦作為研究組，并選取同期62例陰道分娩（無剖宮產史）孕婦作為對照組。納入標準：①臨床資料完整，簽署知情同意書；②孕婦剖宮產次數＜3次；③剖宮產間隔時間＞3年；④在該院定期規律進行產前檢查；⑤經檢測胎兒胎盤、心率及胎位正常。排除標準：①行剖宮產以外手術產婦；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征產婦；③早期自然流產產婦；④合并子宮腺肌病、胎兒發育異常、子宮肌瘤、子宮形態異常產婦；⑤凝血及肝腎功能異常；⑥認知功能異常，無法配合該研究產婦。研究組（n=62）孕次1～2次，平均（1.2±0.3）次；年齡20～42歲，平均（31.2±0.3）歲；分娩孕周38～42周，平均（38.6±0.7）周。對照組（n=62）孕次1～2次，平均（1.1±0.4）次；年齡20～42歲，平均（30.9±0.4）歲；分娩孕周38～42周，平均（38.7±0.8）周。醫院醫學倫理委員會審批該研究，產婦了解該研究相關內容。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

孕婦全部選用陰道試產方式分娩，分娩前需對孕婦臨床資料收集并進行宮底高度、軟產道、骨產道及頭盆查體等有關輔助檢查。對胎兒凝血功能、血常規和肝腎發育狀況檢查，對心率監控，觀察頭部大小與位置。該研究需經產婦及家屬同意，醫生應將分娩過程中可能出現的并發癥及時告知家屬，并需簽署知情同意書。由豐富經驗助產士進行分娩陪護，對整個分娩觀察，鼓勵產婦，如出現不良情緒應及時安慰，提升產婦自信心[2]。需對產婦進行呼吸指導，使用胸部進行有節奏緩慢呼吸，嘴巴呼氣，鼻孔吸氣，呼氣與吸氣應與宮縮結束和開始相對應。對產婦宮縮、宮口大小、子宮下段壓痛、胎兒心率狀況觀察，依據產婦具體狀況判斷是否需要給予縮宮素。給予催產素有利于產程縮短。必要情況下可配合陰道助產，但應注意整個過程不能使用腹壓，如果陰道試產不成功應馬上轉剖宮術分娩。

1.3 觀察指標

①兩組陰道試產成功率與失敗率對比，統計臍帶脫垂、宮縮乏力、先兆子宮破裂、胎兒窘迫發生例數，計算發生率[5]。陰道試產成功即母嬰安全，生產過程中沒有不良事件發生，新生兒Apgar評分高。陰道試產失敗為伴有手術感染及子宮破裂等并發癥。

②兩組分娩狀況對比，包括陰道助產、新生兒窒息發生率、平均產程、出血量等。

③兩組新生兒Apgar評分對比，重度窒息：0～3分；輕度窒息：4～7分；正常：8～10。評分越高，安全性越高[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料用（(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道試產成功率與失敗率對比

研究組陰道試產成功率為88.71%低于對照組96.77%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組陰道試產成功率與失敗率對比[n（%）]

2.2 兩組分娩狀況對比

對照組陰道助產發生率為9.68%高于研究組8.06%，新生兒窒息發生率為8.06%低于研究組11.29%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩狀況對比[n（%）]

2.3 兩組新生兒Apgar評分對比

對照組8～10分發生率為93.5%高于研究組90.3%，4～7分發生率為8.06%、0～3分發生率為8.06%低于研究組9.68%、11.29%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分對比[n（%）]

3 討論

當前醫學對分娩方式選擇問題沒有明確定論，選擇順產進行自然分娩不容易損傷母體，且能夠降低子宮內膜炎和產褥熱等并發癥發生率，安全性相對較高，所以沒有特殊情況應選擇陰道分娩[7]。當前，產婦對分娩方式認知度不斷提升，且受醫學水平影響影響使得剖宮產率逐年上升。對難產產婦選用剖宮產方式分娩，能夠降低疼痛，避免生產困難。早在90年代，學者指出第一次選擇剖宮產分娩必須選擇剖宮產。但部分學者對該說法存在質疑，認為再次妊娠選擇剖宮產方式會增加麻醉意外、子宮內膜異位和梗阻發生率，分娩前應對可能出現的問題認真思量，選取更高安全性分娩方式[8]。

當前臨床對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩可行性與安全性研究相對較少，該研究宮產術后再次妊娠和無剖宮產史陰道分娩孕婦均采用陰道試產方式分娩，并對兩組陰道試產成功率與失敗率、分娩狀況進行分析[9]。研究結果顯示，與研究組比較，對照組陰道試產成功率更高，失敗率更低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組陰道助產發生率為9.68%高于研究組8.06%，新生兒窒息發生率為8.06%低于研究組11.29%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結果表明，無剖宮產史陰道分娩孕婦宮產術后再次妊娠孕婦同樣有高助產成功率，低母體并發癥發生率，具有較高安全性。曹焱蕾等[7]在臨床做過相類似的研究，結果顯示，對照組陰道助產發生率為7.3%高于研究組5.6%，新生兒窒息發生率為2.2%低于研究組3.5%，但差異無統計學意義（P＞0.05），與該研究研究結果相一致，證實無剖宮產史陰道分娩孕婦的助產成功率能得到進一步提升，并能使新生兒窒息及胎兒窘迫等并發癥發生率有效降低，其治療安全性及可靠性均相對較高，有利于確保母嬰安全。在條件允許情況下應首選陰道分娩，改善妊娠結局，保證母嬰安全。該研究探究兩組新生兒Apgar評分，研究結果顯示，與研究組比較，對照組8～10分發生率更高，4～7、0～3分發生率更低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。表明無剖宮產史孕婦選用陰道試產方式分娩新生兒評分更高，但剖宮產術后再次妊娠陰道分娩新生兒評分與其相近，具有較高安全性和可行性，因此陰道分娩方式值得推廣和應用。盡管如此，該研究仍存在不足之處，由于納入樣本較少，且沒有對并發癥進行更長時間觀察，影響研究準確性，且Apgar評分由家屬進行評分，可能存在一定誤差[10]。在接下來的研究中應納入更多樣本，進行更深一步研究，為妊娠方式選擇提供更有效理論依據[11-12]。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩母體并發癥發生率低，成功率高，且未對新生兒Apgar評分產生影響，該分娩方式安全可行。但分娩前應了解陰道分娩指征，且對整個產程積極監護。