InterRAI-HC評估及護理干預對老年慢性病病人長期照護質量的影響

李婉玲，崔麗萍，馮曉芳*

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 430030；2.山西白求恩醫院(山西醫學科學院 同濟山西醫院），山西醫科大學第三醫院

調查顯示，我國60歲及以上老年人占總人口的16.7%，預計到2050年將增至34.0%[1]。老年人慢性病患病率高達70%[2]，醫療費用是年輕人的3～5倍，嚴峻的老齡化形勢和高額的醫療費用給我國養老行業帶來了一個巨大的挑戰。長期照護是由非正規照料者和專業人員進行的照料活動，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、個人滿足及人格尊嚴[3]。研究顯示，長期照護可以降低老年病人再入院率、提高老年人生存質量[4]。老年人出院后是否能得到連續、有效的長期照護，是提高其日常生活自理能力及生存質量的關鍵[3]。如何通過科學的評估工具準確識別老年人的健康問題和照護需求，進而由多學科、多部門共同合作來提供經濟、有效的居家照護服務，是近些年來人們不斷探討的話題。國際化居民評估工具(International Resident Assessment Instruments，InterRAI）是一套針對老年人和殘疾人的完整的衛生評估體系，已在多個國家應用和推廣[5]，我國北京、上海、南京、廣州等地也有推廣應用[6-7]。眾多學者對InterRAI評估的信度和效度進行了研究，均證實了InterRAI評估的可靠性[8-10]。本研究采用國際居民評估工具中的家庭護理評估工具（International Resident Assessment Instruments Home Care，InterRAI-HC）對老年慢性病病人進行評估及干預，并對使用效果進行分析，以驗證基于InterRAI-HC評估下所開展的長期照護的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法抽取2019年7月—2019年12月由我科出院的60歲以上的老年慢性病病人102例，將2019年7月—9月出院的病人設為對照組，共52例；2019年10月—12月出院的病人設為觀察組，共50例。兩組病人性別、年齡、慢性病病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥60歲且至少患有1種慢性病；②本人或者照顧者有能力接受調查，且能正確回答問題；③照顧者為病人的直接照顧者（護理員、護士、社區工作者、家人），且照護時間≥3個月；④對本研究知情同意且自愿參加。排除標準：處于疾病終末期的病人。研究期間，由于病人死亡、搬家、退出等原因，對照組失訪5例，觀察組失訪1例。最終有96例老年人完成本研究，其中對照組47例、觀察組49例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規出院隨訪護理，進行老年綜合健康評估。所有病人使用日常生活活動（activities of daily living，ADL）量表、Morse跌倒/墜床風險評估、Braden壓瘡風險評估、簡明智力狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、洼田飲水試驗、營養狀況評估表、老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）進行綜合評估，有管道的病人進行管路滑脫風險評估，評估病人是否存在跌倒、墜床、壓瘡、智力減退、吞咽障礙、營養不良、情感障礙、認知障礙、管路滑脫等安全隱患。出院前對病人及照護人員進行常規的、有針對性的預防跌倒、墜床、壓瘡、嗆咳、管道滑脫風險健康宣教及藥物、飲食、復診時間宣教；疾病相關心理護理；出院后1周、1個月、3個月、半年、1年進行隨訪，了解病人出院后的情況，并給予相應的康復指導，解決病人的問題。觀察組基于InterRAI-HC電子評估系統（已授權終身使用）護理程序（評估、診斷、計劃、實施、評價）的5個步驟，進行資料收集及干預。

1.2.2.1 評估 由取得InterRAI-HC照護師資質的醫護人員應用InterRAI-HC評估量表對近3d要出院的老年慢性病病人進行評估，評估內容包括身份資料、基本資料、認知能力（記憶力和精神狀態）、溝通與視覺（表達、理解、聽覺與視覺）、情緒與行為、社會心理健康（社會關系、參與感和生活壓力）、生理功能（日常生活能力、運動散步、活動水平、改善潛力）、自控力（膀胱自控力和控制排便等）、疾病診斷、健康狀況（跌倒、平衡、胃腸狀態、睡眠、呼吸困難、乏力、疼痛、煙草和酒精）、口腔與營養狀況（身高和體重、營養攝入模式、腸內或腸外營養、牙科或口腔）、皮膚狀況、藥物、治療、責任與預囑等，輸入InterRAI-HC電子評估系統內，建立老年慢性病病人長期照護的電子信息檔案，系統自動分析老年人評估內容，根據觸發條目自動生成評估結果，明確老年人目前現存的及潛在的健康問題及照護需求。1.2.2.2 診斷 建立跨專業長期照護團隊，參與人員包括醫院內老年科醫生、老年科護士、藥劑師、營養師、康復師、心理咨詢師；社區醫生、護士、社區工作人員、志愿者；老年人及其照護者（家人、朋友或護理員）。老年科護士基于InterRAI-HC電子評估系統，下載老年人具體評估結果，同時整理系統生成的現存的及潛在的健康問題及照護需求，交由長期照護團隊集體討論、決策，結合老年人及家屬的意愿，最終確定老年人的健康診斷、照護需求。

1.2.2.3 計劃InterRAI-HC電子評估系統利用篩分算法，將老年人按自理程度劃分成5個等級，可以確定其獲得養老服務資源的優先次序及服務等級；InterRAI-HC評估系統會依據老年人的健康問題，自動形成1份照護計劃和措施的議定書（InterRAI-HC系統提示的每個健康診斷都配備詳細的問題、照護目標、議定書適用范圍、議定書標準、實施建議、參考文獻等），老年科護士針對集體決策的健康診斷、照護需求，依據服務等級以及議定書的建議和意見，參考老年慢性病病人及家屬個人喜好、意愿、家庭環境，初步擬定計劃綱要。長期照護團隊專家對初步計劃綱要給出專業建議，老年科護士整合后，最終形成個性化老年病人的照護計劃，即詳細的治療、護理、康復、預防、復查、支持性及保護性服務計劃和措施，并明確獲得養老服務資源的優先次序及服務等級。

1.2.2.4 實施 根據評估結果、個性化照護計劃進行多學科護理干預，護士為照護團隊的核心人員和聯絡人員，根據InterRAI-HC評估結果顯示的老年慢性病病人的失能程度，將服務對象分為5個優先級。最低優先級的老年人沒有主要的功能、認知、行為或環境等方面的問題，即被認為是能夠自理的；最高優先級為失能程度相對最高、長期護理需求最大、最應優先獲得服務資源的，依據這一分級方法，可優先將服務資源分配給需要最為緊迫的群體，被評估為最高優先級即具有最高服務需要或生活風險水平最高的個人將優先獲得相關服務。依據不同需求提供針對性服務，服務內容包括治療、護理、預防、康復、心理護理等照護措施。團隊中專家成員給予示范指導，直至社區護士、老年人及照護者掌握具體照護措施，社區護士每周1次居家隨訪，老年科護士在老年人出院后1周、1個月進行電話隨訪，之后每3個月聯合社區護士進行1次居家隨訪，重新全面評估老年人的健康狀況，并將評估內容錄入InterRAI-HC系統，便于提取病人的資料，系統會對歷次評估數據進行多次數據分析比較，以決定是否需要調整照護方案，根據老年人情況建議住院治療還是可以繼續居家治療，為老年人轉診提供依據，避免延誤治療，保障轉診過程中評估信息的無縫銜接。

1.2.2.5 評價 社區護士每周入戶隨訪1次，老年科護士每3個月入戶隨訪并全面評估老年人健康狀況，如有病情變化或重大事件發生則隨時復評。根據老年人的健康情況及照護需求，對歷次評估結果進行動態比較，護士根據老年人的評估結果和老年人意愿，協調專業人員動態調整照護計劃和方案，給予相應的幫助和指導，解決病人的問題，使照護流程呈良性可持續發展。評價出院后1年內護理不良事件的發生情況、年度急診再入院率及日常生活自理能力。

1.2.3 資料收集及整理 評估員為取得InterRAI-HC照護師資質的醫護人員，在征得老年人或其家屬同意后，對其進行面對面紙質問卷調查。通過雙人核對錄入的方式將紙質版問卷數據錄入軟件，建立信息數據庫。

1.2.4 評價指標 ①年度急診再入院率：社區護士每周入戶隨訪時收集病人的急診再入院情況。②年度不良事件發生率：包括跌倒、墜床、燒傷、壓瘡、自殺、走失、頻繁嗆咳、誤吸、窒息、非計劃性拔管等，發生不良事件時照護員及時與社區護士聯系，協助判斷處理，社區護士收集數據，每周入戶隨訪時再次了解不良事件發生情況。③ADL評分：滿分為100分,依據總分將病人生活自理能力分為4個等級,得分≤40分者為生活重度依賴病人，41～60分者為生活中度依賴病人，61～99分者為生活輕度依賴病人，100分者為生活完全自理病人。

1.2.5 統計學方法采用SPSS21.0 軟件對數據進行分析，定性資料以頻數和百分比表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行兩組獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預后1年內不良事件發生率比較

對照組病人出院后1年內發生走失1例、非計劃性拔管1例、跌倒1例、嗆咳2例、壓瘡1例，不良事件發生率為12.77%。觀察組病人出院后1年內發生嗆咳1例，不良事件發生率為2.04%。兩組病人不良事件發生率比較見表2。

表2 兩組病人干預后1年內不良事件發生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人干預后1年內急診再入院率比較（見表3）

表3 兩組病人干預后1年內急診再入院率比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人干預前及干預后1年ADL評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前及干預后1年ADL評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前及干預后1年ADL評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P例數47 49干預前70.25 ±17.22 71.26 ±15.46－0.299 0.766干預后74.36 ±15.02 78.57 ±12.67－1.500 0.137 t值－1.248－2.539 P 0.215 0.013

3 討論

目前，我國已進入老齡化社會，老年人長期照護體系處于探索發展階段，社區衛生服務和養老機構的建立解決了部分老年人的照護問題，但多數老年人選擇家庭照護。隨著年齡增長，多數老年人伴有1種或多種慢性病，居家養老過程中存在著一定的安全隱患，如果不能盡早發現，會威脅老年人的安全，降低老年人的生活質量，同時也會增加就診機會、醫療成本和家庭負擔。隨著對慢性病病人生活質量及長期照護問題的重視，探索全面、科學的評估工具，實現多學科團隊協作是慢性病管理的重要挑戰[11-12]。Inter RAI評估工具可以在既往大數據平臺的基礎上分析病人的數據，總結相應的照護問題，并在此基礎上提示實施必要的照護措施，在一定程度上避免評估護士由于年資、專業知識、主客觀因素等造成的評估結果和實施護理措施的差異，使得評估更加客觀、科學、全面、有效。InterRAI可以用于不同類型的臨床研究和政策分析，能夠為改善臨床服務質量、政策評估、衛生服務和流行病研究提供有力的信息源[13]。

3.1InterRAI-HC評估及干預可降低老年人急診再入院率及不良事件發生率 本研究基于InterRAI-HC，對老年人的身心健康狀況及需要重點關注的問題進行全面評估，幫助醫護人員制定能夠滿足老年人健康需求的干預措施，干預1年后，觀察組老年人的急診再入院率、不良事件發生率均低于對照組。郭子君等[7]研究顯示，InterRAI綜合評估及干預可以提高居家老年人生活質量；朱宏偉等[14]研究提出，InterRAI綜合評估及干預可以提高老年住院病人營養狀況，因為充足均衡的營養攝入是維持人體正常生理功能的前提，對改善衰弱狀態和疾病防治有積極的作用。與本研究結果一致。說明InterRAI-HC評估工具能全面、系統、科學地評價老年人的健康狀況，結合多學科團隊力量，為老年人制定個性化的照護計劃，從而實施個性化的干預措施。

3.2InterRAI-HC評估及干預可提高老年人日常生活自理能力 有研究發現，部分老年護理服務（健康促進、尿失禁管理、身體活動、工具性日常生活活動、營養管理等）干預措施提供率均未達到40%[6]，可能與社區醫護人員自身素養、服務意識不高有關。另外，可能由于知識缺乏，評估工具局限，導致評估內容不全面，相應的服務內容也就不全面。因此，本研究采用Inter RAI-HC評估工具，能科學、全面地評估，及時發現問題，并對養老服務提供者進行健康知識專業培訓，保證為老年人提供科學、專業、安全的服務。病人的信息能夠通過InterRAI-HC平臺進行交流，為老年人醫療照護服務的連續性提供強有力的技術保障[14-16]。結果顯示，觀察組干預前后ADL評分比較差異有統計學意義(P＜0.05），說明通過InterRAI-HC評估，可以明確老年人的照護問題，制定個體化的健康指導方案，及時糾正不利于病人康復的生活方式及行為，使病人逐漸形成正確的健康行為和習慣。

4 小結

老年慢性病病人多病共存，自身基礎情況差，需要選擇科學、全面的評估系統進行干預，應用InterRAI-HC對老年人進行全面、科學的評估及檔案管理，科學、客觀地反映老年人的照護需求。依據護理程序5個步驟建立老年慢性病病人長期照護服務的標準化流程，有效降低其再入院率，減少不良事件的發生，提升生活質量，提高病人及家屬的滿意度。