基于Delphi和AHP的縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標體系構建

喻小勇 黃素芹 田 侃

據《2019年全國中醫藥統計摘編》顯示，2019年我國縣級中醫類醫院1 978個，全年總診療人次1.8億，入院人數1 311萬，中醫處方數5 783萬[1]。作為縣域內的中醫醫療衛生服務中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，縣級中醫院在推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療服務體系中發揮了承上啟下的樞紐作用。然而，我國縣級中醫院也存在社會認同度低、發展規模與同級綜合醫院相比差距較大、國家財政補助比例不足、中醫藥優勢不明顯以及中醫藥人員比例不足等問題[2-3]。由于現行中醫醫療機構評價體系側重強調其西醫屬性，而中醫與西醫在理論體系、診療手段、發展規律等方面存在顯著差異，構建一套既體現以中醫藥服務為主的辦院模式和服務功能，又符合中醫藥服務能力特點的評價指標體系，以此引導縣級中醫院提升中醫藥服務能力，成為解決縣級中醫院發展困境的關鍵。

1 縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標體系初步選取

本研究在系統歸納現行文獻資料的基礎上[4-10]，依據國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則（2017年版）》《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》[11-12]，將上述等級醫院評審中關于“中醫藥服務功能”的評價標準進行量化，初步選取了縣級中醫院中醫藥服務能力評價的指標體系，即基礎設施、中藥藥品、中醫藥人力、中醫藥服務、中醫特色優勢、中醫藥財務等6個一級指標和30個二級指標。

2 基于Delphi縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標體系的篩選

2.1 專家選取與專家權威系數

在指標體系初步構建的基礎上，選取來自江蘇省衛生健康委員會、江蘇省中醫藥管理局、南京市江寧中醫院、南京市浦口區中醫院、南京市六合區中醫院、南京中醫藥大學等單位共11名專家進行第一輪專家咨詢，收回有效問卷11份。11名專家的學歷為本科及以上，且主要以碩士為主，70%以上的專家具有副高及以上職稱，70%以上的專家從事相關領域工作10年以上。根據11位專家對熟悉程度的自評結果計算專家熟悉程度Cs為0.85，判斷依據Ca為0.90，專家權威系數Cr為0.88，本研究專家權威符合要求。

2.2 第一輪專家咨詢結果

將專家對初步選取的各指標重要性評分進行統計學分析，計算指標的均值、標準差、變異系數。以指標均值大于3.5、變異系數小于30%為篩選標準，對符合兩者的指標予以保留，不符合其中任意一項的指標予以刪除。

2.2.1 一級指標篩選。根據統計結果，6項一級指標的重要性評分均值在3.82～4.73，均大于3.5，變異系數在9.73%～19.25%，均小于30%，符合篩選標準，予以保留。相關數據詳見表1。

表1 第一輪專家咨詢中一級指標篩選結果

2.2.2 二級指標篩選。綜合考慮篩選標準和專家意見，其中“院級領導中中醫藥專業技術人員的比例”關聯度不大，“中醫藥用房面積占業務用房面積的比例”難以精準界定，“中醫護理技術使用人次”“中醫治未病服務人次”“設立中醫綜合治療室的科室數占開設病房的臨床科室總數的比例”“中藥支出占藥品總支出的比例”等指標專家評分低于3.5，因此刪去上述6項二級指標。此外，“中醫優勢病種數”“名老中醫人數”一定程度上可以反映該醫院的中醫特色優勢服務的能力，專家建議增加指標。同時，目前國家大力推進中醫經典病房的建設，專家建議增加“中醫經典病房床位數”指標。綜上，各二級指標詳見表2。

表2 第一輪專家咨詢中二級指標篩選結果

2.3 第二輪專家咨詢結果

根據第一輪專家咨詢的結果對指標體系進行修正，將修正的指標體系再次分發給上述11位專家進行第二輪專家咨詢，收回有效問卷11份。

2.3.1 一級指標篩選結果。第二輪專家咨詢結果顯示，6項一級指標重要性評分均值在3.82～4.73，均大于3.5，變異系數在9.73%～15.71%，均小于30%，符合篩選標準，均予以保留。

2.3.2 二級指標篩選結果。第二輪專家咨詢結果顯示，27項二級指標的重要性評分均值在3.64～4.82，均大于3.5，變異系數在6.11%～19.63%，均小于30%，符合標準，均予以保留。

3 基于AHP的縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標權重確立

本研究采用層次分析法（AHP）計算縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標的權重及其綜合評分指數。

3.1 建立層次結構模型

將上述指標體系按級別分層次排列，建立層次結構模型。目標層：中醫醫院中醫藥服務能力評價指標體系。中間層指標：A={B1，B2，B3，B4，B5，B6}={基礎設施、中藥藥品、中醫藥人力、中醫藥服務、中醫特色優勢、中醫藥財務}。

方案層指標：B1={C1，C2，C3，C4}={建筑面積，實際床位數，5 000元以上中醫特色診療設備占醫療設備的比例，中醫特色診療設備值占醫療設備總值的比例}；B2={D1，D 2，D 3}={中藥飲片品種數，中成藥品種數，院內制劑品種數}；B3={E1，E2，E3，E4，E5}={中醫類別執業（助理）醫師占執業（助理）醫師的比例，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例，系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的護理人員比例，中醫藥高級職稱人員比例，中醫藥本科及以上學歷人員比例}；B4={F1，F2，F3，F4，F5}={中醫門診人次占門診總人次的比例，采用非藥物中醫技術診療人次占門診總人次的比例，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方占門診處方總數的比例，中藥飲片處方數占門診處方總數的比例，出院患者中應用中藥飲片人次占出院患者人次的比例}；B5={G1，G2，G3，G4，G5，G6}={地市級以上中醫重點專科數，中醫優勢病種數，開展中醫醫療技術項目數，開展中醫護理技術項目數，“名老中醫”人數，中醫經典病房床位數}；B6={H1，H2，H3，H4}={財政補助收入與業務收入的比例，中醫醫療收入占醫療收入的比例，中藥收入占藥品收入的比例，收支結余}。

3.2 構造判斷矩陣

在判斷矩陣建立的基礎上，由專家對指標進行兩兩比較打分，將專家打分的各項結果取算數平均值錄入層次分析法軟件yaahp判斷矩陣中，計算結構模型各層次評價指標的權重系數（Wi）及其一致性檢驗結果。中醫醫院中醫藥服務能力評價一級指標判斷矩陣見表3。基礎設施、中藥藥品、中醫藥人力、中醫藥服務、中醫特色優勢及中醫藥財務二級指標判斷矩陣均通過一致性檢驗，指標權重分配較為合理，無邏輯錯誤。

表3 中醫醫院中醫藥服務能力評價一級指標判斷矩陣

3.3 確定指標權重

根據層次結構模型的計算結果，得到6個中間層指標和27個方案層指標的權重系數，計算得出評價縣級中醫院中醫藥服務能力所有因素的綜合評分指數，詳見表4。

表4 縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標權重

根據上述計算結果，縣級中醫院中醫藥服務能力一級評價指標的重要性程度從大到小依次為：中醫藥人力指標（0.251 7)、中醫藥服務指標（0.209 0)、中醫特色優勢指標（0.168 6)、基礎設施指標（0.151 7)、中藥藥品指標（0.144 8)、中醫藥財務指標（0.074 3)。其中中醫藥人力指標所對應的二級評價指標的權重最大的是“中醫類別執業（助理）醫師占執業（助理）醫師的比例”（0.391 7)；中醫藥服務指標所對應的二級評價指標的權重最大的是“地市級以上中醫重點專科數”（0.198 1)；中醫特色優勢指標所對應的二級評價指標的權重最大的是“中醫優勢病種數”（0.256 1)；基礎設施指標所對應的二級評價指標的權重最大的是“5 000元以上中醫診療設備數占醫療設備數的比例”（0.361 0)；中藥藥品指標對應的二級評價指標的權重最大的是“中藥飲片品種數”(0.492 6)；中醫藥財務指標所對應的二級評價指標的權重最大的是“中醫醫療收入占醫療收入的比例”(0.377 5）。

4 展望

本研究基于Delphi和AHP的縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標體系具有較好的科學性和實際應用價值。運用這一評價指標體系可以對縣級中醫院開展實際的中醫藥服務評價，形成我國縣級中醫院中醫藥服務能力指數值并面向社會發布，有利于引導縣級中醫院發揮以中醫藥服務為主的辦院模式和服務功能，推進中醫藥事業健康發展。本研究在進行縣級中醫院中醫藥服務能力評價指標體系構建時，僅咨詢了江蘇省的專家，且樣本量有限，這可能使得評價指標體系構建的代表性略有不足。此外，本研究雖通過定性與定量相結合的方法設計形成，但仍處于理論層面的探討，其實際指標的評估結果，尚需通過開展實際評價來進一步驗證完善。