加快完善城市社區老年照護服務體系建設

邢宇宙 李琳

21世紀以來我國正在逐步進入老齡化社會，尤其隨著城市化進程的加快，城鄉之間的人口流動，使得城市老齡人口比重不斷攀升，人口老齡化程度不斷加深，使得現有的城市社區老年照護服務體系面臨著極大的挑戰，需要進一步完善照護管理體系。黨的十九屆五中全會將積極應對人口老齡化上升到國家戰略，以期更快更好地應對人口老齡化帶來的問題。

一、現狀與目標

以北京、上海、武漢和成都等城市為例，截至2019年底，四地戶籍人口中60歲及以上的老年人占比均超過20%。其中上海老齡化程度最為突出，已經高達35.2%；同時各地老年人口數呈逐年遞增態勢，80歲以上老人的占比不斷攀升，老年人高齡化趨勢比較明顯（見表）。

（一）人口高齡化的趨勢伴隨著健康水平下降

從戶籍居民平均預期壽命角度看，四地平均預期壽命都比較高，呈現緩慢提升狀態，并且女性壽命明顯高于男性，特別是在百歲老人中最為突出。以北京市為例，將60歲及以上老年人口每10歲劃分為一階段，60-69歲男性占該年齡段總人口的48.71%，70-79歲男性占比為46.5%，80-89歲男性占比為45.3%，90歲及以上男性占比僅為44.4%。另外，男女預期壽命大約相差4-5歲。以上海市為例，2019年上海市戶籍人口預期壽命為83.66歲，其中男性為81.27歲，女性為86.14歲。

表 2019年底代表性城市老年人口數據

與此同時，人口高齡化與失能失智等健康水平下降相伴隨。根據人口普查數據，不同年齡段老年人口的身體健康狀況存在著顯著差異。首先總體上隨著年齡增長，部分老年人的身體健康狀況逐漸惡化。

■旖旎風光｜李艷明/攝

從性別分布來看，男性老年人口的健康狀況要好于女性老年人口，表現在兩個方面：一是低齡和中齡階段男性老年人口身體健康者所占比例明顯高于相對應年齡的女性老年人口；二是高齡階段男性老年人口中生活不能自理者所占比例明顯低于相對應年齡段的女性老年人口。因此，生活照料、醫療康復、保健護理等問題非常突出，更加迫切地需要得到家庭、社會和政府的多方支持。

（二）家庭規模和結構變化使得照護壓力倍增

近年來，隨著家庭規模的小型化和家庭結構的多樣化，老年撫養系數不斷上升。截至2019年底，按15-59歲勞動年齡戶籍人口撫養60歲及以上戶籍人口計算，北京市老年撫養系數為44.3%，比上年增長2.1個百分點，意味著每2.3名戶籍勞動力需要撫養1名老年人，上海市約為38.0%，比上年增加3.3個百分點，武漢和成都則相對較低。此外，全部人口都在60歲以上的“純老家庭”數量不容小覷。截至2019年末，上海市“純老家庭”老年人口143.61萬人，其中80歲及以上“純老家庭”老年人口35.94萬人；獨居老年人口為31.74萬人，其中孤老人口為2.49萬人。

為此，不斷增加的高齡、失能和空巢老人，正在成為生活照料、康復和醫療保障的重難點人群。不僅家庭照顧者仍然在老年照護中扮演著至關重要的角色，而且社會化養老服務需求越來越大。為了實現“積極老齡化”的目標，提高老年人的生活質量，創造健康、參與、保障的最佳機遇，其中“健康”具有動態性、全面性，不僅指身體健康，更指精神、心理健康以及能否良好適應社會；“參與”不僅指“老幫老”的志愿服務及生產活動，還包括一系列文化傳承活動，從而創造社會價值；“保障”則涵蓋經濟、醫療、照護等生活的不同方面，注重盡可能通過一系列保障措施，將殘障率降到最低。社區作為老年人重要的生活場所，為了實現健康老齡和積極老齡的目標，需要為老人提供必要的保障和更多的機會，創造良好的參與環境，維護其尊嚴、權利，滿足個人實現的需求，實現“老有所為、老有所養、老有所醫、老有所學、老有所教、老有所樂”的目標。在這個意義上，我國現有的城市社區養老照護服務體系面臨著嚴峻考驗。

二、面臨的挑戰

近年來，黨和國家大力推進基本公共服務體系建設，在各級政府的發展規劃中，基本養老服務體系建設作為基本社會服務的重要部分納入規劃，包括發放養老服務補貼和健全養老服務體系。相對而言，一方面，城市社區經濟社會發展水平較高，財政投入較大、市場發育較快，具有很好的政策和養老服務業發展的基礎；另一方面，人們對于公共服務水平的期望值也越來越高。因此，以社區為平臺，整合社區服務資源，為老人提供生活照料、家政服務、醫療護理支持、精神慰藉等服務的社區照護服務體系，正在成為養老保障體系建設中的重要組成部分。

（一）社區老年照護服務管理體系亟需改革

近年來，各地在社區居家養老方面出臺了一系列指導性文件，但大都缺乏具體明確的規定設置，實操性不強，城市社區老年照護政策尚不完善。各地尚未完全建立高效的社區老年服務體系運行機制。如在供給方面，社區老年照護體系資金短缺，且主要依靠政府財政補貼，未能建立起規范、有效的籌資機制。現有的社區養老服務設施建設，主要面臨如何維持日常運作的問題，也就難以進一步完善養老服務設施，乃至擴大照護服務的項目，豐富服務供給的形式。在推廣方面，目前社區養老的推廣力度不夠，政府、企業與社會公眾尚未完全達成共識，導致社區養老模式的群眾普及度和接受度不高，這直接阻礙了老年人及其家庭接受或購買相應的服務，由此也進一步加深了供需矛盾，因此，社區老年照護管理的政策體系亟需完善。

（二）社區養老服務人員短缺且專業化不足

隨著老齡服務市場的發展，對專業服務人員的需求十分巨大。盡管目前已提出養老護理員持證上崗的目標，旨在通過提高護理員素質來提升服務質量，但是不僅職業資格認證工作并未全部強制推行，職業教育和培訓工作也沒有完全展開，因此，從傳統的養老機構到社區照護機構都面臨著專業人員短缺。街道和社區照料中心取而代之的是聘用家政工或者社區居民，照護服務人員存在年齡偏大、學歷偏低、職業培訓及護理服務經驗缺乏等問題，主要承擔洗衣做飯等簡單生活照料服務，服務項目普遍單一，專業化水平低，尤其缺乏針對失智老年人的專業照護人才，無法真正承擔起社區養老服務的功能，專業人才的匱乏已成為制約養老服務業發展的關鍵性因素。

（三）社區養老服務內容供給和需求不匹配

老年群體健康狀況等方面的差異決定了不同老年人的需求也不盡相同，因此，需要有一套全面而專業的評估體系，先對老年群體進行初步評估，只有了解他們的真實狀況和需求，才可能提供更加具有針對性的服務。但是，一方面，許多城市社區尚未建立規范化的養老服務評估機制與評估體系，既難以對社區養老服務的效果和需求進行評估，也難以檢查現行措施和政策是否科學合理、是否能夠真正解決實際問題，而最終結果是，政府雖然投入了一定的資金用于社區居家養老設施建設，但是并不符合社區老年人的生理特征，如缺乏無障礙的老年服務設施、缺乏針對失能老人的服務設施等。這造成了大量資源閑置浪費，老年人并沒有得到實實在在的服務；另一方面，現階段仍較多地關注老年人物質生活需求方面的滿足，以“養”為主，服務項目的設立仍偏重于日常照料和家政服務，忽視老年人的精神、文化和心理需求，醫療服務項目更是難以在社區中落地。

總之，我國城市社區養老應破解行政管理體制、照護人才隊伍以及服務資源配置等方面的困境，以需求為導向，建立和完善與不同社區經濟社會發展水平相適應，涵蓋從基本生活照料、康復護理、精神慰藉、緊急救援、法律服務到社會參與等不同層次的社區老年照護體系。

三、應對之策

近年來，在國家加快養老服務業發展的宏觀政策指引下，各地相繼出臺了多項操作性較強的配套政策，初步形成了以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的養老服務格局，養老事業發展基礎更加堅實。以北京市為例，頒布了全國第一部居家養老地方性法規《北京市居家養老服務條例》，平均每年制定實施20多項政策措施，積極構建“三邊四級”就近精準養老服務體系，全市運營的養老照料中心236家，社區養老服務驛站1005家，其中70%以上的養老床位由社會力量興建或運營管理。縱觀城市社區養老照護服務體系建設，應著重從如下方面展開。

（一）完善基于評估的社區老年照護管理體系

老齡群體因個人和家庭特征等不同，服務需求具有個性化、多樣化特征。根據2013年民政部發布的《老年人能力評估》行業標準，提供了為老年人能力評估統一、規范且可操作的工具，科學劃分老年人能力等級，作為政府制定養老政策，以及為老年人提供適宜養老服務的依據。

一方面，評估標準的實施需要配套的政策和人力支持。各地先后在小范圍開展基于需求評估提供服務的試點工作，但大多數城市老年人政策補助分類主要依據年齡或收入水平，較為單一，未能全面準確反映老年人的情況，更缺乏具有針對性的服務。不過，2020年7月人社部聯合國家市場監管總局、國家統計局正式發布了老年人能力評估師的新職業，主要負責對入住養老機構的老年人或者社區內的居家老年人進行能力評估，得出的老年人能力等級評估結果是提供養老服務的重要依據。同時相關部門積極開展職業培訓工作，從而為完善基于評估的老年照護管理體系提供了政策和人力支持。

另一方面，評估結果更好的運用需要與相關的政策和服務相銜接，以形成政策實施的閉環。在此方面，北京市已經有了較為系統的制度設計和初步的實踐。2019年北京市民政局聯合財政局、人力資源和社會保障局和衛生健康委員會等六部門共同出臺了《北京市老年人能力綜合評估實施辦法（試行）》，正式實施老年人能力綜合評估。到2020年底，已經初步在全市范圍內建立了老年人能力評估體系，并將評估結果作為補貼發放、服務安排、入住機構等的依據，全面掌握老年人各方面的照護需求，指導建立長效的養老服務供需機制，不斷豐富社區居家養老服務內容。制定老年人分類分級保障（補貼）政策，在分析評估對象服務需求的基礎上，進一步分配服務資源和制定個性化服務方案。對于城市“三無”、低收入、失獨、高齡和特殊困難老年人，在政府提供福利性保障基礎上做進一步細分，提高政策的針對性和有效性。在評估工作管理過程中，建立市民政局-區級負責部門-街道辦-居委會的分級責任機制，依次負責頂層設計、資源配置、具體建檔評估及監督、服務需求反饋工作，各司其職。

（二）推動醫養結合的連續和整合性社區照護

2019年3月，《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》明確指出，要提升醫養結合服務能力。通過建立醫養結合的整合式照護服務體系，形成急重病至三級醫院、慢性病至社區醫院、大病轉診、患者檔案共享的醫療服務機制，為老年人提供慢性疾病治療、大病康復、臨終關懷等醫療服務，建立起養老護理的完整鏈條，其中以社區醫院為主體的部分，在慢性病管理、康復保健等治療和干預過程中扮演著重要的角色。

調研中發現，無論是城區還是郊區，養老機構主要集中在醫院附近，因此可以鼓勵醫療機構通過開辟綠色通道、定期上門巡診等方式，加強與社區養老服務機構之間的協作。政府可以在加大資金支持力度的同時，積極引導和盤活現有照護資源，如推進經營狀況不佳的醫療機構向醫養結合型的社區服務機構轉型。

（三）借助信息化技術探索智慧社區照護服務

在照護人力資源短缺、需求和技術雙重驅動下，借助信息技術探索社區智能照護服務是大趨勢。民政部于2018年發布的《“互聯網+民政服務”行動計劃》明確指出，要大力推動“互聯網+養老服務”，發展智慧養老。社區老年照護服務是互聯網、物聯網、人工智能等新興科技重要的應用場景。

1.加強頂層設計，推動產學研用協同創新。政府部門應加快支持專業科研機構等創新主體，扶持相關企業和社會組織對社區智慧養老服務科研創新的投入，以政策引導具備資源整合能力和研發能力的大企業介入，并對其給予政策和稅收優惠。

2.在區和街道統籌下，以社區為基本單元搭建“互聯網+社區居家養老”的智慧養老服務平臺，鏈接社區醫院和社區養老服務商，建立起老年人需要與社區服務資源之間的對接。該平臺由區和街道層面實現統籌分級管理，為社區老人建立電子健康卡，在實時記錄和更新老年人健康信息的基礎上，為提供進一步的照護服務建立基礎。

3.基于老年人日常起居和安全等需求，開展居家適老化改造。如武漢市民政局、財政局印發了《武漢市居家適老化改造實施方案》，其中明確以老年人需求為導向，以滿足老年人居家生活照料、起居行走、康復護理等需求為核心，通過政府引導、政策扶持、資金補貼等辦法，積極探索老年人居家適老化改造的路徑和方式，釋放居家養老需求潛能。尤其是針對高齡、半失能或失能老人，運用“云+大數據+物聯網”技術：一是可以利用智能門鎖系統、報警和視頻監控設備、GPS追蹤器等，輔助照護人員或子女遠程監控老人生理和生活狀況；二是可以通過諸如智能手環、生命體征監測床墊，將老人血壓、心跳、脈搏、呼吸、運動情況、睡眠情況等數據，即時傳給醫生或者家人，實現智能設施設備與醫療衛生服務的結合，同時建立老人健康檔案，幫助老人預防和及早發現疾病。

（四）提升社區養老服務專業化和標準化水平

社區養老服務專業化和標準化有賴于完善的行業標準和監管。地方政府應發揮主導作用，制定與國家標準、行業標準相協調且符合地方特點的科學合理、層次分明、全面配套、功能完備的養老服務標準體系。

1.在社區養老隊伍建設方面，一方面街道和社區應設立專職崗位統籌負責管理工作；另一方面建設較高素質的社區照護團隊，包括看護人員、醫護人員、心理咨詢人員和社會工作者等。在具體路徑上，一是加大對于高職院校人才培養的支持，不僅需要增設相關專業、擴大招生規模，探索校企合作等培養模式的創新。二是加大對從業人員的支持，對于畢業后從事此行業的畢業生實行補貼，提高從業人員的工資待遇，改善從業人員的工作環境，以保持崗位及服務人員的穩定。

2.結合現有的養老護理員國家職業標準，需要對專職的社區養老服務人員進行考核、評估及資格認證，設置一定的職業門檻；同時加大對在崗人員的培訓、照護技能提升培訓，并積極引導社會輿論，提升行業社會認可度和吸引力。此外，重視對于家庭照護者的能力建設，積極鼓勵志愿者參與到社區養老服務中來，對其在老年人保健、護理、康復知識和技能方面進行專業培訓，并為他們提供相應的支持。

3.評估與監管是促進社區養老服務專業化、標準化，提升服務質量的有力保障。各地民政部門應牽頭建立社區居家養老服務的檢查評估機制，完善配套政策措施，完善“透明”社區居家養老服務設施，并建立區域內的養老服務供給設施的評分評級系統。在操作層面，可以由市區民政部門引入第三方專業評估機構，不定期對社區內養老服務設施進行抽查和評定，建立信息公開制度，完善相關激勵機制，對于發展良好的養老機構給予更多政策支持，對于存在的問題應及時督促其改進，從而全面提升養老服務行業公信力。

總之，在積極應對人口老齡化戰略背景下，城市社區應充分利用已有的政策和資源，以創新驅動高質量發展，尋求政策領域的制度創新、科技領域的技術突破，依托現有互聯網資源和社會力量，搭建社區養老信息服務網絡平臺，整合社區范圍內養老服務供應商，合理配置養老資源，不僅創新照護服務的形式和內容，也要探索市場和公益等多元主體共同參與的供給路徑，完善從身心評估到整合照護的標準化、專業化和智能化的社區養老照護服務，逐步建成“以居家養老為基礎、社區為依托、機構為補充”的多層次養老服務體系，實現服務“找得到、看得到、用得到、付得起”，并通過廣泛宣傳，提高整個社會對社區居家養老的認知，使有需求的老年人能夠在社區中便捷地享受服務，推動老年人口健康老齡化和積極老齡化，增強人民群眾的獲得感和幸福感。