應(yīng)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)保患者植入性醫(yī)用耗材分析研究

李 丹 段均波 劉立維 劉 莉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦 四川瀘州 646000)

醫(yī)用耗材是指醫(yī)院一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生材料，大到人工關(guān)節(jié)、小到手術(shù)縫線都是常見的醫(yī)用耗材。骨科是使用醫(yī)療耗材頻率較高的科室，尤其以植入性醫(yī)療耗材居多。骨科植入性醫(yī)用耗材具有種類多、價值高、風(fēng)險大、流通使用環(huán)節(jié)特殊等特點，因此其質(zhì)量可靠性及功能性和費用高低關(guān)系到患者的切身利益。本文將提取某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)保患者2019年4月1日-2020年3月1日的植入性醫(yī)用耗材費用并進(jìn)行分析、討論，通過落實臨床路徑、加強(qiáng)宣傳教育、強(qiáng)化院內(nèi)管理、完善醫(yī)用耗材編碼目錄、合理制定限價、回歸理性定價等方面，完善和加強(qiáng)對植入性耗材的管理，確保了患者的最大利益。

一、資料與方法

提取2019年4月1日-2020年3月1日某三甲醫(yī)院骨科使用了植入性醫(yī)用耗材的住院病人費用信息，剔除因工傷、第三方責(zé)任事故等醫(yī)保基金不予報銷的患者35例，最后共有1580例納入研究。主要分析患者的住院費用、植入性耗材費用及患者自付費用。將使用頻率最高的前6種耗材和費用最高的前6種耗材進(jìn)行重點分析討論。

二、結(jié)果

納入研究的1580例病例中，共涉及179種不同類型、品牌或型號的植入性耗材。1580例病例的住院醫(yī)療總費用為10192.04萬元，植入性耗材總費用為1711.38萬元，占比為17%。

（一）使用頻率最高的6種植入性耗材

使用頻率最高的6種耗材中，有4種為進(jìn)口，2種為國產(chǎn)。6種耗材總使用頻率為40.82%。6種耗材涉及的病例住院總費用為3781.22萬元，植入性耗材總費用為795.64萬，占比為21.04%。通過對表一的數(shù)據(jù)分析得出，在使用骨科植入性耗材的醫(yī)保患者中，植入性耗材超過患者住院總費用的20%，但是不同品牌的植入性耗材費用占住院總費用的比例不同。從表一可以看出，進(jìn)口3、進(jìn)口4、國產(chǎn)1占住院總費用的比例較高，分別為34.35%、22.50%和38.86%，均大于平均值21.04%，而進(jìn)口1、進(jìn)口2和國產(chǎn)2占住院總費用的比例較低。詳見表1。

表1 使用頻率最高的6種植入性耗材費用情況

圖1 使用頻率最高的6種植入性耗材費用情況

（二）費用最高的6種植入性耗材

費用最高的6種耗材中，有3種為進(jìn)口，3種為國產(chǎn)。6種耗材涉及的病例住院總費用為2030.46萬元，植入性耗材總費用為674.78萬元，占比為33.23%。通過對表二的數(shù)據(jù)分析得出，在使用骨科植入性耗材的醫(yī)保患者中，植入性耗材超過患者住院總費用的30%，但不同品牌的植入性耗材費用占住院總費用的比例不同。從表二可以看出，進(jìn)口3、國產(chǎn)3占住院總費用的比例較高，分別為35.53%和38.86%，均大于平均值33.23%，而進(jìn)口1、進(jìn)口2、國產(chǎn)1和國產(chǎn)2占住院總費用的比例較低。詳見表二。

表2 費用最高的6種植入性耗材費用情況

圖2 費用最高的6種植入性耗材費用情況

（三）使用頻率最高的前6種耗材和費用最高的前6種耗材限價分析

由于有3種耗材既屬于使用頻率最高的前6種耗材，也屬于費用最貴的前6種耗材，故本結(jié)果只有9種耗材進(jìn)入分析。納入分析的9種植入性耗材中，有5種為進(jìn)口，4種為國產(chǎn)，耗材價格、限價情況詳見表三。

表3 9種植入性耗材價格、限價情況

三、討論

（一）落實臨床路徑，加強(qiáng)宣傳教育

臨床路徑管理盡管在我國應(yīng)用只有十多年時間，但已被證明是一種高品質(zhì)、高效率、低成本的管理手段[1]。落實臨床路徑，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，明確界定耗材使用范圍及用量和檢查項目、用藥品種等，提供給臨床醫(yī)生最優(yōu)化的治療方案，有助于臨床醫(yī)師正確選擇是否需要植入耗材及耗材的種類、型號。有助于杜絕臨床醫(yī)生的過度醫(yī)療和大處方行為，從而降低總費用及患者自付費用。

本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)口耗材的使用頻率高于國產(chǎn)耗材，費用昂貴，同時報銷比例低，加重了醫(yī)保基金和患者自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為的同時，還需要對患者進(jìn)行宣傳教育。通過網(wǎng)絡(luò)、宣傳資料等宣傳引導(dǎo)公眾樹立健康的就醫(yī)觀念，正確認(rèn)識疾病，信任醫(yī)生，結(jié)合自身疾病及經(jīng)濟(jì)情況，選擇恰當(dāng)、合適的植入性耗材，不要盲目迷信進(jìn)口就比國產(chǎn)的好，以免造成醫(yī)療資源的浪費，影響醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。

（二）強(qiáng)化院內(nèi)管理

醫(yī)用耗材，包括植入型耗材的使用和管理是醫(yī)療管理的重要工作，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，既能提高醫(yī)院的醫(yī)療管理質(zhì)量，也可以降低醫(yī)院運營成本和病人的就醫(yī)成本，增加社會和經(jīng)濟(jì)效益[2]。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮耗材管理委員會的作用，就高價醫(yī)用耗材的申請審批、招標(biāo)采購、價格確認(rèn)、庫房管理、規(guī)范臨床合理使用等多方面進(jìn)行著手管理。同時充分利用醫(yī)保智能審核平臺，促進(jìn)醫(yī)用。

醫(yī)院對使用高值耗材的病例，應(yīng)定期組織專家組檢查病程記錄和手術(shù)記錄，查使用適應(yīng)證，查使用型號和數(shù)量是否符合疾病轉(zhuǎn)歸[3]。完善管理制度，對為了自身利益、價格低的不用偏選價格高的、國產(chǎn)的不用偏選進(jìn)口或過度使用耗材的臨床醫(yī)生進(jìn)行處罰。

（三）完善醫(yī)用耗材編碼目錄，合理制定限價

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，新的醫(yī)用耗材不斷更新?lián)Q代，價格也在隨之變化，但是醫(yī)用耗材限價并沒有隨之調(diào)整，導(dǎo)致部分醫(yī)用耗材限價不合理，參保患者存在報銷不合理的情況。基于以上原因，相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)用耗材編碼目錄，合理制定限價，讓參保患者享受更合理和科學(xué)的報銷。

（四）回歸理性定價

目前，醫(yī)院醫(yī)用耗材的采購和定價制度不夠完善，存在很多不足之處[4]。

很多醫(yī)院在采購之前，沒有事先將采購計劃制訂好，或者說計劃做得不夠符合醫(yī)院本身的情況，盲目采購，導(dǎo)致采購的耗材使用頻率很低，造成了材料的浪費[5]。

目前我國醫(yī)療耗材的定價是由政府價格部門決定的。政府價格部門應(yīng)該對患者、醫(yī)院、生產(chǎn)銷售商、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)持高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格國產(chǎn)高值耗材的成本核算，合理定價。對進(jìn)口高值耗材，衛(wèi)生、藥監(jiān)、海關(guān)、價格部門要嚴(yán)把價格質(zhì)量關(guān)，遏制價格虛高，從源頭上杜絕“過度使用”的利益驅(qū)動，促進(jìn)合理使用[6]。

同時，政府物價和衛(wèi)生主管部門要聯(lián)合起來，充分利用耗材集中招標(biāo)采購平臺，組織專家論證新產(chǎn)品性能、規(guī)范產(chǎn)品名稱和編碼，組織專業(yè)審核人員論證耗材生產(chǎn)成本，以合理確定耗材價格，扼止生產(chǎn)企業(yè)不合理報價[7][8]。

四、結(jié)束語

通過本研究發(fā)現(xiàn)，植入性耗材在骨科疾病的使用頻率及費用占比居高不下，且限價較低。對植入性耗材的管理和使用，關(guān)系到參保患者的身體健康和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院及相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)建立自己的管理模式，以國家政策為指引，最大幅度降低醫(yī)保患者的看病費用，有效地維護(hù)參保患者的權(quán)益。目前公立醫(yī)院改革已進(jìn)入深水區(qū)，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，醫(yī)用耗材的考核與監(jiān)管是關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展的重要杠桿，因此必須深刻認(rèn)識到醫(yī)用耗材管理的必要性，促進(jìn)醫(yī)院又好又快的發(fā)展。