河南省不同經濟水平地區醫養結合試點機構資源配置研究

時松和，胡雪琪，賀 坤，田慶豐，張文莉，趙 浩，李穎菲，郭麗芳，霍振昂，劉建濤，史 展，侯準科，戴 歌，張 倩

1.鄭州大學公共衛生學院，河南 450001；2.河南醫學高等專科學校；3.河南省衛生健康委員會；4.鄭州大學第二附屬醫院

目前，我國已經進入人口老齡化快速發展階段。截至2018年底，我國60歲及以上的老年人口數量為2.49 億人，占17.9%，并以平均每年3.2%的速度增加。為了應對社會快速老齡化，《健康中國2030計劃》和《第十三個五年發展計劃》提出“醫療與養老相結合”的重要發展戰略[1]。2016年8月，河南省人民政府辦公廳印發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，提出加快推進醫療衛生與養老服務的銜接融合，開展試點工作。醫養結合養老模式是改善老年人就醫及養老問題的有效模式，而合理的資源配置是醫療、養老高效結合的關鍵環節[2]。為了解河南省不同經濟水平地區醫養結合試點機構資源配置情況，于2019年1月—7月對河南省17個省轄市全部醫養結合試點機構進行問卷調查，以期為政府優化資源配置提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象與內容 采用普查方法，依據《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796）及專家建議設計調查問卷，根據河南省衛健委提供的2018年河南省醫養結合試點單位名單（除洛陽市），于2019年1月—7月對17個省轄市的228家醫養結合試點機構開展調查。調查內容包括機構規模、入住老年人情況、服務提供情況、人才隊伍建設等。共收回190家機構的問卷，收回率為83.33%。

1.2 研究方法 以河南省2018年人均國內生產總值（gross domestic product，GDP）為分類指標[3-4]將收集到的河南省17個省轄市劃分為不同經濟水平的3類地區，見表1。

表1 河南省不同地區經濟水平劃分情況

1.3 統計學分析利用Epidata3.1 軟件建立數據庫，采用SPSS21.0 軟件進行統計分析。定量資料以均值、中位數、四分位數間距（IQR）描述，進行秩和檢驗；定性資料以百分比描述，進行χ2檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 不同經濟水平地區醫養結合試點機構規模 高、中、低經濟水平地區平均每個醫養結合試點機構的建筑面積分別為11583.38m2、6283.30m2、6000.00m2；3類地區相比，建筑面積的差異具有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較發現，發達地區與中等發達地區、欠發達地區的差異具有統計學意義（P＜0.05）。從建筑面積的構成來看，不同經濟水平地區的醫療功能占地面積均高于養老功能占地面積。高、中、低經濟水平地區平均每個醫養結合試點機構的床位數分別為267.00 張、130.00 張、126.50 張；從機構床位數構成來看，不同經濟水平地區均以醫療床位占比最大，其次是醫養結合床位，養老床位占比最低。不同經濟水平地區醫養結合試點機構建筑面積及床位數構成情況見表2。

表2 不同經濟水平地區醫養結合試點機構建筑面積及床位數構成情況

2.2 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的入住率、入住老年人情況2019年1月—7月高、中、低經濟水平地區平均每個醫養結合試點機構的入住老年人分別為101人、58人、108人；高、中、低經濟水平地區的醫養結合試點機構平均入住率分別為19.57%、31.29%、41.99%。在入住老年人的年齡構成方面，不同經濟水平地區醫養結合試點機構的入住老年人年齡構成均以80～89歲為主；在入住老年人的失能方面，發達地區老年人以輕度失能為主，而中等發達地區和欠發達地區入住老年人以能力完好者居多。3類地區相比，入住老年人的年齡構成差異具有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較發現，發達地區、欠發達地區的差異具有統計學意義（P＜0.05）。入住老年人的失能情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的入住老年人情況

2.3 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的服務提供情況2019年12月，國家衛健委、民政部、國家中醫藥管理局聯合印發的《醫養結合機構服務指南（試行）》對醫養結合機構應當提供的服務內容和要求做出了規范，本研究選取指南中的基本服務、醫療服務、中醫藥服務等8類18項服務當前提供情況。不同經濟水平地區的提供率比較見表4，其中9項差異具有統計學意義（P＜0.05），占總項目的50%，分別為生活照料服務、文化娛樂服務、定期巡診、老年人常見病及多發病診療、急診救護服務、健康教育和健康知識普及服務、常用臨床護理、心理咨詢、心理指導。其中，定期巡診、健康教育和健康知識普及服務、心理咨詢的提供率在欠發達地區最高，其他均為中等發達地區提供率最高。

表4 不同經濟水平地區醫養結合試點機構服務項目提供情況（n＝190）

2.4 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的人員配備 高、中、低經濟水平地區平均每個醫養結合試點機構的工作人員中，醫護比分別為2.07∶1，1.88∶1，1.05∶1。從醫生、護理人員的學歷構成來看，不同經濟發展水平地區醫養結合試點機構醫生的學歷以本科為主，護理人員的學歷以專科為主；從醫生、護理人員的職稱構成來看，中等發達地區醫生職稱以高級為主，其他地區醫生職稱以中級為主；發達地區護理人員職稱以中級為主，其他地區護理人員職稱以初級為主。擁有碩士及以上學歷、高級職稱的護理人員占比較低，特別是在中等發達地區和欠發達地區。醫生和護理人員的學歷和職稱構成在不同經濟水平地區間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同經濟水平地區醫養結合試點機構人員配備情況

3 討論

3.1 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的規模不同、入住率偏低 調查發現，發達地區醫養結合試點機構的數量不多（24家），但規模較大，擁有我省50%以上的床位數；在機構建筑面積方面，經濟水平越高的地區醫養結合試點機構的建筑面積越大；在機構床位數方面，中等發達地區每個醫養結合試點機構的床位數（中位數）僅有130.00 張，遠低于發達地區的267.00 張。同時，3類地區的醫養結合試點機構平均入住率均低于羅治安等[5]對我國9省市養老機構的入住情況調查結果（59.07%）。原因可能是：①“醫養結合”模式尚處于試點階段，在河南省內認知水平較低[6]。有研究表明，89.81%河南省老年人選擇居家養老，4.40%選擇機構養老[7]。②醫養結合機構收費偏高，北京等一線城市醫養結合養老機構的月收費標準為7000～20000元，其他二線、三線城市醫養結合養老機構的月收費標準為8000元左右[8]。此外，經濟水平越高的地區，老年人入住養老機構人數越少，空置率越高，與已有研究結果[9]一致。入住醫養結合試點機構的老年人以80～89歲為主，年齡偏大。值得注意的是，發達地區入住的老年人以半失能、失能居多，而在中等發達地區、欠發達地區以能力完好者居多，這可能是因為經濟水平低的地區老年人收入水平較低，尤其是失能老人、農村老人，制約了這些老年人入住機構。

3.2 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的服務提供率存在差異 隨著人口老齡化、高齡化的不斷發展，失能老人的規模不斷擴大，對醫養結合養老服務需求持續增長[5]。本次調查的3類地區醫養結合試點機構基本達到由河南省衛生健康委員會于2017年制定的醫養結合項目方案中提出50%以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務這一目標。通過對3類地區機構所提供的服務比較發現，定期巡診、健康教育和健康知識普及服務、心理咨詢的提供率在欠發達地區最高，生活照料服務、文化娛樂服務、老年人常見病及多發病診療、急診救護服務、常用臨床護理、心理指導在中等發達地區提供率最高。這可能是因為最近幾年，隨著我省逐漸加大對基層和欠發達地區資金投入、政策傾斜，這些地區的服務提供情況得到明顯的改善，但由于各地區經濟發展不均衡，仍然存在一定的差異。因此，河南省今后的發展需要注意縮小不同經濟水平地區機構間的差異，因地制宜。

3.3 不同經濟水平地區醫養結合試點機構的人員配備不均衡 本次調查顯示，3類地區醫養結合試點機構的人員結構不合理，醫護比分別為2.07∶1，1.88∶1，1.05∶1，未達到世界衛生組織制定的醫護比1∶2的標準[10]。此外，護理人員的學歷和職稱普遍低于醫生，特別是在中等發達地區和欠發達地區擁有碩士及以上學歷、高級職稱的護理人員占比較低。因此，中等發達地區和欠發達地區需要加強對養老機構護理人員的管理，推行持證上崗制度，規范護理人員的職業資質。針對護理人員缺乏正規培訓的現狀，政府和養老機構應積極組織并鼓勵他們參加繼續教育，不斷提高護理人員的業務素質、完善知識結構，提高護理服務質量，使其適應醫養結合機構發展的需要。此外，應大力發展護理人員的職業化和專業化教育，鼓勵衛生專科學校和職業學校順應時代發展的需要，重視和加強老年醫學、老年護理教育，為醫養結合機構輸送高水平老年護理人才。同時，提高醫養結合機構護理人員薪資水平與福利待遇，提升護理人員的職業認同感，減少人員流動，提高行業素質[11]。

4 建議

第一，應進一步加強對醫養結合試點機構的管理，合理規劃設置，整合現有資源，提倡“共享床位”，提高資源利用率。在政策上給予經濟欠發達地區相應的補貼和鼓勵措施，協調不同地區衛生資源的配置和流動，逐步增強衛生資源地理配置的公平性[12]。第二，建議在社區開展日間照料，有效地為老年人提供服務。全面構建服務信息化體系，依托互聯網為基礎，將醫療、養老機構之間的信息進行有效的傳遞和交流。第三，優化護理人員結構，加強護理人員隊伍建設，鼓勵高等院校開設醫養結合型老年護理相關專業；同時，通過相關人才引進制度，吸引一定比例的高學歷和高職稱者加入中等發達地區和欠發達地區的養老服務隊伍，使各地區醫養結合機構均衡發展，對推動健康中原建設具有重要意義。