多視角下我國醫養結合的內涵及對策研究

唐東鋒 周漪恒 唐尚鋒 桑曉冬

截至2018年底，中國60歲以上人口2.49億，占總人口的17.9%，65歲以上人口占11.9%。老年人的各種疾病尤其是慢性病發病率高，且由于身體機能的退化從而導致醫療和照護的需求巨大[1]。面對嚴峻的老齡化形勢，醫養結合將醫療資源和養老資源更好整合從而更好地滿足老年人的各項需求[2]，已成為我國應對人口老齡化的戰略抉擇。當前國內學者對于醫養結合的研究主要集中在醫養結合的需求及影響因素的實證研究、醫養結合制度建設和理念發展等方面。對于醫養結合的具體內涵尚缺乏多角度的闡述，沒有給出對醫養結合的細致定義。為了進一步推進和指導我國醫養結合的建設和發展，完善我國醫養結合服務體系，分析醫養結合的服務內涵具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

首先以醫養結合為檢索詞檢索中國知網、萬方數據庫共獲得滿足篩選標準的中文文獻662篇（其中中國知網362篇，萬方300篇）。具體的篩選標準為只選擇在文章標題、摘要、關鍵詞中包含“醫養結合”的核心期刊文獻。逐篇閱讀文獻，去除與醫養結合主題關系疏遠或未對醫養結合內涵做出明確闡述的文獻，共獲得171條有關醫養結合的定義。

1.2 研究方法

本研究主要利用共詞分析法對醫養結合定義中關鍵詞進行詞頻和聚類分析。利用在線分詞工具Gooseeker獲得原始關鍵詞194個，再通過同義詞的合并和單復數處理后最終確定關鍵詞107個并計算其頻次。然后采用Excel建立關鍵詞的共詞矩陣。最后利用軟件SPSS 21.0將醫養結合的關鍵詞共詞矩陣進行轉化，進行聚類分析。

2 結果

2.1 關鍵詞分析框架

社會政策分析工具是由Gilben和TeHell提出的用于分析社會政策的一種分析框架，包括4個部分和3個維度[2]。4個部分包括政策的分配基礎、分配內容、提供策略和資金來源。這4個部分從4個不同的角度詳細說明了社會政策的內容和實質，可以解決社會政策“是什么”的問題；3個維度即政策實施可能的選擇、所蘊含的價值觀和理論。這3個維度列舉了政策實施可能的選擇以及背后的驅動因素，解決了有關社會政策“為什么”的問題。在具體研究某項社會政策時，在此框架的基礎上可根據需要有所側重[3]。根據以上所述社會政策分析框架本文將醫養結合關鍵詞分為分配基礎、分配內容、資金來源、提供策略、理論和價值觀5類。

2.2 醫養結合內涵關鍵詞的分類與頻次

2.2.1 醫養結合分配基礎。分配基礎是醫養結合服務分配的對象以及對象選擇的原則。其中有關服務分配對象的關鍵詞有老年人（126次）、失能半失能（21次）、患病（14次）、主體（9次）、慢性病（7次）等，說明現有研究認為醫養結合的服務對象主要是失能半失能或患病的老年人群體。有關對象選擇原則的關鍵詞有需求（58次）、全生命周期（4次）、精準（3次）、疾病譜改變（2次）等，說明醫養結合在分配對象上具有選擇性和差異性，經濟社會發展帶來疾病譜改變，醫養結合需要客觀評價老年人的實際需求，根據其需求來精準識別選擇服務對象。全覆蓋（1次）指出在全生命周期視角下醫養結合服務應該做到全覆蓋，滿足全體老年人的醫療及養老需求。供需（1次）則指出在充分考慮需求狀況的同時也要對服務供給有清晰的認識，努力做到供需平衡。

2.2.2 醫養結合分配內容。分配內容主要說明醫養結合服務包含的具體服務內容及其特點。高頻關鍵詞有養老服務（123次）、生活照護（118次）、護理（81次）、精神心理（71次）、康復（68次）、醫療服務（59次）、預防保健（57次）、臨終關懷（40次）等。此外還包括健康檢查、文化娛樂、健康咨詢、健康管理、健康監護、基礎養老設施、養生、基本公共衛生服務等內容[4]。有關服務內容特點的關鍵詞則有專業（12次）、持續性（8次）、多元化（8次）、多層次（6次）、便捷高效（5次）、全方位（4次）、綜合性（4次）、經濟（4次）、適宜合理（3次）等，較為全面地說明了醫養結合服務所應該具備的特點。關鍵詞“（準）公共產品”則從另一個角度闡明了醫養結合服務的內涵，認為醫養結合服務應當是一種公共產品或準公共產品。因此，醫養結合服務相應地應當具有非競爭性、非排他性的特點。

2.2.3 醫養結合資金來源。資金來源指的醫養結合服務的籌資問題，相關的關鍵詞僅有籌資（2次）、財政（1次）、資金（1次）3個，且頻次較小。這表明當前研究尚未對醫養結合的資金來源、籌資模式、支付方式等具體問題達成統一的認識，僅指出了財政對于醫養結合的支持作用。

2.2.4 醫養結合提供策略。提供策略指的是醫養結合的服務供給方式以及服務供給主體，即由誰供給及如何供給的問題。有關供給主體的關鍵詞有養老機構（22次）、醫療結構（19次）、政府（11次）、醫院（11次）、家庭（9次）、社區（7次）、養老院（6次）、市場（1）次、醫療養老聯合體（1次）等。這說明我國醫養結合供給主體具有多元化的特點，養老機構、醫療機構、家庭、社區、醫療養老聯合體因各地具體實踐的不同均可作為服務提供的主體。同時醫養結合服務不是一個簡單的單向過程，多主體之間有著復雜的作用機制，離不開政府的管理規制和支持引導，需要醫療、養老、家庭及社區的協同參與，也需要市場補充。

服務供給方式的關鍵詞有整合（54次）、養老資源（47次）、醫療資源（46次）、社會資源（14次）、整合照料（10次）、統籌規劃（8次）、資源優化配置（6次）等從資源利用的角度提出醫養結合應當在統籌規劃的基礎上充分整合利用現有資源，從而促進資源優化配置，為老年人提供高質量醫養結合服務。此外還有關鍵詞結合（278次）、融合（26次）、協同合作（18次）、耦合（2次）、聯合（2次），這揭示了服務供給過程中不同主體之間的關系。協同合作說明了各主體之間的互動關系，即通過優勢互補、合作共享來提供優質服務；耦合、聯合、融合等詞語則說明了各主體在服務供給過程中的一體關系，各方通過利益機制的協調構成一個提供系統性服務的整體。

2.2.5 醫養結合的理論和價值觀。價值觀是醫養結合在政策制定和服務過程中的理論基礎和遵循原則。社會資源利用最大化（9次）、價值最大化（1次）、社會效益（1次）說明醫養結合要考慮資源利用的效率和效益問題，在充分利用資源的基礎上創造良好的社會效益，發揮醫養結合的正外部性。健康老齡化（7次）、人口老齡化（5次）、服務質量（5次）、生活質量（3次）、積極老齡化（3次）、健康中國戰略（1次）、可及性（1次）、老有所養（1次）說明在中國進入老齡化社會后需要更加積極回應社會關切，以健康老齡化和積極老齡化的理念建立回應個人潛能與生命需求的社會環境，推動更為積極的健康老齡化進程[5]。通過服務質量的改善從而提高老年人生活質量，實現老有所養的目標[6]。

2.3 醫養結合關鍵詞的聚類結果

關鍵詞的分布從整體呈現出“大分散，小聚集”的特點，即關鍵詞的大聚類之間的距離較遠，而在大聚類內部的小聚類則相對集中。從圖1中可以看出共有兩個大的子聚類，且相距較遠。這說明現有的研究對于醫養結合內涵的理解集中在某一個方面或聚焦于某一個視角，缺乏多角度的闡述。且第二個聚類內部的聚類相對集中，關鍵詞分布眾多，說明在此視角下對于醫養結合內涵的闡述較為具體全面。第5個聚類是對聚類二和聚類三的補充和細化。因此，在界定醫養結合內涵時，需準確把握聚類二、三、四、五所揭示的醫養結合的普遍含義，同時也要對公共管理視角下的聚類一給予充分的關注。

圖1 醫養結合關鍵詞聚類樹狀圖

2.3.1 公共管理視角下的醫養結合。第1個聚類下的關鍵詞主要有社會保障、私人部門、社會部門、財政、市場等。指明了醫養結合服務具有社會保障的一定普惠和公益性質，并從公共管理角度定義了社會部門和私人部門兩大責任主體，財政和市場則是醫養結合服務的重要保障和手段。但此聚類下的關鍵詞數量較少，且相互距離較遠，需要進一步補充完善公共管理視角下醫養結合各要素的認識，闡明各要素之間的聯系和互動關系。

2.3.2 醫養結合的總體概要。第2個聚類的關鍵詞主要有醫療資源、養老資源、醫療服務、養老服務、老年人、整合等，對醫養結合做出了整體上的概括，即整合醫療與養老資源為老年人提供醫療與養老服務，闡明了醫養結合最樸素的本質。

2.3.3 醫養結合的系統釋意。健康老齡化、人口老齡化、疾病譜改變、生活質量等表明了醫養結合的目標及驅動因素。醫療機構、養老機構、家庭、政府指出了醫養結合服務中的多元主體。融合、整合照料、統籌規劃是醫養結合的手段和方法。有病治療、無病療養說明了醫養結合服務的主要內容及其連續性特征。社會資源利用的最大化、社會效益體現了醫養結合的價值遵循。此聚類的關鍵詞繁雜且彼此距離較近，說明現有的研究對于醫養結合的認識較為豐富統一。

2.3.4 醫養結合的服務內容。第4個聚類的關鍵主要為診療、健康檢查、精神心理、生活照護、健康咨詢、基本公共衛生服務、基礎養老設施等，涵蓋了現有研究提出了醫養結合應該包含的具體服務內容，這對界定醫養結合服務內容提供了借鑒。

3 多視角下醫養結合的內涵

通過對關鍵詞表征概念的分析，本研究認為對醫養結合內涵的定義可以從以下3個視角入手。

3.1 公共管理視角

醫養結合是公共部門創造最大化社會效益的過程，政府運用一定的策略整合醫療資源與養老資源，引導社會部門和私人部門有序參與醫養結合服務體系，為老年人提供優質連續的服務，滿足老年人的健康養老需求，從而真正實現健康老齡化，積極老齡化。

3.2 經濟學視角

醫養結合是以低成本創造更大社會經濟效益的過程，傳統的醫養分離模式無法應對人口老齡化和疾病譜改變所帶來的挑戰，存在著巨大疾病負擔支出風險。醫養結合可以通過有效的預防保健和健康管理減少潛在的衛生支出。對于醫養結合服務市場中的盈利機構而言，醫養結合意味著用更小的成本提供更高質量的服務滿足消費者需求，從而獲得更大的利潤。此外，醫養結合服務也具有正向的外部性，在保證老年人老有所養的同時促進社會的穩定和諧。

3.3 醫學社會學視角

醫養結合是在大健康視角下的健康與養老服務供給過程，在傳統的醫養分離的養老體系中，醫療服務止步于醫療機構，供給有限，對老年人的支持較少。醫養結合視角下的養老服務是醫學指導和參與的養老服務。醫學科學專業人員為老年人的生活照料、預防保健、健康管理、疾病護理康復等提供專業知識的支撐，從而減少老年人疾病風險，保證其生理、心理、社會適應的全面健康。

綜上所述，本研究認為醫養結合指的是各主體在利益一致的基礎上服從政府的協調統籌，建立科學合理的籌資支付與管理機制，整合醫療與養老資源，為老年人按需提供大健康服務的一體化體系。

4 醫養結合的對策研究

4.1 以資金來源問題為抓手，撬動醫養結合服務體系建設

從社會政策分析工具來看，需要對醫養結合的資金來源問題有更深刻的認識。首先要明確政府的財政責任，充分發揮財政在資金籌集、服務購買、基礎設施建設、專業人才培養等各方面的帶動作用并確保資金在各部門各機構合理分配和使用。其次要積極探索建立符合我國國情的長期護理保險制度，為醫養結合提供長期穩定的資金來源。著眼于當前全國15個試點城市（2020年9月又新增了14個城市）的實踐經驗，針對籌資方式、給付標準、支付方式、經辦管理等具體問題作進一步的調整和優化。此外，商業長期護理保險是發展醫養結合的重要資金補充。當前我國商業長期護理保險市場還處于起步階段，存在相關產品還不成熟、供給不足等問題[7]。應當進一步規范相關法律與制度，為商業長期護理保險制度的發展創造良好的條件。

4.2 從公共管理角度認識和建設醫養結合

聚類分析結果表明當前對公共管理視角下的醫養結合研究還存在不足。醫養結合服務具有多元主體的特征，根據其服務內容及對象的差別具有公共產品、準公共產品、私人物品等多種屬性[8]。其優質有序的供給是政府合理思考與各主體關系的產物。政府需要思考與市場的關系，調動市場的積極性，引導和支持社會力量提供醫養結合服務，塑造積極活躍、競爭有序的醫養結合養老服務市場；政府需要思考與社會組織的關系，做好監管者，完善管理與監督機制；政府需要思考政府內部的關系，打破醫養結合各個部門條塊分割狀況，提高組織內部效率。同時，政府要用好法律、行政、經濟等多種手段促進醫養結合健康發展。進一步推動和完善醫養結合相關的法律制度，讓行業發展有法可依；規范各種行業制度，建立相關行業機制，維護行業秩序；通過加大財政投入，對醫養結合相關企業給予適度的稅收優惠等多種經濟手段鼓勵和支持醫養結合發展。