雜合施護對脊髓損傷后NBD病人腸道癥狀和炎癥水平的影響

劉 靜，陽 煜，張達慧，吳曉敏，劉艷雨，謝靜儀，盧秀玲，胡 穎

1.廣東省工傷康復醫院，廣東 510440；2.廣州市民政局精神病院

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后的神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)，是指SCI后病人結腸活動和肛門直腸功能發生紊亂，使腸內容物通過結腸的時間延長，肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌功能失調，病人出現大便失禁、便秘，或失禁與便秘并存等腸道并發癥[1-3]。NBD的腸道管理是影響SCI病人生活質量的一個限制性問題[4]。有調查顯示，1/3的SCI病人認為病情穩定后NBD比性功能障礙及膀胱功能障礙對生活限制性的影響更嚴重，其中41%SCI病人認為NBD是影響壽命的問題[5-6]。20世紀末，人們開始關注NBD，但近些年NBD的臨床試驗仍不多[7-10]。本課題組成員對NBD病人在常規治療與護理的基礎上實施雜合施護，取得良好的效果，并進行了腸道管理項目的有效性測試，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月—2020年8月廣東省工傷康復醫院收治的SCI致NBD病人90例為研究對象。入選標準：SCI診斷符合美國SCI學會2013年修訂的《脊髓損傷神經學分類國際標準》，經脊髓計算機X線斷層掃描和/或磁共振成像確診為完全性或不完全性SCI；原發疾病穩定半年以上，無既往精神病史；無慢性腸道疾病；無心肺功能障礙；并愿意簽署知情同意書，配合隨訪及檢查，年齡18～65歲。排除標準：腫瘤病人；心、肺、肝、腎功能障礙者。按照入院時間分配隨機號，按隨機數字表法1∶1將入選者隨機分為觀察組與對照組。兩組均無糖尿病及腸道、免疫方面的基礎疾病，兩組病人一般資料比較見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規治療與護理，目的是讓病人能夠以健康的心理和放松的心情去進行飲食管理，并做好結腸方向的腹部按摩，增強腹部肌肉的力量訓練，提高日常生活活動能力，并重視殘存肛門括約肌的功能。具體方法：①做好心理疏導；②飲食指導，注意與膀胱管理的飲水計劃相結合；③按時進行腹部按摩；④常規治療區的康復訓練；⑤指導病人進行輪椅、步行、肌力、耐力、日常生活活動能力訓練；⑥指導病人進行肛門括約肌的收縮與放松訓練。

1.2.2 觀察組 在常規治療與護理基礎上實施雜合施護。雜合施護是在證障合辨的護理思想指導下所采取的中醫康復綜合護理措施[11]。治療周期設定為30d。具體操作步驟如下。①腹部點穴：病人取仰臥位，用一指禪推法按摩，先開水分、中脘、天樞、關元、水道、氣海、大橫等穴，按摩約1min。吸氣時點按，呼氣時放松，以病人局部產生酸脹感為宜。②腹部八卦推拿：病人取仰臥位，以臍為中心，將病人腹部分為8個區域，沿東→東南→南→西南→西→西北→北→東北方向進行腹部推拿。按壓時呼氣，放松時吸氣，使腹部下陷3～5cm，力度逐漸加大，左下腹處力度適當加大，雙手重疊，自上而下實施波狀揉法，先用手掌的大魚際部分著力，然后將力度過渡到小魚際上，并慢慢向下滑動，以病人感到竄脹感或腹部皮膚微微發紅為宜。③振腹：病人取仰臥位，手掌置于病人腹部，以勞宮穴對病人神闕穴，掌根對病人關元穴，中指對病人任脈，拇指和小指置于胃經，操作時可以全掌、掌根、指端交替著力，做頻率密集快震顫，使震顫持續作用于以神闕為中心的經絡穴位，持續振腹1～2min。④搓骶尾：病人取俯臥位；操作者以掌根或魚際肌著力，在八髎穴至長強穴間做上下摩擦，動作要快，每回200～300次。揉搓時病人自覺局部皮膚發熱，感覺有一股熱流傳導至前陰和小腹部，甚至通達雙足。

1.3 效果評價 ①觀察兩組病人干預1個月后排便情況。依據《便秘的診斷及治療》擬定臨床癥狀評分標準，單次排便時間＜10min為正常排便，單次排便時間10～20min為輕度排便困難，單次排便時間21～30min為中度排便困難，單次排便時間＞30min為重度排便困難。本研究腸道功能有效管理效果設定為單次排便時間＜20min。②觀察兩組炎癥水平。治療4周后采集病人外周血，采用免疫比濁法測定受試者C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)表達水平；采用流式細胞術測定受試者白細胞介素2（interleukin2,IL-2）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素10(interleukin10,IL-10)、白細胞介素4(interleukin4,IL-4)、γ干擾素（interferon γ,INF-γ）的表達水平。

1.4 統計學方法采用SPSS20.0 統計軟件進行分析。定性資料以百分比進行統計描述，進行χ2檢驗；定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義，雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組SCI病人干預1個月后排便情況比較（見表2）

表2 兩組SCI病人干預1個月后排便情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人炎癥水平比較（見表3）

表3 兩組病人炎癥水平比較

3 討論

3.1 從中醫學角度探討SCI致NBD的發病機制SCI的病因及臨床癥狀與中醫學《靈樞·寒熱病》[12]闡述的“身有所傷血出多及中風寒，若有所墮墜，四肢懈墮不收，名為體墮”完全吻合。SCI后病人運動感覺功能障礙，屬中醫學中的“痹證”“痿證”[13-14]。但中醫沒有對“痹證”“痿證”發病機制和治療進行專門的論述，多將其歸于便秘、泄瀉論治。在現代臨床實踐中，SCI后NBD的病因在于SCI，不在于胃腸道本身，所以不能單純從胃腸論治。中醫理論結合SCI后NBD的病因及癥狀，應歸為督脈受損，病位在大腸與腎，概括總的病機應為督脈受損，腎陽不足，病理因素與氣、血、濕、熱、虛有關，證型實證以瘀熱內結、氣滯型多見，虛證以氣虛型、血虛型、陽虛型多見[15]。

3.2 雜合施護能有效改善SCI后NBD的癥狀SCI后NBD的病因概括為督脈受損，腎陽不足，情志失調。雜合施護是在證障合辨的護理思想指導下所采取的中醫康復綜合護理措施。本課題針對SCI后NBD的病因，個體辨證施治，補虛瀉實，治療后觀察組療效明顯，與國際上推崇的SCI后NBD應針對個體制定多維度的腸道管理方法相一致[16]。搓骶尾是在長強穴至八髎穴間做上下摩擦，是鄰近胞宮的一個區域，在腰陽關和會陽之間。在長強穴至八髎穴區域進行推拿，可從外而內地調理胞宮。胞宮也是任脈、沖脈及督脈的起源地。五臟六腑要靠任脈、沖脈及督脈支配，任脈主一身之血，沖脈則為經脈之海，督脈主一身陽氣。長強穴至八髎穴區域是調節人一身氣血的總開關，是支配盆腔內臟器官的神經血管會聚之處。督脈的解剖部位、走行及生理功能與脊髓相似。督脈與任脈、沖脈皆有聯系，在全身經絡系統中處于中心地位，可調節全身的氣血，與現代醫學所描述的脊髓作為中樞神經的功能相似。再配合腹部點穴，推拿及振腹，可以達到通經活絡、調整病人的機能，達到祛邪扶正的目的。在腸道護理中，水分、中脘、天樞、水道、大橫、氣海、關元點穴可利水消腫、分清泌濁；理氣和胃，降逆祛濕；潤腸通便；補氣調氣，補中益氣。腹部點穴通過刺激病人特定的穴位，激發病人的經絡之氣。我國唐代名醫孫思邈曾說：“腹宜常摩，可祛百病”，腹部推拿及振腹在繼承古人按摩療法的基礎上進行發展和應用［15］。對SCI病人實施腹部點穴、八卦推拿及振腹，可以調整氣機，調和脾胃，增加胃腸蠕動，促進消化液的分泌，減少腸道對水分的重吸收，使大便及時排空。

3.3 雜合施護下調SCI后NBD病人炎癥水平 中醫理論認為，腸-腦軸（gut-brain axis，GBA）即腸道神經系統與中樞神經系統間的通訊聯系，即胃腸內分泌因素與外在神經通路對腦控制消化、代謝與攝食的調控作用，該通路以迷走神經為主要途徑。雜合施護是在證障合辨的護理思想指導下采取的中醫康復綜合護理措施。雜合施護后同側的背根反射引起的神經源性炎癥反應被阻斷[17-19]，阻斷細纖維傳入，粗纖維傳入引起的沿細纖維傳出的背根反射不能引起雙側的神經源性炎癥反應的原因之一可能是粗纖維引起的C背根反射較弱，因而相應部位的神經源性炎癥反應減弱。

4 小結

本研究結果顯示，在常規康復護理的基礎上，加用中醫雜合施護不但可以改善SCI后NBD的腸道癥狀，而且可以通過阻斷細纖維傳出的長軸突和背根反射，下調引起循經的及相關內臟的神經源性炎癥反應，從而下調NBD病人炎癥水平。從理論上來講，中醫療法操作簡便、價格低廉、發生安全事故的可能性小，利于SCI后NBD病人的家庭管理，有助于提高SCI病人腸道管理的經濟學效益。