?？谱o士主導的MDT延續護理在妊娠期糖尿病伴亞臨床甲減病人護理中的應用

陳金金，戴莉敏，王 雨，陳昕晟

1.江蘇大學醫學院，江蘇 212002；2.江蘇大學附屬人民醫院

隨著人們生活水平的提高、孕婦孕期運動量減少、進食過多、孕齡增加對甲狀腺激素需求增加，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)伴亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡稱亞臨床甲減）的發病率不斷上升[1]。GDM指妊娠時發生或第1次確診的任何程度的糖耐量減低[2]。亞臨床甲減為內分泌代謝性疾病，也會在妊娠期發生，可導致血清促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone,TSH）升高，加重病人糖尿病病情，引發各種并發癥，二者相互影響，對母嬰健康造成較大的威脅[3]。研究表明，GDM合并甲減會引起先兆流產、流產、胎兒畸形、胎兒智力發育缺陷等不良妊娠結局，早期及時給予降血糖及甲狀腺激素治療對調節血糖、TSH、改善妊娠結局具有重要意義[4]。目前，關于GDM伴亞臨床甲減病人的護理干預鮮有報道，長期以來并未引起人們的重視[5]。多學科團隊(muhidisciplinary team，MDT)指由2個以上不同專業的人員形成相對固定的工作小組，為病人提出有益于其診斷和治療的方案[6]。專科護士作為MDT的重要成員[7]，充當病人與不同專業人員之間的協調者，致力于優化多學科協作管理流程，在病人出院后進行隨訪，根據其需求提供個性化護理，預防并發癥的發生和發展。我國MDT管理模式的研究對象主要集中于糖尿病、冠心病、高血壓等病人，缺乏將MDT模式應用到GDM伴亞臨床甲減病人中的研究。本研究將?？谱o士主導的MDT延續護理模式應用于GDM伴亞臨床甲減病人中，旨在為病人的延續性護理提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2018年1月—2019年12月某三級甲等醫院確診的160例GDM伴亞臨床甲減病人作為研究對象。納入標準：①符合妊娠合并糖尿病診治指南中GDM的診斷標準[8]、美國甲狀腺學會指南制定的妊娠亞臨床甲減的診斷標準[9]；②均為單胎妊娠；③接受胰島素及左甲狀腺素片治療；④具有完全的認知和行為能力。排除標準：①既往患有甲狀腺疾??；②合并慢性感染或惡性腫瘤；③心、肺、肝、腎功能存在嚴重障礙；④因精神障礙等原因難以配合完成研究者。所有病人均對研究內容及目的知情并簽署知情同意書。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。采用隨機數字表法將納入的160例GDM伴亞臨床甲減病人分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組年齡23～38（30.55 ±4.65）歲；孕周7～10(8.0 ±0.5)周；體質 指數（body mass index，BMI）為（23.00 ±4.33）kg/m2；有 足月分娩史者20例，有流產史者22例，足月分娩和流產史均有者18例。對照組年齡23～37（30.75 ±4.42）歲，孕周6～10(8.1 ±0.6)周；BMI為(22.82 ±3.44)kg/m2；有足月分娩史者19例，流產史者21例，足月分娩和流產史均有者19例。兩組年齡、孕周、BMI、孕產史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 成立MDT延續護理小組 由隨訪護士(具有糖尿病?？谱o士、母嬰?？谱o士資質）、內分泌科醫師、產科醫師、營養師、心理醫師、運動康復師組成MDT小組。隨訪護士了解每例病人需求，與內分泌科醫師、產科醫師一起討論、制訂疾病管理方案和隨訪計劃，定期隨訪并進行健康教育（糖尿病專科護士根據病人基本資料和疾病情況建立健康檔案，負責病人血糖數據資料收集、量表調查、線上咨詢互動答疑等；母嬰?？谱o士負責胎兒發育評估與監護，收集孕婦分娩及新生兒資料）；內分泌科醫師、產科醫師與2名隨訪護士共同評估病人，制訂隨訪計劃和內容，病人遇到用藥及并發癥等問題給予及時指導；營養師負責評估并制訂個體化飲食治療方案；運動康復師負責評估并制訂個體化、針對性運動計劃；心理醫師針對病人心理方面問題及時會診、治療和指導。所有成員均接受統一培訓，包括MDT理念及應用、研究方案、量表使用、數據收集等。

1.2.1.2 專科護士主導的延續性護理方案 妊娠合并糖尿病診治指南建議[10]，規范化管理GDM伴亞臨床甲減病人，使血糖水平、甲狀腺激素水平和TSH達標，降低并發癥的發生率。①建立隨訪管理流程：?？谱o士在病人妊娠18～20周隨訪1次，妊娠28周以前每4周隨訪1次，妊娠28周以后每2周隨訪1次，妊娠36周以后每周隨訪1次，產后第6周時再次進行隨訪，對于出現異常情況病人，縮短隨訪時間，增加隨訪次數，做好隨訪信息管理登記。隨訪內容包括：基線資料及孕產婦信息登記，包括治療方案、血糖、甲狀腺功能，孕前體重、胎兒生長發育、用藥情況、生活方式、危險因素、心理狀態、妊娠結局及復查情況等；專科護士配有隨訪專用電話，工作時間與團隊成員保持聯系，確保醫護患之間聯系通道暢通。專科護士主動電話提醒病人按時就診復查，發放居家監測記錄單，指導病人記錄居家血壓、體重、血糖、胎動次數及生活大事件。對病人出現的問題，隨訪護士先對其進行評估，根據問題輕重進行分級處置。當病人存在用藥及并發癥等問題，?？谱o士及時反饋給內分泌科醫師和產科醫師，如病人血糖、血壓、甲狀腺激素水平及突發胎動次數異常等情況，及時報告醫師，醫師給出意見后，?？谱o士反饋給病人。②服藥規范管理：由于居家缺乏監督，部分病人會因為癥狀減輕而不遵醫囑口服左甲狀腺素片或注射胰島素，專科護士指導病人服用左甲狀腺素片、胰島素等藥物，確保病人掌握正確的藥物服用方法及胰島素注射方法；產前、產后電話督促病人來院復診，檢測甲狀腺功能及TSH，根據檢測結果調整藥物治療劑量。③飲食個體化治療：營養師負責評估并制訂個體化飲食治療方案，?？谱o士指導病人及家屬飲食方法，告知病人GDM伴亞臨床甲減飲食控制重要性，適當補充碘鹽，多食用含碘豐富的海帶、紫菜，以防后代因母體缺碘而患克汀病。④運動與心理支持：病人出現運動問題時向運動康復師報告，嚴重心理問題時向心理師報告，運動康復師和心理醫師通過專科護士與病人聯系，對其進行指導，必要時給予面對面指導。

1.2.1.3 多種形式隨訪 根據病人文化程度、接受能力及通信工具情況選擇不同的隨訪方式，包括線下、線上隨訪。用智能手機的病人，幫助其加入微信群和隨訪系統，?？谱o士統一管理微信群和隨訪系統，MDT團隊醫生和護士可共同查看。線上推送GDM、亞臨床甲減疾病教育資料，方便病人獲得科普知識，引導孕婦測血糖、甲狀腺功能、數胎動等，指導病人定期來院檢查。隨訪系統按照預先設定好的時間節點自動給病人發送提醒信息及相關注意事項，病人有疑問時，也可以通過微信上傳文字、語音、圖片，專科護士根據信息進行綜合評估，給予在線答疑，在線答疑如不能解決問題可通過電話進行指導。未使用智能手機病人，告知隨訪電話，專科護士按照預定的時間主動電話隨訪，并告知病人下一步隨訪方案。

1.2.2 對照組干預方法 由課題組1名研究者在產科門診常規建檔，實施隨訪干預。病人妊娠18～20周隨訪1次，妊娠28周以前每4周隨訪1次，妊娠28周以后每2周隨訪1次，妊娠36周以后每周隨訪1次，產后第6周時電話預約病人來門診隨訪、復查。完善相關檢查，包括血糖、甲狀腺功能、妊娠結局等，并填寫GDM伴亞臨床甲減研究課題病例報告表，針對病人提出的問題給予解答。

1.2.3 質量控制MDT團隊成員共同負責研究對象隨訪，有效控制脫落。定期安排臨床人員對相關資料進行檢查，發現問題后與研究者共同討論，確定問題后由研究者予以復核并完成修改，保證資料準確性和真實性。

1.2.4 評價指標及資料收集方法 病人納入研究時和分娩前由產科及內分泌科醫生進行查體評估，觀察組由?？谱o士收集資料，包括年齡、孕周、孕前體重、BMI、分娩史、流產史、血糖及血清TSH水平等，現場完成量表調查。分娩后6周通過查閱病史、電子病歷及分娩登記本等收集孕婦妊娠結局等資料。對照組由課題組研究者進行記錄。

1.2.4.1 血糖及血清TSH水平 根據妊娠合并糖尿病診治指南[11]，選擇空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清TSH水平作為評價指標，血糖檢驗采用氧化酶法。

1.2.4.2 不良妊娠結局 不良妊娠結局包括流產、早產、胎兒宮內窘迫、低體重兒、新生兒低血糖、畸形兒等。

1.2.4.3 激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA)該量表由Snaith等[12]編制，包括焦慮、抑郁、外向刺激和內向刺激4個維度，共18個條目。各條目按0～3級評分，其中6個條目（條目1、條目2、條目5、條目12、條目13、條目17）正向評分，其余12個條目反向評分?？偡譃?～54分，得分越高，表示抑郁、焦慮和激惹的程度越高。各維度Cronbach's α系數為0.419～0.769。

1.2.5 統計學方法采用SPSS20.0 軟件進行統計分析。對定量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的資料采用均數±標準差(±s)表示，不符合正態分布的資料采用中位數和四分位數表示；定性資料采用頻數、百分率等描述。定量資料進行方差齊性檢驗，符合方差齊性且呈正態分布采用獨立樣本t檢驗，不符合方差齊性且呈偏態分布采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料的比較采用χ2檢驗，當理論值＞5時，采用Pearsonχ2檢驗；當理論值＞1且＜5時,采用連續性校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(見表1)

表1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(±s)

表1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P例數80 80 FBG（mmol/L）6.32 ±1.11 7.86 ±1.62－7.014＜0.001 PBG（mmol/L）9.45 ±0.44 11.22 ±0.90－15.803＜0.001 HbAlc(%)7.11 ±1.91 9.45 ±1.69－8.207＜0.001血清TSH（mU/L)2.61 ±0.34 4.85 ±0.57－30.187＜0.001

2.2 兩組不良妊娠結局比較(見表2）

表2 兩組不良妊娠結局比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人分娩前IDA得分比較(見表3）

表3 兩組病人分娩前IDA得分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人分娩前IDA得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t值P例數80 80焦慮7.12 ±1.22 8.97 ±1.86－7.439＜0.001抑郁7.04 ±1.25 8.45 ±1.76－5.842＜0.001外向刺激4.11 ±1.34 5.05 ±1.82－3.720＜0.001內向刺激4.27 ±1.54 5.87 ±1.45－6.766＜0.001總分22.54 ±2.35 28.34 ±4.89－9.562＜0.001

3 討論

3.1 專科護士主導的MDT延續護理有助于改善GDM伴亞臨床甲減病人血糖及甲狀腺功能 研究表明，甲狀腺激素不足可導致胎兒神經系統損傷，孕婦基礎胰島素表達降低，增加GDM發生的風險[13-14]。GDM引發的代謝紊亂又會影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素降低[15]。預防不良妊娠結局發生的關鍵在于調節病人的甲狀腺功能及血糖水平。表1結果顯示，觀察組干預后FBG、PBG、HbA1c、血清TSH水平均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。表明在常規隨訪的基礎上實施專科護士主導的MDT團隊延續護理模式，有利于改善病人血糖水平及甲狀腺功能。有研究顯示，院外病人因專業護理服務中斷，導致疾病知識缺乏、用藥錯誤、不良生活方式及不遵醫行為等問題比較突出[16]。?？谱o士主導的MDT團隊延續護理為醫護人員與病人搭建了疾病管理的橋梁，對病人實施基于指南的全方位、系統化、規范化的診療及延續護理，加強病人的藥物管理、飲食管理，有效保障病人院外治療的落實。同時采用微信群、電話隨訪等多種方式提供健康資訊，醫護人員在線上與病人互動，進行答疑、個體化指導，及時解決病人居家治療期間出現的問題，促進了病人健康行為改變，有效改善病人血糖水平及甲狀腺功能，減少并發癥發生。

3.2 ?？谱o士主導的MDT延續護理能降低GDM伴亞臨床甲減病人不良妊娠結局GDM可引發妊娠高血壓綜合征、妊娠期蛋白尿等并發癥[17-18]，威脅母嬰安全。GDM伴亞臨床甲減可增加妊娠期并發癥的發生風險，進而引發不良妊娠結局。表2結果顯示，觀察組干預后妊娠結局中流產、早產、胎兒宮內窘迫、低體質量兒及新生兒低血糖發生率均低于對照組（均P＜0.05）。在常規隨訪的基礎上實施?？谱o士主導的MDT團隊延續護理模式，能夠降低GDM伴亞臨床甲減病人不良妊娠結局。與孔麗麗等[19]研究結果一致。GDM伴亞臨床甲減孕婦流產、早產、胎膜早破、胎兒宮內窘迫、低體重兒的比例較高。本研究通過?？谱o士主導的MDT團隊延續性護理對病人進行跟蹤隨訪，指導其控制體重、血糖、甲狀腺激素水平。每次隨訪，MDT團隊動態觀察病人病情變化，適時調整飲食和運動方案，關注甲狀腺激素水平、血糖水平、胎兒情況、妊娠期高血壓綜合征的變化，與病人共同管理甲狀腺功能、血糖與體重，使病人持續得到疾病治療及護理指導，有利于降低孕婦流產、早產、胎兒宮內窘迫、低體質量兒及新生兒低血糖等發生率。

3.3 ?？谱o士主導的MDT延續護理能為GDM伴亞臨床甲減病人提供心理支持，緩解情緒障礙GDM合并甲減病人負性情緒普遍存在，懷孕、血糖升高、甲狀腺功能紊亂是造成病人形成較大心理壓力的生活事件[20-21]。夏琴等[22]研究顯示，妊娠合并甲減病人的焦慮、抑郁水平明顯高于正常孕婦。焦慮、抑郁等負性情緒會使體內激素分泌失衡，應激性激素增加，進一步引起血糖升高、甲狀腺激素分泌紊亂，護士需要協助病人實施情緒管理[23-24]。表3結果顯示，觀察組干預后焦慮、抑郁、外向刺激、內向刺激及IDA總分均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。表明實施專科護士主導的MDT團隊延續護理模式有助于減輕GDM伴亞臨床甲減病人負性情緒，緩解情緒障礙。研究表明，?？谱o士主導的MDT團隊通過有計劃地為病人開展持續有效的護理服務，借助面對面隨訪及線上隨訪與病人互動交流，構建良好的護患關系[25-26]。同時，心理醫師針對病人負性情緒原因及臨床表現，及時進行心理疏導，制定干預計劃，配合放松訓練，緩解了病人焦慮、緊張情緒。

4 小結

GDM伴亞臨床甲減孕婦易出現并發癥與不良妊娠結局[27]，本研究將?？谱o士主導的MDT團隊延續護理模式應用于GDM伴亞臨床甲減病人中，提供系統、個性化、延續性的整體管理，不僅有效改善病人甲狀腺功能與血糖狀況，還可降低不良妊娠結局，減輕負性情緒，是一種有效的疾病管理模式。今后應進一步完善MDT團隊延續護理模式，減少團隊人力資源耗費較多、團隊成員專業技能和溝通能力參差不齊的弊端。本研究的不足之處在于部分高危因素未被納入研究中，未來應繼續關注GDM伴亞臨床甲減病人的生活質量。