臨床重點專科建設投入對縣級醫院醫療服務能力影響分析

胡建平 趙要軍 苗豫東 蔣 帥 付 航 王 偉 王彥杰 賀睿博

作為縣域內醫療服務高水平的代表體以及優質醫療資源的聚集體，縣級醫院成為縣域居民健康保障的“閘口”，不僅承擔著常見病、多發病診療，危急重癥搶救和疑難病確認與轉診的職能，而且對于提高服務效率、遏制費用不合理增長等方面也發揮著關鍵的作用。其中，旨在通過發揮引領、示范、帶動和輻射效應以提升醫院乃至整個縣域醫療技術水平的臨床重點專科建設，成為各省市推動縣級醫院改革的重要抓手[1-2]。

為進一步提升縣級醫院的服務能力，河南省于2014年在全省范圍內啟動縣級臨床重點專科建設。計劃以200萬元/年為投資標準，通過5年時間建設100～200個重點專科，力爭實現“培養一批專科帶頭人、帶出一批專科技術團隊、推廣一批臨床適宜技術、打造一批品牌專科”的目標[3]。至今，首輪建設期已經結束，各項評估工作也初步驗證了重點專科建設的成效[2,4]。然而，已有研究多是采用前后對比的方式從整體層面進行分析，忽略了投入要素以及不同縣級醫院的差異性。因此，本研究從投入結構入手，深入剖析不同投入類型與投入偏向對醫療服務能力的影響，以期為下一步臨床重點專科建設，乃至縣域醫療服務體系發展提供更有針對性的實證依據與政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料設計與來源

參考《國家臨床重點專科評估試點工作方案》《河南省縣級臨床重點專科建設項目管理暫行辦法》以及《河南省縣級臨床重點專科評價指標體系》[5]，以醫療服務能力為主題設計調查問卷。建設投入方面，包括資金支付總額、人才培養與隊伍建設支出（以下簡稱人才投入）、臨床技術推廣與成果轉化支出（以下簡稱技術投入）、設備購置投入（以下簡稱設備投入）以及其他投入5個指標。服務能力劃分為服務數量、服務質量和服務效率3個維度，服務數量包括重點專科建設前后病床數量、病種數量、縣外轉診率、重癥就診率和重癥轉診率5個指標；服務質量包括重點專科建設前后急危重癥搶救成功率、急危重癥治愈好轉率、入出院診斷符合率、實施臨床路徑管理比、三級以上手術占比的變化量5個指標；服務效率包括重點專科建設前后平均住院日。涉及指標均為客觀信息，以保障數據及分析結果的準確性。選取2014-2018年獲得河南省縣級臨床重點專科建設投入單位進行問卷發放，共計收回95份問卷，問卷有效率100%。

1.2 研究方法

使用EpiData 3.1軟件完成問卷錄入并建立數據庫，使用Excel 2016軟件完成重點專科地域分布圖制作；根據不同項目的實際投入情況，為保證分類結果的合理性與均衡性，將人才培養投入、技術推廣投入與其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，設備購置組按60%以上、30%～60%、30%以下劃分為重視、適中與忽視3類，并計算出各項指標重點專科建設前后的變化量；隨后使用SPSS 25.0軟件在方差齊性檢驗的基礎上進行獨立樣本t檢驗，以完成同一投入組中重視類和忽視類在不同服務能力維度下的差異分析；將各投入項目重視類定義為人才培養偏向組、技術推廣偏向組和設備購置偏向組，使用SPSS 25.0軟件進行單因素ANOVA分析與事后多重比較檢驗，以完成不同投入偏向組服務能力的差異分析（為保證結果與討論部分的針對性，僅對人才培養、技術推廣和設備購置3組進行分析）。

2 數據分析及結果

2.1 基本情況

所調查的95個重點專科覆蓋河南省57個縣域，其中，神經內科（18個，18.95%）、兒科（13個，13.68%）與心血管內科（12個，12.63%）分別位列建設數量的前三。在投入結構方面，人才投入中適中類占比最高，技術投入與其他投入均為忽視類占比最高，設備投入中重視類占比最高。其中，重視與適中類占比之和由高到低分別為設備投入組（80.00%）、人才投入組（76.84%）、技術投入組（30.53%）、其他投入組（20.00%），且設備投入組的平均支出金額均遠高于其他同類（表1）。

表1 河南省95個臨床重點專科建設投入結構基本情況

2.2 不同投入類型對服務能力的影響

服務數量維度，不同投入項目下各項指標均呈現積極變化（病床與病種數量增加，縣外轉診率降低，重癥就診率提高）。其中，人才投入重視類各項指標變化的絕對值均大于忽視類，但差異無統計學意義；技術投入重視類除病種增量略低外，其他3項指標變化的絕對值大于忽視類，且重癥就診率增量顯著高于忽視類（P=0.068）；而設備投入重視類各項指標變化的絕對值均小于忽視類，且重癥就診率差異具有統計學意義（P=0.095）。

服務質量維度，盡管不同投入項目下各項指標同樣呈現積極變化，但變化幅度呈現出更為復雜的趨勢。其中，人才投入與技術投入重視類的重癥搶救成功率增量高于忽視類，而設備投入卻相反；診斷符合率增量僅有人才投入重視類大于忽視類，技術與設備投入相反；臨床路徑實施比增量則是設備投入重視類大于忽視類，人才（P=0.099）與技術投入相反；技術投入與設備投入三級手術占比增量重視組大于忽視組，人才投入組卻相反。

服務效率維度，不同投入項目下平均住院日均呈現下降趨勢，但僅有技術投入重視類的降幅大于忽視類，人才與設備投入則相反。見表2。

表2 不同投入類型下各服務能力指標變化量比較

2.3 不同投入偏向對服務能力的影響

服務數量維度，重癥就診率指標的F值為2.728（P＜0.1），反映出不同投入偏向顯著影響了重癥就診率的變化量（表3），LSD事后檢驗結果顯示，技術投入偏向組與其他組差異最大（表4）；其他指標不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。服務質量維度，重癥搶救成功率指標F值為2.605（P＜0.1），即不同投入偏向顯著影響了重癥搶救成功率的變化量，事后檢驗結果同樣為技術投入偏向組與其他組差異最大；其他指標不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。而服務效率維度（平均住院日變化量）的組間差異無統計學意義。

表3 不同投入偏向下各服務能力指標變化量比較

表4 LSD法多重比較分析結果(%）

3 討論與建議

3.1 重點專科建設初具成效，但投入結構有待進一步優化

本研究收集到95個重點專科數據覆蓋了57個不同縣域，占整個河南省的68.67%，已經初具規模。但仍面臨重點專科分布不均衡的挑戰，集中于西南部，其他地區尤其是豫東十分薄弱，需要在下一輪建設階段通過規劃合理傾斜、有效促進。在服務能力提升方面，各項指標的變化均顯示出積極的結果（數量增加、質量增強、效率提高），再次證實了臨床重點專科建設對于提升縣域診療能力的顯著作用。

由于受到農村地區醫療資源相對匱乏（以床位數為例，2018年中國健康統計年鑒數據顯示，河南省農村地區每千人口機構床位數為3.61張，遠低于全國平均5.72張，位列全國31個省市自治區第24位）以及長期以設備投入為導向發展模式的影響，投入結構中人才培養與技術推廣在占比和金額兩個方面都處于“絕對劣勢”，尤其是技術投入，其重視類與適中類占比之和僅有30%左右，且忽視類的支出金額不足8萬元。而根據“縣級醫院排名100強排名報告”顯示，不同排名梯隊的人才比例差異無統計學意義，設備資產存在顯著差異[6]，這意味著設備資產的巨大差別對縣級醫院綜合能力影響有限。因此，在下一輪重點專科建設中，行政部門與縣醫院需轉變過度重視設備投入理念，優化資金的投入結構。

3.2 持續加強人才投入，保障重點專科可持續發展

人才為第一資源的核心戰略同樣適用于醫療衛生領域，而河南省卻面臨著高學歷或高級人才短缺與相應投入不足的矛盾局面，嚴重影響了重點專科的長遠發展。研究結果顯示，人才投入重點類在全部服務數量指標以及部分服務質量指標絕對值變化量均高于忽視組，盡管無法排除誘導需求的影響，但知名專家、高口碑的醫務人員依舊是患者選擇就診機構最直觀、最主要的因素[7]。

因此，縣級重點專科建設應持續加強對人才培養的投入，同時制定明確的經費使用方案。如對外可聘請國內外知名專家學者進行講座或專業領軍人才進行坐診，提高對國內優秀醫學畢業生的吸引力；對內可設置專項基金或激勵措施，一方面充分調動學科帶頭人的積極性與主觀能動性，另一方面積極培養優秀的中青年骨干，不斷優化人才隊伍結構[8]，從而實現重點專科可持續、高效的發展模式。

3.3 重點加強技術投入，提升重點專科核心競爭力

不同投入類型分析結果顯示，技術投入除對服務數量和服務質量有積極的影響外，還是唯一在服務效率維度上重視類變化量絕對值大于忽視類的投入項目；同時，不同投入偏向的事后檢驗結果顯示，技術投入顯著影響了具有統計學意義的重癥就診率與重癥搶救成功率的變化。然而，盡管技術投入是提升服務能力的關鍵要素，但由于投入目標篩選的困難性以及產出的不確定性和長周期性，它成為了被忽視的投入項目。

在未來的重點專科建設中，一方面要重點加強技術投入，另一方面需明確投入的方向。對外，遵循安全、有效、經濟等原則，引入已成熟或可能出現的新技術；對內，鼓勵自我創新，組織團隊研發新的診療技術，并注重科技成果的轉化，從而形成特色優勢[9]。加強醫療技術投入的同時，也不能忽略非醫療技術的發展，如在醫共體建設背景下，不同機構間的協作能力、醫患溝通技術等。

3.4 建立適宜的投入產出評價體系，提高運營效率

導致投入結構不合理的原因可能有二：其一，臨床重點專科雖然經歷了首輪建設，但時間依舊不長，積累的經驗有限，使得建設與評估的重心傾向于更容易量化的項目；其二，缺乏一個系統、適宜、動態的評價體系，以至于找不準投入的著力點。為了避免再次進入“醫療裝備競賽”的扭曲路徑，并有效提高重點專科運營的效率，衛生行政部門需要督促或參與縣級醫院制定投入產出的評價體系，并使用科學的方法定期進行考核評估[10]。該體系的設計不僅要結合縣域需方的實際需求，服務能力的客觀水平與機構自身的資源配置情況，而且應綜合考慮分級診療、醫共體、按病種付費等改革背景，從而保證指標設置的全面性與可操作性。