基于整合服務框架的社區醫養結合服務發展路徑研究

鄭研輝，郝曉寧

國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044

伴隨老齡化和人均預期壽命的延長，高齡、失能、慢病、共病等老年健康問題日益加劇，養老服務需求日趨專業化、復合化。在家庭養老功能弱化、機構養老發展不充分的背景下，發展社區醫養結合無疑成為應對人口老齡化的最佳選擇，既符合老年人就地老化的意愿，又能免去老年人就醫奔波之苦。然而由于我國的醫養結合事業起步晚，且存在重機構輕社區的傾向，社區醫養服務供需不匹配、資源重復浪費、照料主體功能重疊、照料成本居高不下等問題嚴重阻礙社區醫養結合服務發展，使得老年人不得不在碎片化的服務之間游走。社區醫養服務供需矛盾的內在張力迫切需要把碎片化的老年照料資源整合起來，為傳統養老產業注入新力量。近30年來國外倡導的“整合照料”理念，在改善服務管理的分割化、服務供給的分散化以及滿足服務需求的多樣化等方面成效顯著，為推動我國社區醫養結合服務發展乃至養老服務范式的轉變提供了很好的參考工具。

1 整合服務的內涵及理論框架

整合服務的理念與實踐在發達國家興起有著深刻的社會歷史背景：人口老齡化導致醫療健康和生活照料需求增長迅速并呈多元化，而碎片化的照料服務體系存在重復低效、資源浪費嚴重等問題，各國的財政壓力日益沉重，難以滿足老年人的照料服務需求。2001年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）提出了整合衛生保健的理念，旨在通過引入、組織、管理各種與健康相關的服務，提高服務可及性，提升服務質量與服務效率[1-2]。之后伴隨歐洲各國日益加劇的人口老齡化及慢性疾病罹患率難題，整合照料服務便不再局限于醫療系統，而是擴大至康復護理、生活照料等各個領域。因整合照料涉及多個學科與專業，目前尚未形成統一的概念，諸多學者從不同角度對其進行了闡釋。在方向取向方面存在兩大主流傾向[3]：以人為中心，整合不同職能部門照料資源以提供“全人化”照料的橫向整合；通過鏈接初級、次級、高級等不同層次的照料機構以提供制度化、系統化照料服務的垂直整合[4]。結構取向方面是指組織、管理、服務提供、資金等不同層面的整合[5]。功能取向是指通過醫療和社會照顧組織、專業和非正式照料者的整合，為個體提供連續、個性化的服務[6]，以確保成本效益，提高服務質量和滿意度[7]。WHO最新倡議的整合照料服務框架，則將整合照料定義為：為滿足全周期、全方位的照護需求而建立的一套有效管理和傳遞不同層級、場域照料服務的協調機制，包括宏觀（系統）、中觀（組織）、微觀（服務）3個維度[8]。繼而提出了老年人整合照料服務計劃，以推廣整合服務框架，實現政策轉化。盡管學界對“整合照料”的闡釋多樣，但不難發現其核心理念在于“整合”，堅持以服務需求和提高服務供給效果為中心的雙重導向，強調制度、組織以及服務提供等層面的協作與聯系，從而實現服務的提質增效。以此為框架，本研究對我國的社區醫養結合服務的發展現狀及整合特征進行剖析，在明晰服務發展過程中所面臨的主要障礙的基礎上，探索整合政府、機構、老年人個體及其家庭等多方資源要素的可能路徑，以期為社區醫養結合服務的發展提供決策依據，為老齡化應對和老齡事業發展提供理論支撐。

2 社區醫養結合服務發展現狀

醫養結合旨在將醫療與養老服務體系中不同類型、不同層次的機構有機鏈接起來，促使醫療、養老資源效用最大化，為老年人提供安全、連續、高質量的整合性服務。經過社會各方的探索實踐，我國在社區醫養資源系統整合、加強多元主體交流協作、提高服務效率與質量方面積累了豐富經驗。

2.1 宏觀系統整合 所謂系統整合，是指立足于頂層制度設計，有效連接照護體系中的組織機構、政策規范、市場規則等，形成連續的統一體，包括不同部門間服務資源的橫向整合以及不同層級照護服務資源的縱向整合。系統整合可為行政部門全面推進社區醫養結合工作提出指導思想和工作方向，并引導具體政策的制定與出臺[9]。20世紀末，伴隨家庭照料功能的變化，以家庭為核心，以社區為依托，由相關機構或人員通過日托、短托、上門等形式為老年人提供生活照料、精神慰藉等服務的社區養老模式隨之出現，并日益受到關注[10-11]。然而，作為養老必要內容的康復護理、上門看病等服務供給卻長期被忽視[12]。2013年頒布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）、《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）等文件均明確指出鼓勵醫療機構將護理服務延伸至社區、家庭的發展方向，之后國家也出臺了大量具體政策措施以推進社區層面醫療與養老服務資源的整合，促使社區醫養結合服務由機構自發性探索上升為政府主動治理，營造了良好的政策環境。2.1.1 加強管理機制建設，促進部門協同 為促進部門間以及不同層級機構間的有效溝通，改革原有的“條塊化”組織管理結構，原國家衛生計生委牽頭制定了醫養結合工作重點任務分工，明確衛生、民政、人力資源和社會保障部等職能部門的參與性及其管轄范圍，并制定了醫養結合機構服務與管理指南。同時深化醫養結合的領域放管服政策不斷涌現，打造無障礙審批環境。如提出建立醫療衛生機構設置審批綠色通道、部分養老機構內設醫療機構實行備案管理、優化醫養結合機構審批流程等政策措施，強化醫療衛生與養老服務銜接。

2.1.2 籌資環境建設 如在機構建設運營方面，相關政策規定，設立醫養結合專項資金，對符合條件的機構給予相應補貼；實施金融和財稅優惠政策，拓寬養老服務投融資渠道等，多措并舉，促進醫養結合服務建設。同時為提升老年人服務購買積極性，減輕個人及家庭負擔，國家及地方也探索建立了多元的籌資渠道，如在全國連續開展了兩批長期護理保險試點，部分地區具備醫療資質的養老護理機構可按規定申請納入醫療保險定點范圍，亦有部分地區通過直接補貼、政府購買服務、住房反向抵押保險等多種形式籌資。但這些制度地區差異較大，且總體籌資水平較低，尚未形成穩定、可持續的制度體系。

2.1.3 完善服務提供體系 通過社區首診制、護士多點執業、家庭醫生、家庭病床等政策引導優質醫養資源回流社區；推動開展遠程服務和移動醫療，發展“互聯網+護理服務”，提高社區衛生服務能力；鼓勵有條件的中醫醫院開展社區和居家中醫藥健康養老服務；鼓勵護士多點執業，全面放開養老服務市場，不斷充實社區照護力量，加快發展居家和社區養老服務等。在政策引導下，國家相繼開展了四批中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點，充分發揮政府主導作用，落實準入、金融、財稅、土地等優惠政策，促進各類服務機構的協同發展。

2.2 中觀組織整合 社區醫療、養老服務的供給主體涉及政府相關職能部門、社區居委會、社區服務中心（日間照料中心、養老服務機構等）、第三方社會組織、志愿者隊伍等多元供給主體[13]。為有效調配各類服務資源，實現資源共享和功能互補，各地積極探索實踐，形成了醫養聯合運行、“醫養護”一體化以及居家長期照料等不同的醫養結合服務模式，有效整合了不同組織間的關系，同時也逐步形成了不同專業人員間的協作治理機制。

2.2.1 組織機構整合 社區醫養結合服務體系的組織結構涵蓋衛生、民政等服務管理機構、各級醫療機構、養老機構以及社區層面的醫療、養老服務機構等。其中衛生、民政等服務管理機構主要負責本地區老年健康服務的統籌規劃、管理制度制定，以及服務質量的評估、監督與反饋工作。而各級醫療衛生機構、養老服務機構則負責老年人需求評估、服務計劃制定以及服務具體提供工作。根據各主體間互動關系的不同，大致可分為以下幾類：①醫養聯合運行服務模式，主要通過社區養老機構和社區衛生服務機構等簽訂合作協議，或者醫療機構托管養老機構的形式聯動運營。養老服務機構向醫療衛生機構支付服務合作費用，包括醫療服務管理費、勞務費以及交通費等。醫療、養老機構在獨立運營的基礎上建立雙向轉診機制，老年人可以在醫療機構和養老機構間進行切換。②“醫養護”一體化服務模式是社區內醫療機構和養老機構在充分發揮各自服務功能的基礎上拓展養老或醫療服務的探索。目前在社區層面主要是以由養拓展醫護功能的機構居多，運營方多是同一法人，且多為民辦或公建民營性質，機構建設和運營資金主要來源于政府補貼、企業籌資以及服務對象繳納三大部分。③居家長期照料模式，主要是指社區衛生服務機構和社區養老服務中心合作，通過家庭醫生簽約、巡診、預約上門以及服務轉介等形式為社區居家老人提供上門健康養老服務。另外，也有部分非社區層面的醫養聯合體或醫養結合服務機構提供上門服務，或與社區機構互聯，為老年人獲取服務提供便利。

2.2.2 專業服務團隊整合 建立多元化的綜合服務團隊，為老年人提供照護服務。聯合運行模式以及居家長期照料模式中，根據老年人的健康狀況、服務需求以及所擁有的非正式照護資源的差異，分別由醫生、護士、護工等組成專業團隊，上門或到機構為其提供醫療或養老服務，但由于空間位置不便、服務時間短等原因，限制了全面、連續、高質量服務的提供。一體化服務模式中，機構整合了醫療和養老資源，由醫生、護士提供醫療服務，護工、社工、志愿者等提供養老服務，實現了機構內醫養服務的一體化提供，但是此類機構工作人員中往往以養老服務人員居多，醫務人員不僅比例較低，且執業資質和職稱普遍偏低，多為初級，以護理員為主。因此，此類機構大多只是實現了服務物理空間的整合，并未形成有效的協作機制，整合程度十分有限。

2.3 微觀服務整合 服務提供層面，主要包括服務流程的整合以及服務內容的整合。其中服務流程的整合主要是指服務實際遞送過程中，各類服務提供主體間形成服務網絡，以便于服務對象在網絡間轉接流動，獲取全方位醫養服務[14]。在此過程中，需明確基層衛生服務機構、康復護理機構、各級綜合醫院和老年醫院、養老服務機構等的功能定位，規范其各項設施建設、人員設置、服務制度等，便于老年人在不同服務主體之間轉介分流。同時在服務提供時，應首先評估老年人的服務需求與意愿選擇，進而設計相應的服務方案。但由于當前醫養結合尚不充分，老年人在不同的服務主體之間轉介時，往往需要進行多次評估，而在服務結束之后，也未建立完善的信息反饋渠道，不利于服務的完善與改進。以老年人需求為出發點，各類社區醫養結合機構或單位可為老年人提供多樣化的整合服務。如日間照料中心可為老年人提供助餐、助浴、娛樂活動、康復指導、功能訓練等服務；養老驛站或托老所可為老年人提供短期照料、助醫、助餐、助浴、家政、出院后延續護理等服務；居家長期照料服務包括日常生活照料、定期巡診、心理慰藉、專項護理、康復指導、家庭病床等服務。

3 社區醫養結合服務發展的障礙分析

社區醫養結合因兼具家庭養老和機構養老的優勢，逐漸成為國家推廣、社會認可的養老服務形式。盡管各地的探索實踐各異，但通過聯合運營、醫養護一體化服務、居家長期照料等途徑，基本實現了基層政府、專業醫療機構、養老企業以及社會組織的鏈接與互動，有效整合了社區醫療、養老服務資源，成效顯著。但由于社區醫養結合服務仍處于起步階段，發展也面臨諸多問題與瓶頸。

3.1 主體權責不明，缺乏協調與監管 盡管我國出臺了關于推進醫療衛生與養老服務相結合的相關指導意見和規劃，但是尚未明確相關行為主體的職責范圍，且缺乏具體的實施細則。在管理層面，社區醫養服務涉及民政、衛生、社保等多部門，而具體服務提供則涉及基層醫療機構、社區、養老企業等主體，目前各部門和主體的權益、職責、服務邊界等均未明確，服務流程、服務質量由誰統籌亦是懸而未決。與此同時，在現有社區治理模式下，社區尚不具備承擔統籌養老與醫療資源的能力，由于缺乏專業化的社區醫養結合管理機構與團隊，在實際運行中行為主體存在不同程度的職能重疊問題，無形中增加了政策運行以及社會經濟成本[15]。在服務層面，由于缺乏協調機制，養老機構、基礎衛生機構、社區與家庭之間并未形成良好的互動關系[16]。同時由于第三方監管機制缺失，一方面可能造成過度管理以及人力、物力的浪費；另一方面，又可能存在監管盲區，導致服務質量難以保證、亂收費等亂象[17]。

3.2 籌資渠道單一，缺乏持續性保障 從我國目前的探索實踐來看，多是通過政府主辦或者政府購買服務的形式開展的，政府的投入雖然逐年增加，但較之于日益增長的服務需求而言仍處于較低水平[18]。雖然我國部分地區制定了居家養老以及醫養結合的相關優惠政策和補貼機制，如提供建設運營補貼、開展長期護理保險試點、將部分服務納入醫保等，吸引了一些養老企業和非營利性社會組織參與養老事業。但是由于籌資渠道單一，且財政政策不統一，導致資金的低效利用；加之養老事業的公益性和微利性，部分醫養聯合體或者是協作單位入不敷出，發展前景不容樂觀。同時社區醫養結合的發展需要強大的社會服務做支撐，就我國目前社區層面的醫療、養老機構現狀來看,多為民營、小型、基層養老或醫療機構，由于受到自身基礎條件限制，難以開拓醫養融合服務并缺乏整合動力[19]。

3.3 重復評估，服務效率偏低 西方國家的社區醫養結合服務的發展，是以全面了解和掌握老年人服務需求為前提。我國目前尚未建立規范、標準的需求評估機制與流程，各服務主體大多依據自身服務范圍展開評估，評估結果未在服務提供主體間實現互通互聯，亦不能全面反映老年人的實際需求。分散、重復的評估造成資源浪費與服務提供的低效性，也為老年人帶來諸多不便。建立健全科學規范、共享互通的社區老人服務需求綜合評估機制，是醫養結合服務健康有序發展的必然要求。

3.4 專業人才不足，優勢醫療資源缺失 養老事業的發展亟需各類復合型人才。由于我國人才培養與儲備機制不足，老年科醫生以及老年護理等相關專業人才總量不足，加之基層醫療機構工作強度大、待遇低、晉升通道不暢等，許多優秀的醫護人員不愿到基層就業。目前社區醫養從業人員大多來自農村或下崗職工，呈現學歷低、職稱低、年資低的特征，服務水平偏低。同時，由于基層設施老化、醫療設備配置不足、與上級醫院的優質資源對接不充分等，使得多數社區居民對基層醫療衛生機構產生懷疑而不愿就地就醫，大醫院病人等醫生、基層醫療衛生機構醫生等病人，不利于基層社區醫養結合服務的發展。

4 社區醫養結合服務發展與優化路徑

社區整合照料已經成為發達國家和地區解決老年照料問題的有效途徑，不僅促進了多層次、多元照料主體間的合作，也促使照料理念由“他助”向“支持自理”轉變，成效顯著。在人口老齡化和照料體系碎片化的雙重沖擊下，我國老年人強烈的就地養老意愿、社區養老服務體系的快速發展，助推部分地區探索實踐社區醫養結合服務模式。構建系統、連續的社區醫養結合服務體系已成為我國社會養老的重要戰略選擇之一。根據整合服務框架，結合我國的社區實踐，本研究從制度整合、組織整合、服務整合等維度，提出推進政府、市場、社會、家庭、個人等多元主體整合服務的可操作化建議。見圖1。

圖1 基于整合服務框架的社區醫養結合服務模式

4.1 系統整合 養老服務、醫療服務均為準公共產品，各級政府應當發揮其主導作用，發揮統籌引導、財政扶持、管理監督等職能。

4.1.1 加強頂層設計，厘清部門權責邊界 協調合作是整合照料服務實施的關鍵路徑。因此，通過政府統籌規劃區域服務布局、統籌各類服務資源，并聯合地方服務機構負責具體實踐，逐步拓展社區醫療護理服務網絡[20]。在此過程中，還應結合社區實際，細化并明確民政、衛生、社保等主體在社區醫養服務供給中的具體職責與邊界，逐步形成各司其職，各負其責，協同配合的良好局面，從根本上改變部門分治、溝通不暢、缺乏協同的現狀。

4.1.2 加大財政扶持，拓寬籌資渠道 細化并逐漸統一財政扶持政策，力求做到專款專用，提高資金利用效率，如正在各地試點的長期護理保險就是整合各方資源的一次嘗試；同時通過增加專項補貼、稅收優惠、公建民營等相關政策支持力度，鼓勵和引導社會資本進入醫養服務領域，鼓勵社會資本建設醫養結合的小微型、嵌入式的綜合社區養老機構，以品牌化、連鎖化方式打造社區醫養服務，如上海市實行的“以獎代補”政策，有效調動了社會資本進入醫養結合領域的積極性。多措并舉，最終形成包括政府服務購買、社保基金納入、企業自籌與個人繳納靈活結合的多元籌資渠道，整合各方資源，保障資金來源的可持續。

4.1.3 加強人才機制建設，穩定服務隊伍 跨學科合作是影響醫養結合服務質量的首要因素。應在盡快制定完善醫療、養老服務從業人員的準入標準、資格等級標準的基礎上，組建跨學科團隊，實現服務的無縫對接；通過加強在職培訓、職業教育等形式，不斷提升老年醫療、護理、養老從業人員的工作能力與專業素養。穩定的服務隊伍對于服務質量至關重要，應通過健全人員等級考核制度、暢通晉升渠道，重視老年護理人員的職業道德教育和心理疏導，增強社區服務工作的吸引力，穩定基層從業隊伍。長遠來看，還應加大健康老齡化相關人才的院系與專業建設力度，加強醫養復合型人才的培養與儲備。

4.1.4 完善服務監管機制 服務管理監督體制是醫養結合服務體系的重要保障。首先，應制定嚴格的醫養服務機構準入標準及審核機制，只有通過審核、符合標準的機構才能掛牌運營。同時定期對其進行復審，對于不符合標準的機構及時做出相應的處罰或清退處理；另外，還應制定服務評估方法，并形成獨立于服務體系之外的第三方監管體制，通過定期、不定期檢查，促進服務質量的整體提升。

4.2 組織整合 社區是老年醫養結合服務提供與實施的主要場域，基于整合服務框架，社區醫養服務體系應遵循“多主體協同、第三方監管”的運營思路，以信息化為支撐，以社區綜合管理中心為抓手，因地制宜，有序推進政府、市場、社會、家庭、個人等多元主體的有效對接與協同。

4.2.1 建立健全多元主體的協調機制 首先，應建立一體化的利益協調機制。醫養結合服務涉及多元化的利益主體，包括政府部門、社會組織、公民等，利益關系較為復雜，故應建立健全各主體間利益共享、補償的協調機制；二是加強職能部門間的合作聯動。醫養結合服務涉及衛生、民政、社會保障等多個部門，在管理上容易出現冗雜交錯、服務范圍模糊的現象，針對這種“多頭管理”現狀，建議各地明確管理部門，宏觀統籌各方工作，真正做到醫養相融；三是鼓勵探索差異化的協同模式，提升參與主體的服務能力。針對服務需求的多樣化，可鼓勵服務主體因地制宜、探索實踐差異化的服務供給模式，可通過政府購買、外包、簽約服務等途徑，以公建公營、公建民營、民建民營等多種形式經營，鼓勵各類機構積極參與社區醫養服務并形成良性互動關系。

4.2.2 成立社區醫養服務的第三方監督管理機構建立健全服務組織機制，探索通過增設或依托現有社區組織設置社區綜合管理中心，作為政府統籌監管職能在社區層面的重要延伸。中心成員可包含基層政府或社區組織相關負責人、養老或醫療機構的代表、社區志愿者等，中心通過定期會議等形式就養老服務計劃、服務機構質量評估、各類資源統籌、志愿服務等問題達成共識，推進服務主體協作與服務資源整合。

4.2.3 發揮家庭的基礎支撐作用，鼓勵發展志愿服務 盡管現代社會家庭養老功能日漸式微，但不容忽視的是，家庭仍是許多老人經濟支持、生活照料、情感慰藉的重要來源，社區醫養結合服務的發展也為家庭養老功能的發揮提供了重要場域支撐。故應大力倡導“孝文化”，形成居家養老與社區養老的良性互動。同時，鼓勵發展志愿者隊伍，參與社區醫養，充實和擴大服務力量；通過時間銀行、鄰里幫扶等形式，積極倡導“社區互助養老”，加強與社區、養老機構以及其他服務主體的協同與聯系。多措并舉，營造鄰里互助、社會參與的良好社區環境。

4.3 服務整合

4.3.1 構建需求綜合評估機制 需求評估是服務提供的必要環節。針對當前服務提供中存在的重復評估問題，可通過組建跨學科、專業化需求評估團隊，明確服務需求評估標準，實現對老年人需求的綜合評估。需求評估內容應包含生理、心理、認知、生活能力、家庭環境等方面，并實現評估結果在不同服務主體之間信息共享。根據需求評估結果，由評估機構、服務者及其家人共同制定有針對性的服務計劃，并定期對服務對象進行評估，靈活調整服務計劃。

4.3.2 創新服務形式，整合服務內容 社區醫養結合服務旨在充分整合社區照護資源的基礎上，以老年人為中心，實現服務的精準供給以及資源的最大化利用。因此，可依托信息化技術，依據每位老年人的健康需求及變化情況為其量身定制科學的服務方案，并發揮網絡功能，促進老年人、家庭、社區、機構等主體的信息交流與聯系，針對性提供日常生活照料、醫療、護理、精神慰藉、社會參與與支持等醫養服務內容，保障服務的精準性、連續性與全面性。

4.3.3 優化社區醫養服務流程 依托互聯網、物聯網等信息科技技術，研發設計智能終端，動態監測、實時采集、同步存儲老年人健康信息，積極探索、搭建社區醫養服務信息共享平臺，為機構內部以及機構間服務協同提供技術支撐；逐步建立統一的需求綜合評價機制，探索形成包括申請響應、需求評估、計劃制定、質量評價、協調監管等在內完整的社區醫養服務流程；整合并集約化管理社區的醫療、護理、照料、家政、文娛等照護資源，促進多主體、跨學科的服務整合與協同，以提升服務效率，節約服務成本；可借鑒西方國家，在社區醫養結合實踐中推行個案管理員制度，依據評估報告為老人設計個性化服務方案，綜合管理并協調老年人醫療衛生服務和養老服務。