基于利益相關者的醫生工作負荷優化策略研究

■ 朱西敏 胡銀環 李得和 張澤苗 吳曉悅

2020年9月，國家衛生健康委醫政醫管局出臺《關于深入學習貫徹習近平總書記2020年中國醫師節重要指示精神進一步加強醫務工作者隊伍建設的通知》，指出要改善醫務工作者工作條件和環境，科學測算工作負荷，合理配置工作人員，避免醫務工作者長期超負荷工作[1]。現階段，我國醫院85%的醫生每周工作時間在40個小時以上，醫生群體在總體上的心理耗竭等級顯著高于企業職工[2]。陳新月等[3]通過調查發現，62.6%的醫生自感工作負荷過重。高工作負荷不僅會影響醫生生理和心理狀況，產生疲勞、職業倦怠等不良狀態，繼而影響醫療質量[4]，最終可能會導致醫療事故危害患者安全。

1 醫生工作負荷

Hooey等[5]將工作負荷定義為人類操作員為完成任務要求所達到的需求。Hart等[6]認為工作負荷不是一種固有屬性，而是從任務的要求、執行任務的環境和操作人員的技能、行為和感知之間的相互作用產生。一般在醫療衛生文獻中，工作負荷是通過客觀的、生理的和主觀的測量來量化。主觀工作負荷一般是使用主觀量表進行測量，常用的是美國航天局的NASATLX量表和SWAT量表；客觀工作負荷一般是計算工作量、工作時間等來測量；生理的工作負荷是監測醫務人員的生理指標如心律、腦電波等。本研究中，醫生工作負荷不僅是醫生客觀的工作量，還包括這些工作量所帶來的心理感知體驗，即主觀工作負荷和客觀工作負荷。

工作負荷和職業壓力是威脅所有組織工作人員健康的兩個因素[7]。Holden等[8]研究表明，主觀工作負荷與制造錯誤的可能性之間存在顯著的正相關關系。而且，高水平的工作負荷不僅會誘發職業事故，還會增加抑郁、職業壓力和職業倦怠的患病率[9]。當醫生生理和心理狀態均受到不良影響時，患者安全就會面臨大的挑戰。醫生工作負荷的增加也會給醫院帶來不良的影響。Elliott等[10]發現工作負荷增加可能會降低醫療效率和增加醫院成本。Garcia-Lacalle[11]研究了醫生活動與患者滿意度的關系，發現醫生工作負荷會影響患者對醫院的意見，繼而會影響醫院的管理決策。

2 主要利益相關者

Freeman[12]將利益相關者界定為“任何能夠影響組織目標的實現或受組織目標實現影響的個人和團體”。因此，本研究從“雙向影響”和“擁有相關利益”兩個方面來界定利益相關者。醫生工作負荷的利益相關者是指對醫生工作負荷有某種利益訴求，能不同程度上影響醫生工作負荷，或受到醫生工作負荷影響的個人、群體或機構。本研究在實地觀察醫生日常工作和檢索相關文獻后，確認了醫生、患者、護士、醫生助理、醫院及管理者、衛生行政管理部門和中國醫師協會作為主要的利益相關者等各利益相關者的目標、資源、利益關聯程度和立場，見表1。

表1 醫生工作負荷的利益相關者分析

3 工作負荷優化對各利益相關者的影響

醫生工作負荷優化對醫生的影響顯而易見。調查發現我國醫生自評健康狀況好的醫生比例非常少，且工作負荷越高，職業倦怠越明顯[13]。工作負荷優化可以減輕醫生生理和心理壓力，改善疲勞、倦怠等不良狀態，提高醫生的工作積極性和工作滿意度，從而使醫生利益需求得到滿足，實現個人價值。Ozkan等[14]研究表明，心理負荷與尷尬跡象和人際關系敏感度之間存在顯著正相關。醫生工作負荷降低，對于其處理醫患關系、醫護關系都有積極的影響。減輕醫生的工作負荷一方面可以促使醫生提供更有價值的服務，改善患者的就醫體驗，一方面醫生將避免了超負荷的工作，降低發生錯誤的可能性，患者安全可以得到更好的保證，滿足患者的利益訴求。醫師協會作為醫生團體的利益發言人和維護者，與醫生的利益訴求基本一致，因此工作負荷的優化會為醫師協會帶來積極的影響；醫師協會可以通過向政府相關部門提出意見以及積極爭取相關活動來影響醫師工作負荷。

醫生工作負荷優化可能會增加護士自身工作負荷。從醫生的角度，非醫療行為工作，如維持診室內或病房秩序等屬于醫生任務中無價值的部分。如果這類工作交給護士，無形增加護士的工作量。文獻研究發現臨床護士感知的工作負荷水平比較高，需要較高強度的努力程度和體力工作[15]，因此不能單純地將醫生的這類工作任務移交護士以減輕醫生工作負荷。我國醫生助理是指在醫生或其他專業醫護人員的直接或間接監督下，協助完成醫務及相關服務的醫院工作人員[16]。醫生助理職責范圍包括輔助醫生記錄病歷、向患者解釋注意事項等[17]，使醫生能夠專注于患者診治，減少行政文件書寫、各種電子系統的操作等。而目前我國醫生助理普及度不高，專業性不強，更多的是學生、護士承擔這一部分工作。醫生和醫生助理的工作量是此消彼長的關系，醫生工作負荷優化，必定會使醫生助理的專業要求提高，職責范圍增大，相應的工作壓力也會增大。

醫院及管理者要保證醫生工作積極性，幫助其職業發展和實現職業利益訴求。一方面，醫生工作負荷優化會增加醫院的醫療效率，提高醫院的績效，促進醫院可持續發展；而且醫生的積極性會影響患者的滿意度，可以提升醫院的形象。另一方面，醫生工作負荷優化會帶來醫院人事結構調整、制度變化，需要耗費醫院資源，增加醫院運營成本。而其帶來的積極影響短期無法可見，需要管理者綜合衡量成本和效益做出重要的決策。衛生行政管理部門通過制定政策和對醫院的管理以影響工作負荷，政策方向決定了醫生工作負荷優化的策略。

4 醫生工作負荷優化策略建議

4.1 重組醫生工作任務，優化工作流程

觀察發現，門診醫生在一次接診中，大部分時間花費在間接的患者診療任務，如文件記錄、系統操作等，會給患者帶來“交流時間太短”的感覺，影響患者就醫體驗。因此重組醫生工作任務（如減少他們的行政任務），優化工作流程（任務授權）可以幫助醫生調整時間和精力的分配，專注在患者本身和病情診斷上，可以與患者建立更多的信任并與患者建立更親密的關系，提供高價值的醫療服務。對醫生而言，可以花費更多的時間和精力在專業技能的提高上，實現個人價值，提高成就感。中斷管理是優化工作流程的一個重要方向。史小英等[18]研究消化內分泌科醫生的中斷頻率是7.7次/小時，而且研究表明工作流程中斷會增加醫生的精神工作負荷[19]。因此，改進流程中斷的現狀對減輕醫生工作負荷有積極作用，對護士和醫生助理來講也能夠調整其工作任務和完善專業角色的發展，實現連續工作，提高工作效率。

4.2 提高醫生情緒智力，調整精神工作負荷

精神心理工作負荷的減少對醫生而言更有價值。精神工作負荷是醫生績效壓力、心智需求、時間壓力等綜合表現形式，緩解醫生的精神負荷可以改善醫生出現的情緒、認知、判斷、思維等方面的問題。預防心理精神工作負荷的一個方式就是提高情緒智力。情緒智力定義為識別、理解和調節個人和他人情緒的能力，并使用這些信息來指導思想和行動[20]。有研究顯示提高情緒智力在護士中的重要性[21]，對護士的身心健康、工作滿意度和護患關系質量有強烈的影響，并增加了團隊合作和專業間關系[22]。情緒智力的提高可以緩解工作倦怠[23]，減少精神負擔。鼓勵醫院針對醫務人員定期組織情緒智力等課程的教育培訓，掌握情緒管理的方法，如調整呼吸、情緒轉移等，以適應高精神負荷的工作任務。提供對醫務人員的教育培訓不僅可以改善自身的身心狀態，還可以促進醫務人員和諧關系和提高團隊合作意識[24]。

4.3 完善團隊支持結構，提高團隊合作的效率和質量

目前，國際上很多醫院已經開始展開團隊診療或者針對危機處理的團隊支持結構項目的研究，以減少人因錯誤。我國也有部分醫院開始研究醫生助理或者醫護合作團隊的干預對提高醫療質量和減輕工作負荷的有效性。研究表明，在高風險和高強度工作環境中一起工作的團隊所犯的錯誤要少于個人[25]。合理的團隊支持結構可以幫助任務分擔，實現團隊成員的有效分工，而且團隊合作實現了責任風險的分擔，不僅減輕了醫生的工作量還緩解了精神工作壓力。

4.4 內外部協調配合，為優化醫生工作負荷提供支持

醫生工作負荷優化除了要依靠醫院內部的積極推動以外，還需要醫院外部的衛生行政管理部門和醫師協會的協調配合。醫院及管理者采取各類措施優化工作負荷實現都需要醫院外部政策環境的穩定和支持，衛生行政管理部門決定了優化醫生工作負荷的完善程度。而且，還需要醫師協會從醫生角度發聲，積極宣傳和組織。因此，醫院內外部的協調配合，既保證了內外環境的穩定，還能夠調動各方積極性，是重要的助推力量。