Ⅰ期超聲乳化聯合張力環植入Ⅱ期囊袋固定人工晶體治療大范圍晶體脫位臨床療效觀察

李庚營 劉晶晶

晶體主要是依靠懸韌帶與睫狀體相連接,懸吊在房水中。晶體半脫位則是因外傷、先天性懸韌帶發育不完全、眼內病變等一系列因素導致人體懸韌帶溶解后,晶體位置改變所引起的［1］。當患者發生晶體半脫位的時候,瞳孔區可以見到部分晶體,散大瞳孔后可以看見部分晶體的赤道部,且該區的懸韌帶處于斷裂狀態［2］。對于該類患者來講,在進行超聲乳化手術治療的時候,不僅會增大操作難度,術中還易發生一系列不良事件,例如：撕囊不完全、后囊膜破裂、后房壓力上升、玻璃體脫出,從而影響手術治療效果［3］。此外,晶體半脫位患者采用超聲乳化手術治療后,患者容易并發各種并發癥,進而對患者的預后造成嚴重影響,不利于患者康復［4］。隨著醫療水平不斷提升,植入囊袋張力環(capsular tension ring,CTR)應運而生,已成為目前臨床治療晶體半脫位患者最有效、最安全的手段之一［5］。CTR 是一種開放的彈性環,植入囊袋后產生向外的彈性支撐力,能對抗殘留晶體懸韌帶的牽引力以穩定囊袋,防止懸韌帶離斷的進一步擴展,并使塌陷的囊袋恢復成正常形狀,避免玻璃體的進一步脫出,減少對懸韌帶及視網膜的牽拉；同時防止人工晶體(IOL)偏位,不僅可以有效提高手術安全性,減少手術并發癥,還能提高術后患者視覺質量［6］。因此,本文主要回顧性納入2015 年1 月～2019 年10 月期間,21 例在本院采用Ⅰ期超聲乳化聯合張力環植入Ⅱ期囊袋固定人工晶體治療白內障合并晶體半脫位患者的臨床資料,對其應用效果進行分析,具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015 年1 月～2019 年10 月收治的21 例(21 眼)白內障合并晶體半脫位(脫離范圍5～7 點)患者臨床資料。納入標準：①所有患者均符合白內障合并晶體半脫位相關診斷標準［6］；②無認知障礙者；③無溝通障礙者；④無精神疾病者；⑤臨床資料完整者；⑥無前囊膜鈣化者。排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并心肝腎等重要臟器嚴重障礙者；③合并惡性腫瘤疾病者；④排除伴有虹膜根部離斷者。患者中男占比57.14%(12/21),女占比42.86%(9/21)；年齡最小34 歲,最大79 歲,平均年齡(69.34±11.78)歲；就診時患者裸眼視力范圍在0.06～0.30 內,平均視力(0.18±0.04)；傷后病程1 d～10 個月,平均病程(4.65±1.28)個月；外傷性患者17 例(80.95%),先天性患者4 例(19.05%)。脫離在5～6 點范圍占71.43%(15/21),6～7 點范圍占28.57%(6/21)。晶體偏心10 眼,傾斜3 眼。裂隙燈下檢查有8 眼呈現明顯的晶體混濁,無移位。

1.2 方法 所以患者均接受Ⅰ期超聲乳化聯合張力環植入Ⅱ期囊袋固定人工晶體治療。

術前：散瞳后裂隙燈下確定懸韌帶損傷范圍和有無玻璃體疝,輔助檢查應用UBM 進一步明確懸韌帶斷裂范圍,備虹膜拉鉤和CTR。

方法：①Ⅰ期超聲乳化術操作：a.常規消毒鋪巾,對于存在玻璃體疝者,需先使用前部玻切清理干凈,再進行撕囊；b.術中進行撕囊操作時,應盡量完成中心性連續環形撕囊術 (4C),且位置需居于晶體前囊中央,囊口直徑5.0～5.5 mm；c.根據脫位大小,采用2～3 個虹膜拉鉤,確保前囊口邊緣沒有過度的張力,固定前囊,并盡量讓晶體處于居中位置,充分進行水分離與水分層；d.適當的降低灌注,并同時提高超聲乳化能量以及負壓,使用劈核鉤的劈轉運送保護功能,不僅有助于提升超聲乳化效率,還能有效的預防擴大晶體脫位的范圍；e.超聲乳化完畢吸凈皮質之后,注入粘彈劑,并將CTR 置入；f.吸凈粘彈劑,將虹膜拉鉤去除之后,水密角膜各切口；g.當眼壓達到Tn+后,脫位側囊袋略后傾,赤道部尚留有間隙。整個手術過程中,無論何時從眼內取出器械,都要用粘彈劑穩定前房,因為前房塌陷可能導致進一步的晶體懸韌帶離斷。②Ⅱ期手術操作：2～4 周后進行Ⅱ期手術。a.此時患者的囊袋已處于機化狀態,術中先對患者進行球后麻醉,上開瞼器、剪開脫位處張力環相應方位球結膜暴露鞏膜,止血處理；b.作一個長5 mm 的三角形板層鞏膜瓣,并在相對位置角膜作一側切口,同時選取適當位置角膜緣作一輔助側切口；c.注入粘彈劑,用單針雙線人工晶體縫合線至脫位處張力環正位后相應點角膜緣外2.5 mm 處進針；d.在輔助器械下,從后向前穿過脫位處中間最高點張力環正位后相應點囊袋和張力環,選取側角膜側切口出針,線套進入眼內后,停留在可視囊袋與襻后下方；e.縫針再從對側角膜側切口返回眼內,在輔助器械下,自囊袋與張力環上方經過后穿過縫線套環,經鞏膜瓣下進針處出針；f.拉緊縫線,使囊袋赤道部至睫狀溝；g.將縫線結扎于出針附近板層鞏膜上,并將囊袋固定在正常位置上；h.結節縫合鞏膜瓣1 針,結膜瓣2 針；i.注入適量粘彈劑,盡量分離囊袋前后囊；j.植入人工晶體調至正位,若前后囊分開即植入囊袋內,若分不開即植入囊前；k.雙手抽吸凈前房粘彈劑,縮瞳后水密側切口眼壓正常；涂抗生素眼膏,包扎術眼。術后應用妥布霉素地塞米松滴眼液,并根據炎癥反應程度逐漸減量。

1.3 觀察指標 觀察治療結果、不同時間段的視力、術后并發癥發生情況。測量所有患者術后第1 天、術后1 年隨訪的視力與眼壓,正常范圍10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),次要觀察指標包括患者術后晶體的穩定性與CTR 位置,以及圍手術期并發癥(眼壓升高、視網膜脫離、眼內炎癥)發生情況。術后隨訪,時間為1 年。

2 結果

2.1 治療結果 21 眼均順利將CTR 植入,無后囊膜破裂。其中,植入晶體囊袋內占57.14%(12/21),植入晶體囊袋前占42.86%(9/21)。術后1 d,5 眼眼壓增高。隨訪觀察1 年,僅有1 眼眼壓超過正常范圍。見表1。

表1 不同時間階段眼壓情況［眼(%)］

2.2 不同時間段的視力 隨訪1 年,視力>0.6 占28.57%(6/21),視力0.4～0.6 占66.67%(14/21),視力≤0.3占4.76%(1/21)。見表2。

表2 不同時間段的視力(眼)

2.3 術后并發癥發生情況 隨訪1 年,所有患者散瞳,UBM 檢查CTR 均位于囊袋內,人工晶體在位無晃動,且晶體光學區位于視軸處,無偏心和傾斜。4 眼出現后囊膜混濁,占19.05%(4/21)。21 眼均未出現視網膜脫離、黃斑囊樣水腫和眼內炎。

3 討論

誘發晶體脫位或半脫位的原因可分為3 種：①先天性因素：主要是因部分晶體懸韌帶存在先天性發育不全所導致的；②外傷性因素：主要因眼球受到挫傷所引起的,同時也是晶體脫位或半脫位最常見的因素；③自發性因素：主要是在多種因素下導致懸韌帶薄弱或是機械性伸長所導致的,病因相對來講比較復雜［7,8］。晶體脫位或半脫位主要指的是人體的晶體懸韌帶出現局限性離斷,從而導致晶體的位置發生偏移；若是不及時、正確的治療,患者可能會表現出視力下降、散光、視物變形等臨床癥狀,嚴重者可并發一系列嚴重并發癥,如視網膜脫離、葡萄膜炎等［9］。通常情況下,治療白內障合并晶體半脫位的方法包括平坦部晶體切除術和囊內白內障摘除術。晶體完全脫入玻璃體腔,應選擇平坦部晶體切除術。選擇白內障囊內摘除術治療的白內障合并晶體脫位或半脫位,發生玻璃體脫出的幾率高達60%～87.2%［10］,同時慢性炎癥的風險也相應增加。因此,臨床需找尋一種更加有效,且安全的方法治療白內障合并晶體半脫位。CTR 植入進行超聲乳化是治療晶體半脫位白內障的首選方案。白內障超聲乳化,在穩定的空間有良好的囊袋支撐移除晶體,可以進一步減少玻璃體的流失。因此,降低了視網膜脫離,青光眼和其他并發癥。

晶體脫位<6 點范圍者,直接植入CTR 為人工晶體提供了足夠的穩定性和居中性,植入人工晶體順利,且術后人工晶體未見明顯偏位及傾斜［11］。在晶體懸韌帶破壞更廣泛的情況下,CTR 可有效地維持囊袋擴張。這種擴張的囊袋有助于保持后部的玻璃體,當與虹膜鉤一起使用時,虹膜鉤可以將囊袋提到虹膜上,前房有效地與玻璃體腔隔離。這種在前房和玻璃體腔之間形成的密封有助于防止白內障超聲乳化術中進一步的玻璃體脫出和房水誤入,從而導致后囊前移。當超聲乳化術同時聯合治療,除了能提高手術的安全性外；且張力環還能更好地支撐囊袋,使囊袋維持相對比較完整的圓形輪廓,從而產生向外周擴張的張力,進而對抗囊袋收縮產生向心性牽引力,能幫助患者術后長期穩定人工晶體位置的作用,可改善患者的后囊膜張力,預防囊膜混濁,使超聲乳化以及皮質抽吸的操作過程能夠順利的進行［12］。除此之外,CTR 還能使囊袋更緊繃,可降低囊袋折疊與后囊膜向前的幾率,減少囊膜穹隆部損傷、破裂的風險；并且還有助于晶體-虹膜隔位置維持穩定,減少手術中患者發生玻璃體脫出的幾率,維持囊袋的生理位置,降低并發癥發生率。對于晶體脫位范圍>6 點范圍者,可考慮CTR 植入聯合張力環睫狀溝縫線固定術。國外文獻報道,在外傷性晶體脫位范圍>6 點范圍的患者中,應用CTR 縫線固定術,也取得較好的術后效果,并且CTR 在外傷性晶體手術中的應用,除了防止人工晶體的偏心和傾斜,還可以有效的減少前囊膜的皺縮［13］。在本次研究中,針對晶體脫位范圍在5～7 點之間合并有白內障的患者進行了治療,本次研究結果顯示,所有囊袋均得到了保留,并取得了良好的視覺效果,術后早期及終末期觀察人工晶體光學中心位于視軸處,且無偏位及傾斜。其原因分析為：選擇有經驗的醫師進行手術。術中應用虹膜拉鉤,固定脫位處的晶體前囊,防止超聲時囊袋擾動影響操作。采用囊袋內原位超聲,盡量不在脫位范圍內進行操作,超聲采用低負壓、低灌注、低流速迅速完成對晶體核塊的吸除,吸除皮質時避免負壓加大懸韌帶脫離的范圍。Ⅱ期人工晶體選擇晶體襻和光學面直徑大的三片式折疊型人工晶體,并將晶體襻調整與晶體脫位方向一致。晶體襻及CTR 對囊袋的支撐,可有效地減輕術后囊膜縮窄。

5 眼出現了眼壓升高的現象,其中3 眼考慮術中粘彈劑置留所致,2 眼歸因于術后急性房角關閉。因此,雖然繼發性瞳孔阻滯是導致眼壓升高的主要機制,但晶體摘除并不能使眼壓恢復正常。在這些晶體大范圍脫位的眼睛中,還可能涉及其他機制,如房角后退等因素。盡管如此,4 眼的眼壓可以通過藥物控制,最終只有1 眼需要青光眼手術。與先天性白內障患者相比,后囊膜混濁發病率相對較低,4 眼出現了后囊膜混濁,這可能與張力環的使用增加了囊膜的張力,減少了晶體上皮細胞移行；還可能與隨訪時間較短有關。

綜上所述,對于晶體懸韌帶脫離在5～7 點范圍的復雜性白內障患者,采用超聲乳化吸除配合輔助工具使用,術中合理的設置參數,Ⅰ期植入CTR,Ⅱ期植入人工晶體,能獲得較為顯著的治療效果,囊袋全部得到了保留,有助于恢復患者的視力,穩定眼壓,能有效的避免懸韌帶范圍進一步加大,減少玻璃體脫出,維持囊袋的完整性和遠期人工晶體的穩定性。大大降低了手術的并發癥,提高了手術的安全性,適合用于臨床。