2111例危重新生兒轉運處理及結局分析

劉真真，張先紅，陶曉軍，陶映宇

重慶醫科大學附屬兒童醫院 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014

近年來，我國新生兒轉運工作發展迅速，轉運規模不斷擴大，轉運技術不斷完善和提高，部分地區已建立區域性危重新生兒轉運系統，針對有孕期合并癥及高危分娩因素的孕婦所分娩的高危新生兒，需要轉運至新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit,NICU）進一步觀察、治療。新生兒轉運系統（newborn emergency transport system，NETS）是一種患兒接收單位將NICU主動、迅速送到危重新生兒身邊的雙程轉運系統，在提高新生兒救治水平中起到了關鍵性作用[1]。新生兒轉運經過多年的實踐，已經轉變為全過程、全方位服務的綜合性主動轉運服務模式[2]。轉運系統是獨立于三級醫院NICU的一個體系[3]。新生兒轉運過程中，可能存在病情變化和死亡的風險，必須規范和優化轉運工作[4-6]，實現安全、快速地轉運。我院于2016年建立醫聯體下危重新生兒轉運系統及綠色通道，規范危重新生兒轉運管理。現將2017年—2019年院間轉運的危重新生兒救治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結合臨床工作、新生兒病房分級建設與管理指南[7-8]、國外新生兒協作網納入與排除標準制定。納入標準:①出生體重＜1500g或孕周＜32周；②需呼吸機支持的新生兒；③合并嚴重感染的新生兒；④收治于NICU的新生兒；⑤母親為高危妊娠、分娩過程中發生并發癥娩出的新生兒；⑥窒息、生命體征不穩定者；⑦母親單個或多個臟器功能衰竭；⑧各種病因需要進行外科手術治療的患兒；⑨有循環系統、中樞神經系統疾病的新生兒；⑩診斷不明，生命體征不穩定的危重新生兒。排除標準：①患兒家屬拒絕轉院治療；②患兒家屬拒絕承擔轉運風險；③患兒入院后24h內非醫囑離院等。2017年—2019年我院“120”共轉運5414例新生兒，符合標準的新生兒為2300例，剔除信息有誤、不全、缺失的189例，納入2111例。院間轉運前與患兒監護人溝通病情，簽署轉運知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 轉運方法

1.2.1.1 組建院間轉運團隊 院間轉運由院前急救“120”和新生兒科共同完成。轉運醫生從事新生兒專科工作時間≥3年，轉運護士有NICU重癥護理救治經驗，醫護人員均熟練掌握新生兒專科操作和急救技能并通過相應考核。設置1名專職護士，負責管理新生兒轉運工作，協調救護車、轉運團隊人力資源、NICU收治安排、轉運物資綜合管理，同時負責向轉出醫院反饋患兒病情。

1.2.1.2 確定轉運流程 醫院為轉運團隊提供24h轉運熱線、院前急救“120”熱線以及呼叫轉移熱線3個渠道服務，緊急情況下可以直接通過綠色通道轉入NICU搶救治療，優化危重癥患兒收治流程。專職護士通過微信平臺、微信群、轉運熱線等方式直接與轉出醫院聯系，保證從接收信息至NICU收治無縫連接。轉運流程如圖1所示。

圖1 新生兒轉運流程及救治系統

1.2.1.3 轉運前協作 轉運團隊盡可能在新生兒娩出前到達手術室或產房，等待患兒分娩。新生兒科護士與手術室或產房的助產士協作，提前預熱輻射臺、連接氧氣、準備簡易呼吸器及負壓吸引器等設備。新生兒科醫生應了解孕母產前疾病、孕期合并癥、孕期用藥情況及產程中特殊情況。新生兒娩出后立即給予保暖、清理呼吸道、體格檢查等處理，盡可能保留臍血。新生兒科醫生與患兒家屬溝通患兒院間轉運必要性及轉運中的風險，簽署知情同意書，完善轉運文書。通知新生兒病區備齊相應設備、物資、人力，準備收治患兒。待患兒生命體征穩定后，立即開始轉運。

1.2.1.4 轉運質控管理 后勤部門、設備科定期對轉運設施、設備進行維護和檢測，保障設施、設備在轉運過程中能夠正常運行，保證使用安全；定期檢查新生兒救護車的設施、設備是否處于完好備用狀態。轉運人員出發前，提前預熱暖箱，將患兒安置于暖箱中并固定體位，減輕轉運路途中震蕩和顛簸。加強呼吸支持，提

前連接呼吸機管路并加溫加濕，轉運過程中持續進行輔助呼吸支持。到達NICU后，根據患兒病情分別收入NICU組、超小早產兒組、早產兒組、普通新生兒病區，有手術指證的患兒通知兒外科會診。轉運后，患兒情況由專職轉運護士反饋。加強轉運前、接診中、轉運中和轉運后的管理，及時反饋和總結轉運中存在的問題，將質控指標(如危重新生兒的生命體征、儀器設備正常運行率、患兒信息完整度、轉運時間等)作為轉運質量控制和改進的重要依據。

1.2.2 觀察指標 記錄轉運患兒及母親基本情況、轉運結局及轉運期間處理情況。

1.2.3 統計學方法采用SPSS21.0 軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；定性資料以百分數表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。選擇雙側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉運患兒基本情況及結局2017年—2019年轉運危重新生兒2111例，轉運范圍涉及7省150余家醫院，轉出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫院。患兒住院時間為1～132d，轉運患兒耗時30～1320min，到達轉入醫院時患兒的腋溫波動在32～39℃，孕周25～42周，出生體重460～5050g。入院第一診斷和出院第一診斷中，呼吸、循環系統疾病占45.33%，早產兒占43.82%。按收治患兒的結局分為好轉、非醫囑離院（即家屬簽字要求出院）、死亡3組。3組患兒及患兒母親一般情況見表1。

表1 3組患兒一般情況及患兒母親情況比較

2.2 3組患兒轉運處理情況比較（見表2）

表2 3組患兒轉運處理情況比較

2.3 轉運服務模式改善 我院于2016年在醫聯體模式下運行危重新生兒轉運系統，與91家單位建立協作關系。通過建立危重新生兒轉運系統，與西南地區醫院加強交流合作，共同規范危重新生兒轉運管理。2018年啟用新生兒轉運醫護備請制度，增加3名新生兒專科醫師，16名新生兒專科護士參與24h轉運。增設新生兒轉運護士專職管理崗，由其負責轉運聯絡，轉運人力調配和NICU收治，確保患兒順利收治。轉運患兒收治NICU后，由專職管理轉運的護士建立患兒信息檔案。在質控指標中，增加儀器、設備數量和維護頻率、采用脈氧儀或心電監護監測生命體征率、儀器設備正常運行率、轉運信息記錄完整率。

3 討論

發達國家的區域危重新生兒轉運系統建設能使患兒獲得更優的醫療資源[9-10]。我國是以一定數量基層醫院作為固定聯系單位，建立區域性新生兒轉運網絡[11-13]。我院以醫聯體為基礎，覆蓋重慶市及西南地區19個 區、17個 縣、4個 自 治縣。轉 運 患 兒 來自7省150余家醫院，轉出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫院。醫聯體可以有效整合不同的醫療資源、信息共享相關資源,充分發揮三級醫療互補作用[14]、發揮專科作用，成立危重新生兒救治小組，完善和暢通各級醫療保健機構危重新生兒的轉運。國外在危重新生兒轉運的質量控制方面采用新生兒協作網管理模式，對高危兒進行有效管理[15-16]。我院為患兒轉運、救治及出院信息建立專門的信息檔案，設置專人進行管理，以便為危重新生兒的轉運及救治提供依據，為相關的方針政策制定提供可靠數據。我院轉運的危重新生兒中，以早產兒和患呼吸系統、循環系統疾病的新生兒為主。新生兒體溫調節中樞發育不完善，皮下脂肪薄、體表面積相對較大、棕色脂肪含量少、保溫能力差，特別是早產兒、低體重兒易受環境溫度影響，熱量丟失易發生低體溫[17]。轉運前，需提前預熱車載暖箱，根據患兒胎齡選擇相應的溫度及濕度。救護車到達醫院后，用車載暖箱護送進入NICU病區，實現暖箱轉運的無縫連接。轉運團隊中還應配備呼吸治療師，確保轉運過程中呼吸支持的安全。轉運過程中，氣管插管患兒需妥善固定氣管導管及呼吸機管路。使用T組合器轉運患兒，需注意維持穩定的呼吸末正壓。轉運團隊應聯合設備科，定期對新生兒救護車的儀器、設備進行維護、保養。發揮醫聯體下的危重新生兒轉運專科優勢，加強信息通道建設管理，逐步完善轉運中的質量控制，構建較為完善的危重新生兒轉運系統。

新生兒轉運過程中具有不可預測性，轉運團隊需要多層次、全能型的人才，必須對相關人員進行全方位、多層次、多維度的培訓[18]，才能在救治過程中發揮主導作用[19]，降低新生兒死亡率，保障危重新生兒生存質量[20]。高危新生兒實施在高效、安全的轉運處置對其臨床結局有積極意義[21]。目前，醫聯體下的危重新生兒轉運系統已相對完善，并輻射西南地區，促進了區域醫療水平的提高，取得良好的社會效益。在完善該體系的同時，應進一步打造一支反應迅速、技術精湛的救治隊伍，積極落實“三級診療”，探索航空、高鐵等立體轉運體系。