推進“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”難點與應對策略研究

肖夢熊 劉昱含 楊永生 鄭格琳

中醫藥在新冠肺炎疫情防控救治、維護人民群眾健康發揮了重要作用，取得了較好成績。但同時也存在著醫療服務體系不健全、基層中醫藥服務能力不足、城鄉醫療發展不均衡等突出問題。我國是農業大國，農村人口占大多數[1]。縣級中醫醫院是中醫藥服務體系的重要組成部分,在農村三級中醫藥醫療衛生服務體系中，縣級中醫類醫院是其中的關鍵點，也是農村中醫藥預防保健及醫療中心[2]。

因此，著眼于縣級中醫類醫院建設尤其是脫貧地區的中醫院建設，全面推進“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”是構建優質高效的中醫醫療服務體系、實現醫療均等化的重要舉措；是實現分級診療的重要抓手；是應對重大基層公共衛生事件的重要手段；同時對于建設健康鄉村、鞏固扶貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接具有十分重要的意義。2019年10月《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，指出加強中醫藥服務機構建設，到2022年，基本實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋。“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”是黨中央、國務院從全局和戰略高度出發對新發展格局下中醫藥事業振興發展提出的一個重要目標。本文通過研究全國縣級與脫貧縣中醫醫院建設情況、未設置縣級中醫醫院的縣域人口分布以及東中西部分布情況現狀，分析影響縣級中醫醫院建設的因素及問題，提出相應的對策策略，以其為實現“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”提供政策建議。

1 關于“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”相關政策由來已久

黨中央、國務院歷年來高度重視農村中醫醫療服務能力建設，制定了一系列扶持農村中醫醫療發展的政策措施。1986年10月29日至11月2日，衛生部在湖北省召開的沙市會議，首次提出了“縣縣建中醫院”號召[3]。1990年國家中醫藥管理局開始建設“全國農村中醫工作試點縣（市、區）。1991-1995年國家中醫藥管理局啟動“全國示范中醫醫院建設”[4]。2009年發布的《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》明確指出：“縣級以上地方人民政府要在區域衛生規劃中合理規劃和配置中醫醫療機構”。這是第一次以國務院文件的形式明確了縣級政府要建縣級中醫醫院。隨后2016年12月頒布的《中華人民共和國中醫藥法》規定：“縣級以上人民政府應當將中醫醫療機構建設納入醫療機構設置規劃，舉辦規模適宜的中醫醫療機構”。給縣級中醫醫院的建設提供了法律的保障。2019年10月《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》提出：“到2022年，基本實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋。”歷經33年，全國縣級中醫類醫院由1986年的880所發展到2018年的2044所[5]。黨中央、國務院時刻關注、關心、關愛農村中醫藥事業的發展。

2 全國縣級中醫醫院建設與分布情況

縣級行政區，是指我國介于地級與鄉級行政區之間的三級行政區，是我國行政地位與縣相同行政區的總稱，包括市轄區、縣級市、縣、自治縣、旗、自治旗、林區、特區等。本文采集的數據是指政府辦縣級中醫類醫院（含中西醫結合醫院、民族醫院）即縣級中醫醫院的相關數據，不包括市轄區中醫醫院的數據。

2.1 數據來源與方法

2.1.1 數據來源。課題組通過查閱與收集2018年國家行政區劃目錄、2018年中國衛生健康統計年鑒數據庫、2018年全國中醫藥統計摘編相關數據。

2.1.2 方法。所得的數據錄入Excel 2003建立數據庫。運用SPSS 15.0進行數據統計分析。方法為一般性描述方法以及東、中、西部比較分析法等。

2.2 縣域中醫類醫院分布情況

截至2018年12月，我國縣級行政區劃共1881個（其中縣屬1506個，縣級市屬375個），已設置縣級中醫醫院的縣域1616個、覆蓋率為85.91%，尚有265個縣域未設置縣級中醫醫院。

從不同地區來看，縣級中醫醫院的縣域覆蓋率東部為90.30%、中部92.31%、西部78.97%。從不同省份縣級中醫醫院的縣域覆蓋率上看，低于80%的省有6個（西藏34.85%、新疆58.70%、貴州72.60%、遼寧73.17%、青海73.68%、云南75%）。見表1。

表1 2018年全國縣域中未設置縣級中醫醫院情況表

2.3 脫貧縣縣級中醫醫院建設情況

全國2020年以前的832個國家級貧困縣中，有685個貧困縣設置了縣級中醫醫院（含29個市轄區）、覆蓋率為82.33%，707個貧困縣中有712所中醫醫院，其中有17個貧困縣設置了2所中醫醫院。在全國未設置中醫醫院的265個縣域中，有139個為貧困縣（不含市轄區），占比52.45%。

2.4 未設置縣級中醫醫院的縣域人口分布情況

從人口劃分梯度來看，在未設置縣級中醫醫院的縣域中，在30萬人口以下的占66.79%。從區域、縣域人口情況來看，東、中部地區縣級中醫醫院覆蓋率較高,但仍然有90個縣域沒有縣級中醫醫院。西部地區人口較少的縣級中醫醫院覆蓋率相對較低，目前尚有175個縣未設置縣級中醫醫院。

從265個未設置縣級中醫院的縣域東、中、西部情況來看，東部45個、中部45個、西部175個。東中部分別占17%，西部占到66%。未設置縣級中醫院的縣域大部分在西部地區。

3 影響縣辦中醫醫院全覆蓋實現的因素分析

3.1 縣級黨委政府重視不夠，國家政策落實不到位

從近十年縣級中醫院相關政策文件來看，黨中央、國務院十分重視基層中醫藥工作，對縣級中醫院的建設多次提出了具體目標，《中華人民共和國中醫藥法》第十一條指出“縣級以上人民政府應當將中醫醫療機構建設納入醫療機構設置規劃，舉辦規模適宜的中醫醫療機構，扶持有中醫藥特色和優勢的醫療機構發展。”從法律層面上對縣級中醫醫療機構的建設做了規定，但是這些政策到基層落實不是很理想。有的縣級黨委政府不能充分認識到發展中醫藥是國家發展戰略，認為中醫藥見效慢，達不到立竿見影的效果[6]；甚至有認為中醫院建設看不到經濟效益，可有可無。這種急功近利的思想影響著縣級中醫醫院的建設。

3.2 東中西部地區區域經濟、社會發展不平衡

從表1可以看出，265個未設置縣級中醫醫院的縣中有139個貧困縣（2020年以前國家級貧困縣），占比52.%。265個未設置縣級中醫院的縣中一半多是貧困縣。其中東部未設置縣級中醫醫院中有3個貧困縣，中部未設置縣級中醫醫院有12個貧困縣，西部未設置縣級中醫醫院有124個貧困縣。經濟社會發展越好，未設置縣級中醫醫院的縣就少。財政不足，經濟、社會發展緩慢影響著當地中醫醫院的建設。

3.3 縣域人口數量相對較少

研究顯示，縣域人口在5萬人以下的縣有57個未設置縣級中醫醫院，占比達21.51%；縣域人口在15萬人～19萬人以下的縣有33個未設置縣級中醫醫院，占比達21.45%。縣域人口在6萬人～9萬人以下的縣有28個未設置縣級中醫醫院，占比達10.57%。縣域人口30萬（不含30萬）以下的縣有177個未設置縣級中醫醫院，占比達66.8%。可見人口數量的多少在一定程度上影響了縣級中醫醫院的建設。人口數量少，門診量相對來說較少，醫院的運營也可能會困難。

3.4 縣域地理位置的特殊性

縣級行政區域有的面積大，有的面積小，有的地理位置非常特殊，有的縣域緊鄰市或者縣域就駐市里。全國未設置縣級中醫醫院的縣域中有13個縣地理位置本身就在地市級政府駐地，這些縣域本身就有地市級中醫醫院。因此這些地方可根據人口數量、區域面積、群眾需求等實際情況，按需設置縣辦中醫醫院。

3.5 縣級綜合醫院對中醫院的競爭

縣級綜合醫院對中醫院主要來自兩方面競爭。（1）市場的競爭。縣級綜合醫院是中醫醫院的主要市場競爭者，對于本身人口較少、西醫綜合醫院又比較強的縣域，政府會考慮到成本和衛生資源的浪費，縣級中醫醫院的新建難度會加大。（2）人才的競爭。以前大部分縣級中醫醫院由醫院門診部、綜合醫院中醫科、第二和第三人民醫院改造而成[7]。縣級綜合醫院中醫科占據了縣域的很大一部分中醫人才。

4 應對策略

4.1 強化縣級黨委及政府支持力度

根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》《醫療機構基本標準（試行）》等有關規定，按照每千常住人口公立中醫醫院床位數0.55張、中醫醫院最低設置20張床位的標準，人口在4萬人（含）以上的縣級行政區域必須設置1所政府舉辦的中醫醫院，并通過加大投入、加強資源配置等方式建設中醫醫院，成為縣域中醫藥服務龍頭。縣級黨委及政府應深刻理解把握黨中央、國務院的決策要求，切實擔負起中醫藥振興發展的責任使命，提高政治站位，切實履行好舉辦縣級中醫醫院的主體責任，未設置中醫醫院的縣級行政區域原則上必須設置1所政府舉辦的縣級中醫醫院。

4.2 夯實三級中醫醫院對口幫扶脫貧困縣新建中醫醫院

各地要采取多種方式加大支持力度，在對口支援、人才引進、骨干培養等方面形成政策疊加效應。三級中醫醫院要對未建縣級中醫醫院的脫貧縣開展“一幫一”的精準對口幫扶，在人才、技術、管理等方面推動脫貧縣建設縣級中醫醫院。

4.3 因地制宜設置縣辦中醫醫院

不同地區可根據實際情況，通過新建、改變醫療機構性質、轉變隸屬關系、經濟轉型、基層醫療衛生機構升級等多種途徑設置縣級中醫醫院。新建中醫醫院，應根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素合理確定醫院的規模。

（1）改變醫療機構性質：可以通過改變原有縣域內的綜合醫院、專科醫院等性質，補充相應的中醫科室、中醫藥人員等，設置為中醫醫院。（2）轉變隸屬關系：可以將公立醫療機構中隸屬關系不屬于政府主辦的中醫醫院，如事業單位、社會團體等主辦，轉變為衛生行政部門主辦的中醫醫院。（3）基層醫療衛生機構升級：選擇中醫藥特色突出的鄉鎮衛生院，通過增設中醫科室、配備中醫藥人員等，升級為中醫醫院。（4）經濟轉型：可以將民營醫院或門診部、診所，通過無償捐贈、收購等形式轉為國有資產，且隸屬于衛生行政部門，設置為中醫醫院。

4.4 加強縣辦中醫門診部、診所建設，實現“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”

全面加強縣辦中醫門診部、診所建設一方面是實現“縣中醫醫院全覆蓋”的重要補充，同時也是健全中醫醫療服務體系的重要抓手。因此，在人口稀少、財政以及中醫資源等條件確實不足，或者通過多種途徑都無法設置縣級中醫醫院的縣級行政區域可以通過全面加強縣辦中醫門診部、診所建設，實現“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”，以滿足區域內居民的中醫藥服務需求。

5 結語

從目前來看，我們尚未實現“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”的目標，新建縣級中醫醫院成為必然。縣級中醫醫院是基層中醫醫療機構的龍頭，是“強基層”的關鍵陣地。“縣辦中醫醫療機構全覆蓋”需要在縣級黨委及政府的大力推動下，通過新建、改變醫療機構性質、轉變隸屬關系、經濟轉型、基層醫療衛生機構升級、縣辦中醫門診部等多種途徑予以實現。當然，全國不同地區區域面積、人口差異較大，應分類施策、區別對待設置縣級中醫醫院的問題，在人口特別稀少的縣域，也可以通過增強縣醫院的中醫科力量、提高鄉鎮衛生院中醫藥服務能力等方式解決此問題。