醫院-社區-家庭聯動管理方案在骨質疏松性椎體骨折病人二級預防中的應用研究

孫 麗，顧海燕，高 紅，徐冠華

南通大學第二附屬醫院，江蘇 226001

隨著人口老齡化進程的加速，骨質疏松癥已成為我國城市居民第四大常見慢性病[1]，發病率逐年升高[2]。骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松癥的嚴重后果，是老年病人致殘和致死的原因之一，嚴重降低了病人的生活質量。大多數病人骨折后會得到有效的治療，但缺乏出院后的延續性醫療、護理，二次骨折發生率較高[3]，約16.8%的病人在術后半年至1年內再發鄰近椎體的骨折[4]。隨著OVCF病人住院時間的縮短，大部分病人經微創手術治療好轉后即出院，院外延續性護理顯得尤為重要。《中國衛生事業發展規劃綱要（2011—2015年）》中明確指出，將逐步引入和完善由家庭和社區衛生機構支持的長期護理體系，提高對慢性病及其他疾病人群長期護理、康復、健康教育的能力[5]。我院與南通市6所社區衛生中心簽訂合作協議，通過醫院、社區及家庭三方努力，構建了醫院-社區-家庭三元聯動的醫護患管理模式，并將其用于OVCF病人的二級預防中，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2019年2月在我院脊柱科就診的112例OVCF病人，按照病人的入院時間順序編號，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各56例。納入標準：①入院后雙能X線骨密度儀檢測骨密度丟失≥2個標準差；②經X線、磁共振檢查（magnetic resonance,MR）確診OVCF；③意識清楚，可通過手機或固定電話取得聯系，并能正常交流者；④病人或家屬有智能手機及網絡，有微信賬號，會使用微信功能。排除標準：①不符合以上標準的椎體骨折；②嚴重暴力所致的車禍、墜樓等；③患有嚴重代謝性疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進等）的病人；④因骨腫瘤、骨結核等所致的病理性骨折；⑤有認知及精神障礙。本研究獲得我院倫理委員會批準，病人均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 組建醫護患聯動管理團隊 團隊成員包括三級醫院副主任醫師1人、主治醫師2人、主管護師（骨科專科護士，聯動護士）6人，藥劑師、康復技師、營養師、內分泌科醫生和心理咨詢師各1人，以及社區醫護人員和病人的家庭照顧者。社區定期組織專家坐診，成立OVCF病人微信群、病友會，便于溝通與咨詢；構建OVCF病人居家服務信息平臺，完善病人的健康檔案、雙向轉診及網上預約，便于對病人進行持續性健康信息追蹤。

1.2.1.2 落實社區醫務人員的培訓 首先，對社區醫護人員進行OVCF知識的評估，根據評估結果制訂培訓計劃，培訓內容包括OVCF的專業理論、日常保健、生活方式、飲食、藥物、運動、心理等相關知識，培訓形式包括理論授課、案例展示和情景演示等，每2周培訓1次，每次1～2h。前2個月由三級醫院骨科副主任醫師、專科護士主持，第3個月由藥劑師、康復技師、內分泌科醫生和心理咨詢師主持。培訓周期為3個月，每個月培訓結束后進行理論和實踐考核，每次考核均通過者才能正式成為OVCF管理團隊的成員。

1.2.1.3 實施聯動管理 ①制定個體化出院方案：專科護士在病人出院前1d對其進行全面評估，通過與主治醫生、營養師、藥劑師、心理咨詢師、康復技師、病人及其照顧者溝通，制定個體化出院護理方案，出院當天根據評估結果對病人的飲食、服藥、康復運動、生活習慣等進行詳細的出院指導，發放出院手冊。②暢通醫院-社區-病人信息共享：聯動護士于病人出院當天在慢性病管理信息系統中對病人住院信息進行核對，電話通知社區進行對接；邀請病人及其照顧者加入OVCF聯動管理信息平臺和微信群，便于信息推送的接收和交流。社區護士核實并完善病人的健康檔案，發現問題及時在平臺更正，發放社區義診時間安排及健康教育講座計劃表，預約家庭訪視時間，成立OVCF病友會并邀請病人加入。③落實專科延續護理：醫院每2周委派1名副主任醫師或主任醫師到社區門診坐診以提高社區醫療力量，坐診時間為周日上午半天，2周1次，由坐診醫生及營養師、藥劑師、康復技師于周日下午在社區舉辦健康講座，每月1次，每次2h，講座內容包括OVCF相關知識、日常保健、飲食、藥物治療、康復運動方法等。此外，定期舉辦社區義診和OVCF病友會活動，現場免費發放健康教育手冊并進行骨密度監測，同時，邀請病友分享成功的康復經驗，增強戰勝疾病的信心。④構建家庭照護小組：聯動護士對家庭照顧者給予全方位居家護理的指導，告知其正確護理方法，對于易造成跌倒及再次骨折的高危因素及時進行評估和干預，改善其不良生活習慣。要求病人或家庭照顧者每日在微信群打卡，督促病人按時完成任務，如有問題可及時在微信群中進行溝通或電話咨詢。⑤持續健康信息跟蹤：護士在病人出院后進行持續隨訪，包括電話隨訪和家庭訪視。聯動護士每周電話隨訪1次，時間為15min，無跌倒、疼痛、再次骨折等不適改為每月1次，時間為30min；社區護士每月家庭訪視1次，時間為1h，發現問題及時和醫院護士溝通，無法解決者由聯動護士再次進行家庭訪視。病人每月去社區中心復查1次，社區護士及時將隨訪及復查結果錄入健康檔案，發現異常及時告知醫生，通知病人到醫院就診。⑥完善雙向轉診及網上預約：對疼痛嚴重、疑似再次骨折的病人，社區人員聯系醫院進行網上預約，及時將病人轉診至醫院進一步治療，待病情好轉后，通知社區接收電子信息檔案，將病人轉診至社區繼續治療。⑦心理干預：采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[6]對所有入院病人進行初步篩查，對篩查結果為高風險的病人安排心理咨詢師給予針對性的心理干預，每月復評1次。⑧飲食管理：采用營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening2002，NRS2002)量表[7]對所有入院病人進行營養評估，由營養師、內分泌科醫生對篩查結果差、病人飲食結構缺鈣、血糖控制不佳的病人進行飲食指導，制訂個性化高鈣富含蛋白質食譜。

1.2.1.4 加強質量控制 聯動團隊建立微信群，便于資源共享及溝通協作，如發布工作計劃、人員安排等，對實施過程中遇到的問題，定期開例會討論，如社區醫務人員專業知識儲備不足，病人對社區醫務人員不信任、不配合隨訪等，及時分析原因制定整改措施，主任醫師和護士長適時參與隨訪、溝通工作，對隨訪護士進行上門隨訪溝通技巧的再次強化培訓，加強對社區醫務人員的考核。

1.2.2 對照組干預方法 對照組在病人出院當天進行常規出院指導，發放健康教育手冊，手冊內容包含OVCF相關知識、飲食、服藥及活動等注意事項，告知病人醫生門診時間及復查時間。護士在病人出院后1個月內進行電話隨訪，對疼痛嚴重或懷疑再次骨折者及時通知病人來院就診。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 一般資料調查問卷 研究者在查閱文獻、咨詢專家的基礎上自行設計調查問卷，內容包括病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住類型、醫療付費類型、骨折部位、骨折次數、疼痛程度、骨密度值等。

1.2.3.2 效果評價工具 ①遵醫行為調查問卷：由研究者通過查閱文獻、咨詢專家后自行設計，調查表包括正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復診6個條目。每個條目按完全遵從（3分）、部分遵從（2分）、遵從性差（1分）進行評價，總分≥15分為遵醫行為達標。該問卷經江蘇省南通市3所三級甲等醫院骨科專家測評，問卷的內容效度為0.903，重測信度為0.895。②OVCF二級預防干預效果調查問卷：由研究者通過查閱文獻、咨詢專家后自行設計，包含骨密度值、再次骨折入院率、OVCF危險因素（吸煙、飲酒、體質指數、跌倒）控制率。通過門診復查及定期隨訪，將結果錄入信息平臺，完善病人的健康信息檔案。OVCF危險因素控制達標率主要參照相關指南[8]要求。③生活質量評價量表：采用中國人骨質疏松癥簡明生存質量量表（Chinese Osteoporosis Quality of Life Short Questionnaire,COQOL),該量表包括疼痛癥狀、身體機能、社交活動能力、心理精神功能4個維度，每個維度4個條目，共16個條目，按照具體情況進行打分（1～5分）。答卷時間約5min，得分越低，表明生存質量越好。經檢測，該量表的重測相關系數＞0.7，Cronbach's α系數＞0.7，具有良好的信效度[9]。

1.2.4 資料收集方法 由聯動護士在干預前、干預后1個月及干預后1年完成資料的收集。調查期間使用統一指導語，對無法自行填寫資料者，由聯動護士逐一講解并根據病人的回答代為填寫。所有調查表當場回收，干預前有效回收率為100%，干預1個月和1年后有效回收率分別為96%和91%。觀察組共失訪5例，干預1個月失訪2例，入選54例，干預1年又失訪3例，入選51例；對照組無失訪現象。為避免資料收集過程中出現信息偏倚，聯動護士不知曉病人的分組情況。

1.2.5 統計學方法 以Excel進行雙人錄入核對以確保數據準確性，采用SPSS22.0 軟件進行統計分析，定性資料以例數、百分比（%）描述，進行χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）表示，進行t檢驗、秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預后遵醫行為比較（見表2）

表2 兩組病人干預后遵醫行為比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預后遵醫行為比較（±s） 單位：分

項目正確用藥合理飲食堅持鍛煉戒煙限酒充足日曬定期復診總分干預1個月后干預1年后對照組（n＝56）2.38 ±0.59 2.41 ±0.60 2.36 ±0.65 2.46 ±0.60 2.50 ±0.63 2.39 ±0.59 14.90 ±1.95觀察組（n＝54）2.41 ±0.63 2.57 ±0.50 2.56 ±0.50 2.52 ±0.50 2.52 ±0.54 2.46 ±0.57 15.04 ±1.93 t值－0.279－1.555－1.797－0.511－0.165－0.630－0.170 P P 0.781 0.123 0.075 0.610 0.610 0.869 0.148對照組（n＝56）1.63 ±0.70 1.75 ±0.79 1.54 ±0.71 1.82 ±0.86 1.48 ±0.74 1.91 ±0.11 10.13 ±1.86觀察組（n＝51）2.18 ±0.74 2.22 ±0.61 2.27 ±0.60 2.33 ±0.59 2.20 ±0.60 2.27 ±0.70 13.47 ±1.91 t值－3.883－3.382－5.761－3.572－5.454－2.514－9.173＜0.001＜0.01＜0.001＜0.01＜0.001＜0.05＜0.001

2.3 干預1年后兩組二級預防效果比較（見表3）

表3 干預1年后兩組二級預防效果比較

2.4 兩組病人干預前及干預1年后生活質量評分比 較（見表4）

表4 兩組病人干預前及干預1年后生活質量評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前及干預1年后生活質量評分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數56 56干預1年后組別對照組觀察組t值P對照組觀察組t值P 56 51疼痛癥狀維度2.32 ±0.92 2.29 ±0.78 0.222 0.825 2.26 ±0.87 1.45 ±0.61 5.840＜0.001身體機能維度2.32 ±0.83 2.23 ±0.83 0.568 0.571 2.56 ±0.81 1.63 ±0.72 5.586＜0.001社交活動維度2.34 ±0.94 2.30 ±0.81 0.216 0.830 2.38 ±0.88 1.53 ±0.61 6.856＜0.001心理精神功能維度2.39 ±1.06 2.54 ±0.93－0.758 0.450 2.01 ±0.87 1.50 ±1.03 5.628＜0.001總分9.39 ±2.77 9.36 ±1.82 0.040 0.968 9.13 ±2.34 6.12 ±1.21 7.740＜0.001

3 討論

3.1 醫院-社區-家庭聯動管理能夠提高OVCF病人的康復依從性 本研究結果顯示，干預1個月后，兩組病人遵醫行為總分均能達到15分左右，差異無統計學意義（P＞0.05），提示大部分病人在干預1個月內遵醫行為達標，這可能與病人出院時間短、病人及其照顧者對出院指導及疾病康復比較重視有關。出院1年后，兩組遵醫行為均較之前有所下降，但觀察組遵醫行為明顯好于對照組，提示雖然大部分病人在出院后1年內遵醫行為不達標，但醫院-社區-家庭聯動管理能有效改善病人的長期遵醫行為。骨質疏松的二級預防需要病人長期堅持服藥，隨著出院時間的推移，病人的服藥依從性有所下降[10],這可能與病人及其照顧者重視度下降、文化水平不高、缺乏醫療保險、過早停藥有關。此外，病人出院后缺乏定期隨訪、隨訪間隔時間過長，也會降低病人的康復依從性。OVCF病人的自我管理現狀不理想，飲食、運動、心理、康復等方面或多或少存

在一定的不足，其原因是多方面的，可能與病人年齡偏大、文化水平偏低、家庭照顧者缺乏重視、社區對OVCF認知不足等有關。聯動管理正是以家庭為單位，以社區為支撐平臺，以醫院提供技術指導[11]，由三級醫院和社區醫護人員及主要照顧者組成OVCF管理團隊，利用居家服務信息平臺與病人進行雙向互動，通過多元化的健康教育、隨訪及全方位的居家護理，對病人進行全程動態追蹤監管，督促病人保持良好的遵醫行為，提高病人的康復依從性。

3.2 醫院-社區-家庭聯動管理能夠提高OVCF病人的生活質量 本研究結果顯示，干預前兩組生活質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預1年后，觀察組生活質量總分及各維度得分均低于對照組（P＜0.001），提示醫院-社區-家庭聯動管理能有效提高OVCF病人的遠期生活質量。醫院-社區-家庭聯動管理模式將三級醫院的優質資源、社區基層延伸點及家庭輔助照護形成有機結合，通過在醫院、社區、病人及照顧者之間形成一個環形的交流協作模式，為病人提供全程無縫隙的護理[12]，實現了醫院、社區和家庭對病人實施多維度、多形式的干預，提高了基層醫療衛生服務水平。家庭照顧者對病人實施全方位的居家照護，提高了病人的家庭支持度；病友會的開展使病人感同身受，提高了疾病歸屬感，利于病人的身心健康。此外，該模式通過醫院-社區動態雙向溝通與轉診、網上預約等模式，實時互動，隨時答疑，實現了醫院-社區-家庭三者的合作、互動與協調，保證了OVCF病人從院內到院外實現全程無縫隙照護，提升了病人的生活質量。

3.3 醫院-社區-家庭聯動管理能夠改善OVCF病人的二級預防效果OVCF的二級預防主要是通過對病人實施綜合防治措施來干預跌倒等危險因素，避免再次骨折的發生，提高病人的生活質量。干預1年后，觀察組再次骨折入院率明顯低于對照組，骨密度值優于對照組，OVCF主要危險因素控制達標率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示醫院-社區-家庭聯動管理能夠提高OVCF病人危險因素控制達標率，改善病人的健康結局。研究表明，骨質疏松病人跌倒風險高于非骨質疏松者，62%以上的低暴力骨折均由跌倒引起[13]，且跌倒事件多發生于社區或家庭等院外環境[14]。因此，加強院外跌倒預防工作對骨質疏松病人有重要意義。此外，家庭在監督病人疾病管理方面起到重要的作用，醫院及社區管理都需要家庭成員的配合及監督[15]。本研究中，護士通過對病人定期隨訪，及時糾正干預病人的不良生活習慣和危險因素，降低跌倒的發生率，提高危險因素的控制達標率；護士及時告知照顧者照護的重點及存在的問題，確保照顧者能夠有效地參與病人的健康管理。此外，健康教育講座、義診活動及病友會的召開，提高了病人疾病認知水平及康復依從性，糾正了不良生活方式，有效控制了跌倒等危險因素，預防再次骨折的發生，確保了OVCF的二級預防落實的可行性及有效性。

4 小結

醫院-社區-家庭聯動護理管理模式，可有效提高OVCF病人的遵醫行為，提高OVCF危險因素控制達標率，降低再次骨折的發生，提升病人的生活質量，今后，應進行更大樣本量研究，驗證聯動管理模式的可行性和有效性。