同伴支持干預在急性心肌梗死病人PCI術后護理中的應用

鄭 鳳，喬 莉，鐘竹青，段應龍，丁四清*

1.中南大學湘雅三醫院，湖南 410013；2.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種嚴重的冠心病類型，也是損害我國居民健康的主要原因。《中國心血管健康與疾病報告2019》[1]報道，我國心血管病現患3.3 億人，死亡率居所有疾病首位，且呈上升趨勢。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）可實現狹窄冠狀動脈的再灌注，減少心肌梗死的面積、改善心臟功能，是臨床治療AMI的有效手段，但術后如缺乏有效的自我管理，仍存在心血管不良事件再發的風險[2]。自我管理是指個體在疾病治療過程中發展的一種管理疾病癥狀、治療、身心和人際關系，并能夠良好適應疾病的能力[3]。目前，我國AMI病人自我管理能力仍有待提高[4]。研究表明，AMI病人易受各種條件的影響[5]，出院后遵醫行為下降，自我管理能力水平不足，導致疾病反復發作[6]。同伴支持是指兩個或多個具有相似疾病經歷、文化程度以及社會地位的個體通過互相給予情感支持、信息支持和物質支持，交換疾病信息,從而學會自我管理，是一種積極的護理干預手段[7]。同伴支持可提高病人自我管理主觀能動性，已在心臟疾病[8-9]、糖尿病[10]、腫瘤[11]等醫療、護理領域中開展，并取得了顯著的效果。本研究在AMI病人PCI術后開展同伴支持干預，旨在探討同伴支持干預在提升AMI病人PCI術后自我管理能力方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2018年1月—2019年1月在我院心內科首次確診并行PCI治療的AMI病人60例為研究對象。納入標準：①符合我國AMI的診斷標準[12]；②首次因AMI接受PCI治療者；③小學及以上文化程度，具有一定的閱讀能力；④語言溝通無障礙，具有良好的理解力；⑤擁有1部通信設備或智能手機；⑥自愿加入本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①患有其他嚴重疾病，如腦出血或慢性腎衰竭；②安裝心臟起搏器者；③正接受或曾經接受過類似的干預研究者；④有精神病史、意識不清者。以冠心病病人自我管理得分為結果計算樣本量，通過查閱文獻得到冠心病病人的自我管理總分為52.69 分[13]，干預后總分可至少提高至70分，本研究樣本量估算根據實驗性研究兩樣本均數計算公式[14]，考慮20%的樣本流失率，最后確定每組樣本量為30例，兩組共60例。將符合要求的研究對象按進入本研究的先后順序進行編號，再運用Excel中的隨機函數產生隨機數，將其隨機分為對照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規AMI病人PCI術后健康教育和隨訪管理。①建立個人檔案，包括病人的一般資料、病情、家庭住址和聯系方式，以及服藥情況、手術時間、預約隨訪時間、有無并發癥等。②健康教育，包括術前向病人介紹疾病相關知識、PCI手術治療過程以及手術當天向病人介紹術后相關注意事項；術后第1天進行飲食指導，即少食多餐，避免暴飲暴食，進清淡、低鹽、低脂、低膽固醇、易消化的食物等；術后第2天和第3天介紹心臟康復運動相關知識；術后第4天進行日常生活指導、用藥指導，包括戒煙限酒、保持規律的作息時間和樂觀的心態等，告知病人按時服藥以及服藥的重要性，不能擅自停藥；出院當天指導病人記錄主要心血管疾病不適癥狀，妥善保管病歷卡，出現胸骨后壓榨性悶痛等類似心絞痛癥狀，應就近求診或尋求“120”幫助急送醫院治療。病人出院后15d，由心內科護士進行第1次隨訪，然后每月隨訪1次，連續隨訪6個月，隨訪內容包括病人疾病恢復情況、藥物使用情況、飲食睡眠情況、有無并發癥出現以及是否定期門診復查等。

1.2.2 觀察組 在對照組干預措施基礎上實施同伴支持干預，包括成立同伴支持研究小組、招募和培訓同伴支持者、建立和實施同伴支持小組干預3個階段。

1.2.2.1 成立同伴支持研究小組 ①小組成員及分工。由2名心內科醫師、1名科室護士長、2名科室主管護師（擁有至少10年的心內科臨床工作經驗）和2名全日制護理研究生組成研究小組。心內科醫師負責招募同伴支持志愿者以及對小組成員和所有病人進行疾病、用藥、飲食、運動等知識指導。護士長負責組織考核，把控干預實施的進度和質量，對小組成員進行統一培訓。培訓內容包括本研究的目的和意義、研究對象篩選方法、問卷發放及填寫方法、干預內容及注意事項、數據整理匯總。2名主管護師負責編制“同伴支持者培訓手冊”，對同伴支持者進行培訓。2名研究生負責實施同伴支持干預、病人隨訪、資料的收集、整理和分析。②編制同伴支持者培訓手冊。研究人員查閱相關文獻[15-18]，和小組成員討論后自主編制，包括疾病相關知識、同伴支持教育、PCI術后自我保健和技能。疾病相關知識包括疾病臨床表現、治療過程、治療藥物、治療依從性等；同伴支持教育包括：同伴支持者的角色和職責范圍，本研究的目的和意義，避免向病人提供醫療建議，尊重和理解病人的選擇和隱私。人際關系培訓，教會同伴支持者溝通技巧，學習如何通過共情與病人建立良好的信任關系。③不良情緒疏導的技巧。指導同伴支持者如何將自身診療經驗和內心體驗告知病人，向病人提供情感支持，增強戰勝疾病的信心；PCI術后自我保健知識和技能，包括疾病并發癥的預防、識別和急救相關技能，服藥劑量、不良反應，按時規律服藥和定期門診復查的重要性以及日常生活管理等。

1.2.2.2 招募、培訓和考核同伴支持志愿者 ①招募：門診張貼同伴支持志愿者招募海報。志愿者需要符合以下條件：AMI病人接受PCI術后6個月且無術后并發癥；文化程度小學及以上；擁有一部移動電話或智能手機；自愿參加本研究；樂于助人，具有良好的理解和語言表達能力；擁有充裕的時間和精力，愿意承擔同伴支持的工作和相關培訓；無其他嚴重的身體或心理精神疾病。本研究共招募9名志愿者。②培訓和考核：按照《同伴支持者培訓手冊》對志愿者進行為期3周的集中培訓，第1周進行疾病相關知識培訓，第2周進行同伴支持教育相關培訓，第3周進行PCI術后自我保健知識和技能培訓。每周一、周三、周五上午培訓，每次45～60min，每次培訓后進行30min的討論，了解培訓效果并解決志愿者在培訓中遇到的問題。培訓后由護士長對志愿者進行筆試（50分）+口試（50分）考核，筆試內容為理論知識，口試內容為情景模擬，在同伴支持志愿者之間進行，模擬病人根據疾病提問的場景和病人表現出消極情緒的場景，護士長對志愿者回答的準確度、語言流暢度、交流有效度等進行評分。兩項考核均達到45分及以上，才有資格對病人進行同伴支持。最終7名同伴支持志愿者通過考核作為同伴支持者，其中男3人，女4人；年齡45～65歲；文化程度：初中2人，中專1人，高中1人，專科2人，本科1人；病程1～3年；住院次數1次或2次。研究獲本人及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2.2.3 建立和實施同伴支持 ①建立同伴支持關系。在獲得病人知情同意后，將年齡、性別、病情相似、手術日期相近的3～5例病人在自愿的基礎上組成小組，每個小組配備1名或2名同伴支持志愿者。暫時沒有找到合適組隊對象的病人也可配備一對一的同伴支持志愿者。病人出院前，為同伴支持小組成員組織2次“破冰交流”，研究人員邀請同伴支持志愿者到醫院與病人進行交流，并交換聯系方式或添加微信好友等，建立同伴支持關系。②實施同伴支持干預。同伴支持志愿者在病人出院后通過電話或微信視頻等途徑實施干預。每周至少聯系病人1次，交流疾病恢復情況、用藥情況和生活情況等，并向病人提供相關自我保健知識和技能指導，提醒病人按時門診隨訪，必要時對病人的負性情緒進行疏導。研究人員每周督促同伴支持志愿者與病人進行有效溝通，并記錄通話次數和持續時間，同時詢問雙方交流的情況。同伴支持小組成立后，每個月研究人員會組織面對面同伴支持小組主題交流會，連續6個月，每個月都會根據不同的主題進行交流，如觀看健康教育視頻、健康知識競賽、病人講述在生活中遇到的困難、同伴支持志愿者講述疾病康復后的美好生活等，主要目的是促進小組成員和同伴支持志愿者間的情感交流，詢問同伴支持志愿者在干預過程遇到的問題和疑慮以及進展狀況，并提供解決方案。同伴支持志愿者及病人都需保留研究人員或科室的聯系方式，以便居家治療期間有疑問時可隨時咨詢。

1.2.3 測評工具

1.2.3.1 冠心病自我管理量表(Coronary Artery Disease Self-Management Scale，CSMS)該量表由任洪艷等[13]于2009年編制，包括不良嗜好管理、一般生活管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理、情緒認知管理7個維度，共27個條目。每個條目均采用Likert5級評分法，得分越高，表示病人自我管理行為越好。量表重測信度(ICC)為0.910，內部一致 性 信 度(Cronbach's α系 數)為0.913。研 究 證 實，CSMS量表能夠準確評估冠心病病人自我管理能力水平[19]。

1.2.3.2 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS） 該量表屬自評量表，主要應用于綜合醫院病人焦慮和抑郁情緒的篩查[20]。HADS由2個分量表、14個條目組成，其中7個條目用于評定抑郁，7個條目用于評定焦慮。共有6個反向提問條目，其中5個條目屬抑郁分量表，1個條目屬焦慮分量表。每個條目均以0～3分進行4級評分。總分0～7分代表無抑郁或焦慮；8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮，診斷抑郁時需將所有雙號項目評分疊加總分，診斷焦慮時需將所有單號項目評分疊加總分。

1.2.3.3 歐洲五維健康量表（European Quality of 5-Dimensions，EQ-5D） 該量表由歐洲生活質量小組（EuroQoL Group）研究開發，量表分為EQ-5D健康描述系統和視覺模擬量表（European Quality of Life Visual Analogue Scale,EQ-VAS）兩部分[21]。健康描述系統包括5個健康維度，即測量受訪者當天的行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個維度，采用0～3分計分，分數越高表示病人在某一方面越有困難。EQ-VAS是一個長20cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分，代表能想象到的最好的健康狀態，底端為0分，代表能想象到的最差的健康狀態，受訪者根據自身當天的健康狀態進行評分。EQ-VAS得分和EQ-5D指數得分均可用來描述生命質量，得分越高，生命質量越高。二者聯合使用，能夠更全面地反映人群的健康狀況。

1.2.4 再入院情況 記錄兩組因主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event,MACE）再入院的情況。MACE指在心血管疾病病人病程中因冠狀動脈供血不足而引起的不良事件，包括心肌梗死、心力衰竭、惡化的心絞痛、心臟病引起的高血壓等事件[22-24]。

1.2.5 數據收集 獲得病人知情同意后，研究人員開始收集病人的基線資料，包括年齡、性別、文化程度、個人月收入、醫保類型、心臟功能等級等一般資料，建立個人檔案。采用HADS量表、CSMS和EQ-5D量表于干預前（基線）和干預6個月后進行測評。干預結束時收集病人術后再入院例數。

1.2.6 統計學方法采用SPSS24.0 軟件進行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后CSMS評分比較（見表2）

表2 兩組病人CSMS總分及各維度評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人CSMS總分及各維度評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P組別對照組觀察組t值P例數30 30 CSMS總分基線53.07 ±4.03 52.68 ±3.43 0.431 0.672急救管理不良嗜好管理一般生活管理癥狀管理干預6個月70.03 ±3.02 86.64 ±4.62－16.472＜0.001基線7.69 ±1.29 8.01 ±2.03－0.742 0.451干預6個月10.43 ±2.14 15.74 ±5.97－4.687＜0.001基線9.94 ±2.63 9.80 ±1.09 0.253 0.754干預6個月13.15 ±3.17 16.02 ±2.89－3.642 0.002基線6.28 ±1.07 6.39 ±1.20－0.379 0.708干預6個月8.27 ±2.26 10.00 ±3.19－2.432 0.019情緒認知管理疾病知識獲得管理治療依從性管理基線3.98 ±1.20 3.49 ±1.13 1.616 0.113干預6個月基線10.28 ±3.06 9.10 ±2.30 1.674 0.102干預6個月16.74 ±3.57 20.23 ±4.29－3.367 0.003 4.62 ±1.69 4.87 ±1.29－0.646 0.520基線5.65 ±1.07 5.82 ±1.28－0.534 0.591干預6個月7.13 ±1.24 8.67 ±1.35－4.782＜0.001基線9.69 ±3.10 9.56 ±3.07 0.164 0.875干預6個月10.03 ±2.09 11.49 ±3.26－2.069 0.041

2.2 兩組病人HADS評分比較（見表3）

表3 兩組病人HADS評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人HADS評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P例數30 30焦慮基線7.17 ±1.13 7.10 ±1.08 0.281 0.810干預6個月4.62 ±1.14 4.01 ±0.86 2.337 0.026抑郁基線6.21 ±1.52 6.09 ±1.02 0.361 0.717干預6個月4.64 ±1.20 3.90 ±1.07 2.517 0.017基線14.23 ±2.68 13.19 ±2.34 1.605 0.113 HADS總分干預6個月9.14 ±2.43 7.91 ±2.18 2.061 0.046

2.3 兩組病人干預前后EQ-5D評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后EQ-5D評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后EQ-5D評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P例數30 30 EQ-5D指數EQ-VAS基線1.07 ±0.25 1.06 ±0.18 0.181 0.857干預6個月0.96 ±0.23 0.41 ±0.12 11.632＜0.001基線62.97 ±4.27 63.60 ±5.07－0.712 0.536干預6個月68.79 ±7.16 79.86 ±12.98－4.151＜0.001

2.4 兩組病人干預后6個月再發MACE入院率比較（見表5）

表5 兩組病人干預后6個月再發MACE入院率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 同伴支持干預可提升AMI病人PCI術后自我管理能力 由于不良生活習慣、吸煙、飲酒、不按時服藥等致病因素的存在，AMI病人PCI術后往往會出現不良心血管事件，而有效的自我健康管理可降低相關并發癥的發生風險[25]。研究表明，同伴支持是指由具有相似疾病經歷和治療過程的病友提供社會支持，在雙方無等級地位、相互交流的基礎上，為病人提供疾病相關知識、健康觀念、自身經驗和體會，能夠提高病人的主觀能動性及自我管理能力[9]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人CSMS總分高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。說明同伴支持干預在提升病人自我管理能力方面具有積極作用，與李嫚嫚等[26]研究結果一致。本研究中，干預后觀察組病人在不良嗜好管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理、情緒認知管理方面評分均優于對照組（P＜0.05）。說明由傳統的健康教育模式轉變為同伴參與的健康教育模式能夠提升病人疾病治療

的主動參與性，激發其學習的積極性。本研究結果表明，兩組病人干預后在急救管理方面評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因可能與病人缺乏專業的醫療知識和應急能力有關，且與研究人員未對同伴支持志愿者進行急救知識培訓有關。總之，通過同伴支持教育病人掌握疾病相關知識，日常生活中積極進行自我管理，提高治療依從性，進而提高了自我管理能力水平。

3.2 同伴支持干預可緩解AMI病人PCI術后焦慮、抑郁情緒AMI起病急，進展迅速，PCI術后需要長期治療和服藥，加之病人對該疾病不了解，病人易產生緊張、焦慮等負性情緒。研究顯示，焦慮、抑郁情緒會促進體內兒茶酚胺釋放，引起交感神經興奮，從而導致血壓升高、心率加快，不利于心臟康復[27]。本研究結果顯示，通過同伴支持干預，觀察組病人干預后焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明同伴支持干預能夠改善病人焦慮、抑郁等負性情緒，與Qin等[28-29]研究結果一致。情感支持是同伴支持的重要組成部分，同伴支持志愿者通過語言、行為等多種途徑鼓勵病人積極面對疾病[30]，一方面借助自身情感體驗幫助病人疏導焦慮、抑郁情緒，提供情感支持；另一方面通過“榜樣效應”，增加病人希望水平，增強病人戰勝疾病的信心，從而緩解病人的焦慮、抑郁情緒。

3.3 同伴支持干預可改善AMI病人PCI術后生活質量PCI術是AMI有效治療手段，病人出院后由于缺乏自我管理能力、危險因素管理技能、服藥依從性低等，導致生活質量下降、因MACE再次入院[2]。表4顯示，干預后觀察組病人EQ-5D指數評分低于對照組，EQ-VAS得分高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。表5顯示，干預6個月后，觀察組病人再入院率明顯少于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明同伴支持教育有助于提升病人的生活質量，與陸海林等[31]研究結論一致。本研究通過培訓使同伴支持志愿者的健康教育更具專業性，也會因為同伴的參與提升病人的主動性，轉變病人的行為態度，從而使病人在干預后6個月能夠掌握疾病相關知識，PCI術后自我保健知識和日常生活管理技能，最終促進病人疾病康復，降低MACE的發生風險，改善其生活質量。

綜上所述，同伴支持干預有助于提高AMI病人PCI術后自我管理能力，緩解病人焦慮、抑郁情緒，促進病人健康行為轉變，幫助病人樹立積極、樂觀的心態，正確面對疾病，使病人積極配合治療，減少術后并發癥的發生，從而提高病人的生活質量。