基于行動者網絡理論的應對突發公共衛生事件應急醫療物資保障機制探討

陸 陽 戴劍峰 楊 林 王菁菁

突發公共衛生事件具有突發性、緊急性、不確定性、復雜性、強破壞性等特征，在處置過程中，必須迅速采取有效的救援行動，保障人員安全。其中，應急醫療物資保障是實施緊急救治、搶救生命的基礎支撐，直接關系到應急醫療體系的反應速度和最終成效[1-3]。

在抗擊新冠肺炎疫情中，我國取得了重大階段性勝利，展現了我國在突發公共衛生事件應急管理方面的進步，但同時也暴露出一些短板和不足。由于正值春節前后，企業停工、物流停運、原料不足及地方管控等原因，導致防護服、口罩等防護物資短缺的問題突出。在疫情防控的早期預警、緊急調配、聯動響應、科學管理等方面也需要進一步優化[4-5]。應急醫療物資保障是一個涉及多方因素的復雜系統，行政主管部門、生產廠家、醫療機構、創新研發能力、科學管理水平等都影響著整個系統的運行。怎樣強化頂層設計、優化部門協同，是擺在管理者面前的問題。影響因素的復雜性，要求分析方法具有很強的綜合性，而行動者網絡理論(actor network theory, ANT)通過對系統內人與非人因素之間相互作用過程的分析，為研究涉及多行動者的復雜系統提供了新的角度。ANT將各種異質因素看作地位平等的行動者，以轉譯模型為基礎構建異質動態網絡，通過明確主體目標、排除阻礙因素完成利益轉譯，實現聯盟內行動者之間的協商與合作[6-7]。本文將ANT應用于應急醫療物資保障體系的研究中，為進一步提升管理效能提供借鑒。

1 行動者網絡理論概述

ANT理論認為目標的實現依賴于所有行動者的共同作用，某個行動者的缺失或消極應對都會影響整個網絡的高效運行[8]。ANT的3個核心概念是行動者(actor)、異質性網絡(heterogeneous network)和轉譯(translation)。行動者不僅包括機構及人員等人的因素，還包括觀念、技術、政策等非人的因素，其中對網絡起主導作用的稱為核心行動者。異質性體現在不同行動者具有的行為方式、行動能力和利益訴求各不相同，但又相互聯系相互依存。轉譯是行動者有機聯結、構建網絡的方法和途徑，包括問題呈現、利益賦予、征召、動員和異議5個關鍵環節。各行動者為達成整體目標而進行相互協調，維護整個聯盟的凝聚力和向心力，形成一個動態平衡的網絡體系。問題呈現指核心行動者將關注對象問題化并將其設為各行動者的必經之點，即強制通行點(obligatory passage point, OPP)。利益賦予指核心行動者劃定并強化其各行動者在問題化過程中的角色定位。征召指各行動者接受核心行動者對自己的角色設定并融入網絡。動員指核心行動者作為整個網絡聯盟的管理者，行使管理權力維護網絡的穩定。異議指由于行動者利益的多樣化和異質性，彼此之間可能存在矛盾和沖突。因此，建立穩定的利益聯盟對于維護ANT十分重要[9]。

2 應急醫療物資保障機制的行動者網絡研究

2.1 行動者與強制通行點

結合此次新冠肺炎疫情防控工作實際，從ANT視角看，完成此次物資保障任務是多個異質行動者以特定方式結成網絡，處于網絡中不同結點并承擔相應責任，使網絡系統有序運轉的動態過程。應急醫療物資保障行動者網絡中，行動主體包括衛生行政主管部門（各級衛生健康委等政府部門）、醫療機構物資保障部門（醫學工程處等）、醫療機構物資使用人員（一線醫護人員、疫情防控專家等）、物資生產銷售企業（生產、銷售、倉儲、運輸企業等）、科研創新機構（高校、研究所、企業研發部門等）、區域醫療機構合作聯盟（醫聯體、醫共體等）以及行業學/協會。網絡中的核心行動者首先確定共同的目標，然后對可能納入網絡的行動者的類別、利益訴求進行界定。通過調解行動者之間的矛盾與沖突，找到共同點確定OPP。核心行動者要具有一定的權威，能夠管理和協調好異質行動者。衛生行政主管部門可通過制定政策法規、實施細則等對行動加以規范、引導、評估和監督。因此，本網絡的核心行動者是行政主管部門，OPP是“保障應急醫療物資”。

2.2 主體目標及障礙

各行動者為了實現應急醫療物資供應這個整體目標而構建成網絡，但各行動者存在行業能力、行為方式、利益訴求等方面的差異，需要核心行動者關注各行動者的主體目標，排除存在的障礙。

（1）衛生行政主管部門（各級衛生健康委等政府部門）：其主體目標是組織協調、緊急動員、建立并不斷完善早期預警機制，建立響應迅速統一高效的應急指揮體系，確保關鍵時刻調得出、用得上。存在的障礙是理論研究不足，公共衛生應急物資保障機制還不健全。需要加強頂層設計、優化部門協同，創新一體化發展體制機制，打破制約發展的區域壁壘和體制障礙，圍繞打造醫療防治、物資儲備、產能動員“三位一體”的物資保障體系。支持學科發展，促進專業化精準化人才培養，促進應急保障能力綜合提升。健全政府采購、資金籌措、技術標準、創新研究等機制，助力新技術推廣，平衡各行動者之間的利益分配。

（2）醫療機構物資保障部門（醫學工程處等）：既是職能部門又是業務部門，主體目標是保障醫療物資供應以及做好質量控制。通過緊急建立綠色通道，協調有關各方保障物資供應。對緊急采購或捐贈的物資，雖然簡化了流程但要細化驗收，嚴把入院物資質量關。要按照“重點保障和全面覆蓋相結合”原則，推進應急物資需求分級分類，優化分配和使用機制，確保應急物資科學高效節約利用[5]。要及時收集臨床一線的意見建議，發揮使用方與生產方中間紐帶的作用，推動產品改良和技術改進。主要障礙是雖是行政職能部門，但權威性不足，在醫院被定位為輔助科室，學科發展人才培養得不到重視。需要加強人才儲備，規范應急培訓、應急演練，完善預警機制，加強信息化建設。

（3）醫療機構物資使用人員（一線醫護人員、疫情防控專家等）：熟練掌握操作流程和使用規范，既要做到防護到位又要避免過度防護，杜絕浪費。及時反饋防護用品的使用情況，對技術改進提供一線的意見。特別是疫情防控專家要對物資的性能要求提出專業指導意見，聯合創新研究不斷改進產品質量。存在障礙是新技術新設備的培訓不到位，對于產品的性能及改進意見不能及時得到采納。需要加強培訓考核，做到人人掌握使用規范。

（4）物資生產銷售企業（生產、銷售、倉儲、運輸企業等）：保障應急生產，參與科研創新，充分發揮倉儲和運輸優勢，保質量、保供應、保運輸、保價格。主要的障礙是地位不平等，在產品升級時很難得到臨床一線及相關專家的專業指導意見。此外，由于物資儲備和應急生產能力都離不開原材料儲備和資金的支持，對于企業而言存在一定風險。因此，需要政府部門的政策和資金支持，還需開通運輸綠色通道，保證物流通暢。

（5）科研創新機構（高校、研究所、創新企業等）：主體目標是根據疫情防控需要結合一線人員的反饋加強科研攻關、學科建設和人才培養。強化多學科合作建立協同攻關機制，培育跨學科、跨領域的科研團隊，推進醫教研產相互協同，加快科研創新成果轉化[10]。存在障礙是創新機構之間及與臨床一線、生產企業合作機制不健全，理論研究和人才培養不能及時滿足疫情防控一線需要。需要破除合作壁壘，暢通合作渠道。

（6）區域醫療機構合作聯盟（醫聯體、醫共體等）：主體目標是協調區域醫療機構或醫聯體內成員，根據各衛生機構實際情況（如是否為定點醫院，危重癥患者數量等），進行區域內應急物資的統一調配。建立區域中心醫院與基層醫院之間的聯防聯控機制，保障物資、技術、人員的協同管理[11-12]。存在的障礙是目前大部分醫聯體作用尚未完全發揮，還沒有實現區域內聯防聯動，以及醫療物資的協同管理；受限于優先保障自身供應，全局觀念有待提高。醫聯體內信息流、實物流、資金流的管理及權責定位還需要進一步完善。

（7）行業學/協會：主體目標是充分發揮行業學/協會在專業水平、交流平臺、人才團隊方面的優勢，促進各部門之間的合作交流；通過遠程學術研討會等形式為應急醫療物資保障提供專業指導意見。目前存在的障礙主要是僅限于學術交流，無行政權力，在執行力上需要進一步加強。

2.3 轉譯與分析

應急醫療物資保障體系的運行是各行動者之間行為互動、聯結成網的動態過程，整體目標的實現關鍵在于轉譯。通過轉譯，對行動者的障礙、利益、角色及功能進行界定，為達成整體目標而努力。

2.3.1 問題呈現與利益賦予。物資保障各行動主體要解決的問題是“如何在突發公共衛生事件中高質量保障應急醫療物資供應”。行政主管部門根據疫情防控的需要設置目標，提出達到目標要解決的關鍵問題。利益賦予要求核心行動者要照顧到各行動者的利益訴求。行政主管部門出臺并監督落實關于應急醫療物資保障的一系列政策辦法，成立工作領導小組，強化問題呈現中給其他行動者的角色設定，并調動其積極性。利益賦予既是促進和穩定其他行動者完成各自任務的方法，也是在研發方、生產方、管理方、使用方等行動者之間建立利益分配規則，其目的是使行動者被征召成為聯盟成員。

2.3.2 征召與動員。衛生行政主管部門首先牽頭組建網絡，推動保障物資供應；醫療機構物資管理部門、使用部門、生產企業等主要行動者受征召成為聯盟成員；根據實際需要，高校、研究所等創新研發機構，行業學/協會，區域醫療衛生合作機構等相關力量被征召。這些被征召的主體，都直接或間接為疫情防控貢獻力量。行政主管部門有較強的行政權力和動員能力，通過政策、資金等方面的支持，促使各行動者落實行動計劃實現最終目標。而各行動者主動將自身發展目標與整體目標結合起來，實現最大動員，并獲得相應的效益。

2.3.3 異議。各行動者應通過利益整合機制，消除分歧，排除異議，為達成整體目標而努力。突發公共衛生事件具有突發性、復雜性等特征，現有的機制不一定滿足需要，因此需要各行動者充分發揮自身潛力不斷摸索，在實踐中總結經驗。這一過程中，難免會出現各行動者為了維護自身利益而出現分歧的情況，需要核心行動者對整個系統網絡進行重新梳理，改革運行規則，及時排除各行動者的異議。

2.4 行動者網絡的形成

經過轉譯分析的5個基本環節，各類異質行動者有機組合到一起，應急醫療物資保障行動者網絡形成。網絡的運轉是動態的，各異質行動者需要加深融合，不斷將問題和利益轉譯，吸收一切有益的行動者，調動可以利用的資源，共同組建運行高效有機統一的網絡聯盟，并逐步擴大自身規模和影響力，最終實現整體目標(圖1)。

圖1 應急醫療物資保障行動者網絡

3 討論

3.1 應急處置與常態防控相結合

應急醫療物資保障面臨理論和實踐上的雙重挑戰，需要不斷加強理論研究，總結實踐經驗，實現“平戰結合”。物資儲備不是越多越好，要綜合考慮社會效益和經濟效益，根據區域內人口規模、年齡結構、自然地理環境、物流基礎設施等因素因地制宜，遵循規模適度、結構合理、功能齊全、運轉高效、動態規劃的原則，做到物資、資金、生產能力儲備有機結合。要加強人員培訓和應急演練，在實踐中不斷完善應急機制，做到有備無患。

3.2 加強區域內、區域間聯動配合

在已有的醫聯體、醫共體框架內，建立信息互動平臺，實現同質化管理，以全局的視野實現資源的區域共享。保障物資流、人員流、信息流暢通無阻，防止出現“爭搶物資”“私囤物資”的現象，做到“人人為我，我為人人”。探索建立以大型醫院為中心的應急物資配制體系，組建區域應急保障聯盟[13]。探索建立一體化應急管理中心，加強區域物資應急生產保障和產業鏈協同聯動機制。在合法合規的前提下，加強與值得信賴的生產企業合作，充分利用生產廠家完備的生產體系、倉儲能力和運輸能力。

3.3 提高科技含量和現代化水平

以新冠肺炎疫情防控為例。此次疫情防控中，大數據、機器人、人工智能等發揮了一定作用。機器人擔負起了配送、消毒、獲取患者生命體征等職責；AI影像輔助診斷系統服務于區域影像中心、遠程診斷中心，實現新冠肺炎肺部病灶的自動識別、標注和評估，助力疫情防控。醫學工程技術人員要充分發揮專業優勢，融合醫學與工程，進行有針對性地創新研究、學科建設、人才培養。研發早期預警系統，利用大數據和人工智能構建篩查規則引擎，提升信息捕捉靈敏度和疫情早期預判能力。開發輔助醫療系統，實現從接診、檢查、治療到康復全流程智能化、無人化，減少交叉感染，提高防治效率。

3.4 完善相關應急法律法規體系建設

加快涉及應急物資生產、流通、使用、管理等方面的法律法規體系建設，依法依規做好應急物資保障工作。同時，要求職能部門切實履行職責，落實責任制，獎罰分明，對工作不力、措施失當、造成重大損失的，依法追究相關責任。應對突發公共衛生事件，涉及到人員、物資、生產線等資源的征用、調撥以及補償等，上級主管部門要推動相應法律體系的建設與完善，專業從業人員應結合自身工作實際和工作職能，對涉及本職工作內相關的法律法規的完善提供切實可行的意見建議，不斷完善重大突發公共衛生事件防控體制機制，健全公共衛生應急管理體系[14]。