術前睡眠質量對食管癌病人術后康復及生活質量的影響

徐 連，唐文鳳，王小文，陳愛蓮

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016

國際癌癥研究機構發布的2018年全球癌癥發病率和死亡率報告顯示，我國食管癌發病率和死亡率均占全球50%以上[1]。2019年國家癌癥登記中心發布的數據顯示,我國食管癌發病率和死亡率分別為17.9/10萬（第6位）和13.68/10萬（第4位）[2]。目前，食管癌采用手術為主、放化療為輔的綜合治療方式[3]。由于病人術后疼痛、引流管的放置以及對手術效果的擔心等各種因素，大多數病人存在睡眠障礙[4]，嚴重影響病人的早期康復及生活質量。隨著加速康復外科理念的推進，食管癌病人圍術期睡眠質量的影響因素和術后睡眠質量的管理成為術后研究的重點[5]。食管癌的診斷及手術作為壓力源，增加了病人的心理負擔，影響其術前睡眠質量[3]。研究顯示，57%的食管癌病人術前存在睡眠障礙[6]，但術前睡眠質量對食管癌手術病人術后早期康復影響的報道較少。因此，本研究采用前瞻性隊列研究，旨在了解食管癌手術病人術前睡眠質量現狀，分析其對術后早期康復及生活質量的影響，以期為存在術前睡眠障礙的食管癌手術病人提供針對性的護理干預，為醫護人員臨床決策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—2020年7月重慶醫科大學附屬第一醫院胸外科收治的食管癌病人。納入標準：①經組織病理學診斷為食管癌病人；②接受食管癌根治術；③可獲得病人病史、手術及病理資料等所有數據者。排除標準：①既往有胸腔手術史者；②手術方式為非食管癌根治術；③有神經系統疾病、精神障礙、語言障礙、認知障礙或伴有其他影響睡眠質量的疾病；④合并其他惡性腫瘤病史者；⑤臨床數據不完整者；⑥術后隨訪資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 術前采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)進行睡眠質量評估，根據評估結果將研究對象分為低睡眠質量組（PSQI得分＞7分，n＝35）與高睡眠質量組（PSQI得分≤7分，n＝66）。收集兩組病人一般資料及圍術期相關指標及術后3個月生活質量測評結果，了解術前睡眠質量對病人術后早期康復及生活質量的影響。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1PSQI用于評估受試者近1個月的睡眠質量。包括19個自評條目和5個他評條目，其中第19個自評條目和5個他評條目不計分，其余18個自評條目分為7個維度，分別是睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙[7]。采用4級計分法，每個維度0～3分，累積各維度評分為PSQI總分，總分為0～21分，得分＞7分為有睡眠障礙，得分≤7分，則無睡眠障礙，得分越高表明睡眠質量越差[8]。

1.2.2.2 歐洲癌癥協會生活質量核心量表及食管癌專用量表 生活質量評估采用歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）研制的生命質量測定量表（QLQ-C30）及食管癌專用量表（QLQ-OES18）中文版評價體系作為評估工具，二者結合可用于我國食管癌病人生活質量的評定[9]。QLQ-C30包括5個功能性指標(軀體、角色、認知、情感、社會）、3個癥狀性指標(疲勞、疼痛、惡心或嘔吐)、1個總的生命質量維度及單獨癥狀維度。因QLQ-C30缺乏食管癌特異性癥狀的評價條目，采用專項量表QLQ-OES18作為補充，包括吞咽困難、胃食管反流等18個條目。QLQ-C30量表功能性指標維度及綜合生命質量維度分值越高，提示功能越好、生命質量越高；QLQ-C30癥狀指標及QLQ-OES18食管癌特有癥狀維度得分越高,表明癥狀越重，生命質量越低[10]。

1.2.2.3 數字分級疼痛評分法（Numeric Rating Scale，NRS） 該方法是臨床常用的疼痛評分工具，病人用0～10這11個數字表達疼痛程度，通常以疼痛對日常生活及睡眠的影響表示疼痛程度。若疼痛完全不影響日常生活，評分＜4分為輕度疼痛；若疼痛影響日常生活，仍可自然入睡，無睡眠中痛醒，評分4～6分為中度疼痛；若疼痛影響致不能睡眠，需用鎮痛藥物或其他輔助手段幫助睡眠，評分7～10分為重度疼痛[11]。

1.2.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，由接受過統一培訓的責任護士進行調查，調查前采用統一指導語向研究對象解釋調查目的、意義及問卷填寫方法，獲得病人及家屬知情同意后發放問卷，問卷由研究對象自行填寫，調查者采用統一指導語解答研究對象疑問，無法自行填寫的研究對象，由家屬或調查員采用詢問式方法代為填寫。入院當天完成PSQI調查，術后1～3d觀察病人疼痛情況，記錄1d中疼痛最嚴重時NRS評分；術后3個月時，通過微信、電話形式詢問病人術后生活質量并督促其到門診復查，其中40例病人在門診復查時填寫問卷，61例病人因居住地、交通不便等原因不方便前來，由研究人員通過電話進行調查，最終納入101例病人的資料進行統計分析。

1.2.4 統計學方法采用SPSS21.0 進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）表示，進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、重復測量方差分析；定性資料用例數及百分比表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人術前PSQI評分比較（見表2）

表2 兩組病人術前PSQI評分比較[M（P25,P75）] 單位：分

2.3 兩組病人圍術期相關指標比較（見表3）

表3 兩組病人圍術期相關指標比較

2.4 兩組病人術后第1天～第3天NRS評分比較（見 表4）

表4 兩組病人術后第1天～第3天NRS評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術后第1天～第3天NRS評分比較（±s） 單位：分

注：F組間＝30.248，P＜0.001；F時間＝38.802，P＜0.001；F交互＝0.367，P＝0.694。

組別術前高睡眠質量組術前低睡眠質量組第3天2.89 ±0.50 3.47 ±0.60例數66 35第1天3.62 ±0.67 4.17 ±0.82第2天3.29 ±0.49 3.74 ±0.61

2.5 兩組術后3個月生活質量評分比較（見表5）

表5 兩組病人術后3個月生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 食管癌病人術前良好的睡眠可促進術后恢復

本研究結果顯示，術前睡眠質量差的食管癌病人占34.7%，低于馮麗萍[6]的研究結果（57%）。究其原因可能與病程及癥狀嚴重程度有關，部分食管癌病人因健康體檢時發現病灶，尚未出現進食障礙（如吞咽困難、反流等）困擾，且兩組病人一般資料比較差異無統計學意義。另外，本研究結果顯示，術前高睡眠質量組的病人術后進食時間、早期下床活動時間、術后胸腔引流管留置時間均低于低睡眠質量組（P＜0.05），表明食管癌病人術前良好的睡眠有利于病人術后早期恢復。

3.2 食管癌病人術前良好的睡眠有利于緩解術后疼痛 國際疼痛研究協會將疼痛定義為：與實際或潛在組織損傷相關的不愉快的感覺和情感體驗[12]。過去人們認為睡眠障礙是繼發于疼痛的一種表現，有研究表明，睡眠和疼痛之間存在著雙向關系，疼痛可以延遲睡眠時間、干擾睡眠深度和連續性、減少睡眠持續時間以及睡眠質量，睡眠質量受到干擾可以提高機體對疼痛的敏感性，降低機體對疼痛的耐受性，從而導致疼痛加劇[13]。最近的研究表明，睡眠障礙對疼痛的影響可能比疼痛對睡眠障礙的影響更大，這個研究結果將研究重點從疼痛對睡眠障礙的影響轉向睡眠障礙對疼痛的影響[14]。術后3個月高睡眠質量組病人QLQ-C30評分中疼痛評分低于低睡眠質量組（P＜0.05）。Valrie等[15]采用生態瞬時評估法，調查鐮狀細胞病病人睡眠與疼痛的關系，研究結果表明夜間睡眠質量數據能準確預測第2天的疼痛。Fisher等[16]研究結果顯示，夜間睡眠質量越差，第2天疼痛發生率越高，疼痛嚴重程度也會越嚴重。本研究結果顯示，食管癌病人術后第1天～第3天高睡眠質量組在疼痛最為嚴重時NRS評分低于低睡眠質量組，表明食管癌病人術前良好的睡眠質量對術后早期疼痛有影響。方英磊等[17]研究顯示，術前睡眠質量對膝關節置換術后病人的疼痛有積極影響。因此，提高圍術期病人睡眠質量能減輕食管癌病人術后疼痛程度，而術前評估并干預食管癌病人的睡眠障礙問題，有利于病人圍術期疼痛管理。

3.3 食管癌病人術前良好的睡眠有利于改善術后早期生活質量 睡眠是人類生活中不可缺少的部分，充足的睡眠使身體得到有效的休息。有研究顯示，睡眠一方面能夠調整人的精神狀態；另一方面還能儲存能量，使人體的機能得到盡快恢復[18]。充足的睡眠時間是維持健康和保證精力旺盛的基礎，同樣也是獲得生活能力和高效生產的必要保證。本研究結果顯示，術后3個月兩組病人生命質量功能維度評分中，軀體功能、角色功能、情感功能及綜合生命質量維度得分比較差異有統計學意義（P＜0.01）；癥狀維度中，兩組疲勞、疼痛評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；QLQ-OES18中吞咽困難、進食習慣兩組評分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。分析其原因，良好的睡眠對消除疲勞、恢復精力和體力、維持總體健康具有重要作用，而睡眠障礙則會導致病人白天嗜睡、情緒不穩定、憂郁、壓力、焦慮、失去應變能力、免疫力降低等一系列負面影響，導致生活質量下降[19-21]。

4 小結

食管癌病人術前低睡眠質量是一個易被忽視的問題，醫護人員應給予病人針對性的干預，提高病人睡眠質量，促進病人康復。本研究仍存在一些不足，如此次研究僅對1所醫院的食管癌手術病人進行了調查，調查工具僅采用了PSQI，尚不能精確反映病人的睡眠時間軌跡。今后研究可考慮進一步擴大樣本量進行深入調查，并聯合使用睡眠測量儀器、可穿戴設備等設備，以獲得更準確、客觀的數據和更有代表性的結果。