基于政策執行綜合模型的貴州省醫聯體政策執行效果分析

■ 楊 龍 王 微 李仕廣

隨著生活水平的提高，越來越多的城鄉居民選擇到大型醫院就診以享受更高級別的醫療資源及服務[1]，大型醫療機構又購置更多高端設備和引進更多高層次人才以滿足就診患者需求。如此循環，漸次增強，“虹吸現象”發生，醫療資源配置不均衡狀況愈加嚴峻，基層醫療衛生機構可持續發展前景堪憂。

在上述背景下，貴州省積極響應中央的政策要求，于2017年9月省政府辦公廳印發了《貴州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》，對全省加快推進醫聯體建設和發展進行安排部署。2018年9月，貴州省衛生計生委組織制定《貴州省醫療集團建設試點工作實施方案(試行)》，三級綜合醫院及委屬委管綜合醫院全面啟動醫療集團試點工作。全省在總結試點經驗的基礎上，逐步推廣醫療集團建設，構建區域內醫療資源有效共享，形成責權利明晰的區域協同服務模式。

本研究基于美國學者提出的綜合模型理論框架[2]，利用《中國衛生健康統計年鑒》數據，以及對貴州省城市醫聯體建設試點城市之一的貴州省遵義市某醫聯體內就診患者進行結構式訪談的結果，進行政策執行影響因素的二元Logistic回歸分析。在此基礎上，根據模型，從政策問題特性、政策目標、政策因素、非政策因素、政策執行5個方面對貴州省醫聯體政策進行診斷，剖析問題，并提出政策有效執行的“處方”。

1 資料與方法

1.1 概念界定

本研究按照《中國衛生健康統計年鑒》對醫療衛生機構分為兩類：“醫院”與“基層醫療衛生機構”，其中“醫院”指綜合醫院、中醫醫院、中醫西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、護理院；“基層醫療衛生機構”指社區衛生服務中心、社區衛生服務站、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部。與基層醫療衛生機構首診相對應，本文將醫院首診視為非基層首診，聚焦二者具體情況展開對貴州省醫聯體政策執行效果分析。

1.2 數據來源

本研究數據來自兩方面：一是來源于《中國衛生健康統計年鑒》數據，以貴州省數據作為研究對象，同時納入西部地區數據以及全國總體數據作為對比；另一方面來源于貴州省遵義市某醫聯體內就診患者的結構式訪談和主題訪談結果。

1.3 政策執行綜合模型的應用

美國學者提出政策實施過程的概念模型框架，該模型將影響政策執行效果的“因變量”歸結為與政策問題相關的各個“自變量”，并且認為政策執行分析的關鍵在于找出整個政策執行過程中影響政策目標實現的因素，而這些因素可以分為3個大類的“自變量”(圖1）[3]。

圖1 梅茲曼尼安和薩巴提爾綜合模型

1.4 研究方法

對年鑒數據、結構式訪談數據等進行描述性分析以客觀反映研究對象特征，數據類型包括分類變量、定序變量和連續變量等。對234名患者進行面對面的專題訪談，了解患者的基本信息、首診醫療機構的選擇情況、對醫聯體政策的感知情況和認可度等。將貴州省數據與西部地區以及全國總體數據進行對比以定位貴州省醫療衛生事業的發展狀況，將醫聯體內首診選擇不同層級醫療機構的患者進行對比以了解其人口學特征；將不同層級患者的政策感知度與認可度進行對比以了解形成差異的原因。利用Excel對醫聯體機構調查數據進行篩選和邏輯效驗。利用SPSS 22.0錄入數據，并進行首診選擇影響因素的二元Logistic回歸模型分析。

2 結果

2.1 政策問題的特性

2.1.1 患者就醫行為的多樣化。對首診醫療衛生機構選擇的人口經濟學特征進行卡方檢驗，結果顯示患者的年齡、現居地、醫保類型、月收入、文化程度以及就業情況影響患者對首診醫院的選擇，其差異具有統計學意義（P＜0.05），而性別的影響無統計學意義（P＞0.05）。

對首診醫療衛生機構選擇影響因素進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，相較于現居地為城市的患者組，鄉村的患者組會更多選擇基層首診。每月收入情況對患者首診醫療機構的選擇也有顯著性影響，相較于每月收入2 000元以下的患者組，每月收入2 000～3 999元的患者組選擇到基層醫療機構進行首診的概率高8.667倍；而每月收入4 000～5 999元的患者組選擇到基層首診的概率也高4.507倍（表1）。

表1 首診醫療衛生機構選擇影響因素Logistic回歸結果

2.1.2 貴州省城鎮人口比重低。2019年全國、西部以及貴州城鎮人口比重具體情況：貴州省總人口3 623萬人，城鎮人口1 776萬人，鄉村人口1 847萬人，城鎮人口比重49.0%，不僅比全國（60.6%）低11.6%，而且比西部（54.2%）低5.2%。

2.2 政策本身的因素

2.2.1 明確的政策目標。從2009年開始，國務院一直是醫聯體相關政策的制定者，具有政策制定的統一性。2009-2017年政策目標是有效地引導醫療資源下沉，逐步建立分級診療制度；2017年至今，政策目標是有效地建立科學合理的分級診療制度，逐步形成符合各地實際情況的醫聯體組織模式。可見，醫聯體建設的政策目標連續而具有前瞻性，貴州省也在結合自身實際情況，制定并實施方案。

2.2.2 財政資源投入情況。2018年貴州省人均衛生總費用3 352.12元，比全國人均（4 236.98元）低884.86元。但是，2018年貴州省衛生總費用占貴州省GDP7.86%，比全國（6.43%）高出1.43%，說明貴州省的醫療衛生事業得到了政府財政資源的大力支持。

2.3 非政策的因素

2.3.1 貴州省醫療衛生機構情況。2019年貴州省醫院為1 340家，基層醫療衛生機構26 806家。貴州省醫院在醫療衛生機構中占比4.76%，比西部地區（3.52%）高1.24%，比全國（2.59%）高2.17%。

2019年貴州省1 340家醫院中，三級醫院62家、二級醫院332家、一級醫院672家，其余醫院未定級。貴州省三級醫院占比5.82%，比西部地區（10.75%）低4.93%，比全國（11.60%）低5.78%；貴州省二級醫院占比（31.14%），比西部地區（44.18%）低13.04%，比全國（40.87%）低9.73%

2.3.2 貴州省衛生技術人員情況。2019年每千人口衛生技術人員：在城市，貴州省（9.4人）比西部（10.4人）低1.0人，比全國平均（11.1人）低1.7人；在農村，貴州省（4.6人）比西部（5.2人）低0.6人，比全國平均（5.0人）低0.4人。每千人口執業（助理）醫師：在城市，貴州省（3.3人）比西部（3.7人）低0.4人，比全國平均（4.1人）低0.8人；在農村，貴州省（1.5人）比西部（1.8人）低0.3人，比全國平均（2.0人）低0.5人。貴州省城市每千人口注冊護士（4.6人），比西部（5.0人）低0.4人，比全國平均（5.2人）低0.6人；貴州省農村每千人口注冊護士（2.0人），比西部（2.1人）低0.1人，與全國平均（2.0人）相等。

2012-2019年，全國、西部以及貴州省每萬人全科醫生數量均有較大幅度增長。2012-2016年，貴州省每萬人全科醫生數量一直低于全國和西部地區平均水平，但是貴州省增長速度更快，差距逐步縮小，2017年和2018年每萬人全科醫生數量超過了西部地區平均水平，但是2019年又重新低于西部地區，處于較落后狀態。2019年貴州省每萬人全科醫生數為1.78人，較2018年的1.73人增長0.05人，而2019年西部地區每萬人全科醫生數為2.05人，較2018年的1.66人增長0.39人，貴州省和西部地區的差距又拉大。

2.3.3 貴州省醫療衛生機構床位情況。2019年在合計每千人口醫療衛生機構床位數上（注：合計項分母是該地常住人口數，城市、農村項分母是戶籍人口數推算。），貴州省（7.31張）比西部（6.84張）多0.47張，比全國平均水平（6.30張）多0.79張；在城市，貴州省（8.16張）比西部（8.58張）少0.42張，比全國平均水平（8.78張）少0.62張；在農村，貴州省（4.91張）比西部（5.31張）少0.40張，比全國平均水平（4.81張）多0.10張。而貴州省每千農村人口鄉鎮衛生床位數（1.19張）比西部（1.68張）少0.49張，比全國平均水平（1.48張）少0.29張。

2.3.4 貴州省城鄉居民醫療保健支出情況。2018年全國、西部以及貴州城鄉居民醫療保健支出情況：貴州省城鎮居民人均醫療保健支出1 657.8元，僅為全國平均水平2 045.7元的81.04%；貴州省農村居民醫療保健支出703.2元，僅為全國平均水平1 240.1元的56.7%。就人均醫療保健支出的城鄉差來說，全國農村居民人均醫療保健支出是1 240.1元，城市是2 045.7元，城鄉差805.6元；而貴州農村居民人均醫療保健支出是703.2元，城市是1 657.8元，城鄉差954.6元，超過全國差距149元。較低的城鄉居民醫療保健支出和更大的城鄉支出差距是貴州省醫聯體政策需要面對的重要現實。

2.4 政策執行過程分析

2.4.1 患者政策感知情況分析。對患者的政策感知情況進行卡方檢驗，結果顯示首診選擇不同級別醫療機構的患者在對醫聯體相關政策知曉度上有差異（P＜0.05，表2）。

表2 患者的政策感知情況分析

政策知曉度得分計算公式：知曉度得分=（選擇“非常了解”人數×5+選擇“比較了解”人數×4+選擇“基本了解”人數×3+選擇“不太了解”人數×2+選擇“不了解”人數×1）/總人數×20（百分滿分）。在政策知曉度上，選擇首診到“醫院”患者得分為36.65分，選擇首診到“基層衛生醫療機構”患者得分為30.55分。說明在不同層級患者中政策知曉度均較低，尤其在低收入和低文化水平人群中的知曉度更低。

2.4.2 患者政策認可情況分析。對患者的政策認可情況進行卡方檢驗，結果顯示，首診選擇不同級別醫療機構的患者在對醫聯體相關政策認可度上有差異（P＜0.05）。在政策認可度上，選擇首診到“基層衛生醫療機構”患者（85.45%）比選擇首診到“醫院”患者（59.78%）更加認可基層首診。

對政策認可度的影響因素進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，相較于男性，女性更加不認可醫聯體政策；相較于29歲以下的患者組，60歲以上（不包括離退休人員）的患者組對該政策認可度高出了14.340倍；相較于現居地為城市的患者組，現居地為鄉村的患者組對醫聯體政策的認可度高出7.707倍；相較于每月收入2 000元以下的患者組，每月收入2 000～3 999元、4 000～5 999元、6 000元及以上的患者組均更加不認可醫聯體政策；相較于就業/在職的患者組，未就業及退休/離休的患者組也更加不認可基層首診。

3 結論

3.1 政策問題的特性

貴州省患者在首診醫療機構的選擇上呈現出多樣化的影響因素，包括患者的年齡、現居地、醫保類型、每月收入、文化程度以及就業情況等，這些影響因素的多樣化也使患者對醫療機構的選擇行為變得更加復雜。從貴州省患者對首診機構選擇二元Logistic回歸分析結果可知，鄉村患者受到現居地和較低收入水平的限制而更多地選擇基層醫療衛生機構進行首診。但是根據訪談了解到，88.80%的農村患者選擇基層首診的原因是“就近就醫”，只有11.2%患者表示選擇基層看病是因為“基層診療技術和硬件水平基本能滿足需求”。如果不真正提高基層硬件和診療水平，隨著城市化的推進，被動選擇基層首診的人數會日益減少。相反，城鎮患者由于就診便利性和較高的支付能力而更多選擇到更高級別醫療機構進行首診；并且，不論城鄉，月收入更高的患者會更多選擇高級別醫療機構首診以享受更加優質的醫療衛生服務。

3.2 政策本身的因素

貴州省醫聯體建設政策具有清晰的政策目標、明確的推進路徑和詳細的實施方案。與此呼應，在財政資源配置上，2018年貴州省人均衛生總費用3 352.12元，與全國水平4 236.98元相比，相差884.86元。但是2018年貴州省衛生總費用占貴州省GDP的7.86%，比全國水平（6.43%）高1.43%。由此可知，貴州省政府對醫療衛生事業的重視程度和資金投入力度較高。清晰的政策目標、明確的推進路徑和相對較高的財政投入，是貴州省醫聯體政策有效執行的堅實基礎和根本保障。

3.3 政策以外的因素

醫聯體建設政策以外的因素主要是醫療衛生市場供需狀況。供給狀況主要體現在貴州省醫療衛生機構的總體概況和軟硬件水平，而需求水平主要體現為城鄉居民醫療保健支出情況。

就供給情況而言，在醫療衛生機構總體概況方面，2019年貴州省醫院數在醫療衛生機構中占比高于全國和西部地區水平，說明貴州省具備相當規模的綜合醫療資源滿足省內居民的基礎性醫療服務需求。但是從醫院等級占比情況來看，二、三級醫院占比低于全國和西部地區水平，一級醫院占比高于全國和西部地區水平，這從另一方面說明貴州省較高水平的醫療資源仍較缺乏，與人民群眾日益增長的優質高效的醫療服務需求存在較大差距。

關于醫療衛生人力資源方面，2019年貴州省在每千人口衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士人數上，與西部地區、全國平均水平相比，城鄉都存在著一定數量的差距。2019年貴州省每萬人全科醫生數僅為1.78人，未達到“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”的目標[3]。人力資源數量短缺、素質較低的狀況必將導致診療水平不高，影響醫聯體內的整體專業素養。根據調研了解到的情況，一級醫院（社區和鄉鎮衛生院）對看病較消極，多是進行衛生防疫。造成這種狀況的原因之一就是醫務人員診療技術較差、怕擔責，這又進一步加劇醫務人員技術荒廢。總體來說基層醫療衛生人力資源數量少、質量差的狀況尤其嚴重。

對醫療機構硬件設施狀況從數量和質量兩方面進行考察。數量方面，貴州省合計每千人口醫療衛生機構床位數高于全國和西部水平，說明就人口總體來說，貴州省醫療機構具備較高水平的承載力，能滿足人民群眾的醫療服務需求，不會發生醫療資源擠兌危機。但是進一步對城鄉數據分析發現，貴州省每千城市人口的醫療機構床位數低于全國和西部地區水平，農村數據稍好一點，低于西部地區、高于全國水平。但農村最接近基層，最重要的鄉鎮衛生床位數卻雙雙低于全國和西部地區水平。如此反差的形成，說明貴州省醫療衛生機構床位數過度集中分布于城市或大型醫療機構。另外，考察基層醫療衛生機構的硬件質量，從全國醫療衛生機構設備分布情況來看，昂貴的醫療設備集中在高級別醫療機構。綜上，貴州省醫療衛生機構硬件總體能滿足診療需求，但城鄉配置失衡，尤其鄉鎮衛生機構硬件缺乏嚴重；高質量診療設備多集中于大型醫療衛生機構。

就需求情況來說，2018年貴州省城鎮居民人均醫療保健支出1 657.8元，僅為全國平均水平2 045.7元的81.04%；貴州省農村居民醫療保健支出703.2元，僅為全國平均水平1 240.1元的56.7%。就人均醫療保健支出城鄉差而言，全國農村居民人均醫療保健支出是1 240.1元，城市是2 045.7元，城鄉差805.6元；貴州農村居民人均醫療保健支出是703.2元，城市是1 657.8元，城鄉差954.6元，超過全國差距149元。較低的城鄉居民醫療保健支出和更大的城鄉支出差距是貴州省醫聯體政策需要面對的現實。

3.4 政策的執行

在政策知曉度上，選擇首診到醫院的患者和選擇首診到基層醫療衛生機構的患者對政策的知曉度都不高，前者加權得分36.65分、后者30.55分，前者對政策知曉度高于后者。在政策認可度上，選擇首診到基層的患者對政策的認可度高于選擇首診到醫院的患者。從醫聯體政策認可度影響因素二元Logistic回歸分析結果可知，現居地為鄉村的患者組、收入2 000元以下患者組、60歲以上患者組（不含離退休人員）對基層首診與雙向轉診更加認可。月收入2 000元以上的患者組和退休/離休的患者組均不認可基層首診制度。據調查了解，不認可的主要原因是患者對基層醫療衛生機構硬件設施設備及醫務人員診療水平不信任。退休/離休的患者組不認可基層首診與雙向轉診的主要原因：這部分人年齡較大，基礎疾病較多，病情診斷需要醫務人員具備較扎實的理論基礎及豐富的診療經驗，以及醫療機構具備先進的醫療設備，再加上收入穩定且處于較高水平，所以基層醫療衛生機構無法滿足其較高水平的醫療衛生服務需求。

綜上所述，作為落實基層首診和雙向轉診機制的抓手，結合梅茲曼尼安和薩巴提爾綜合模型考察貴州省醫聯體政策的執行效果發現，下一步貴州省醫聯體政策需要解決的核心問題：如何讓醫聯體建設提質增效，從數量增加到內涵式發展，從根本上形成合理的就醫秩序？為了解決這一核心問題，模型從政策本身因素、政策以外因素和政策的執行3方面進行了考察。就政策本身因素而言，貴州省醫聯體政策具備清晰的政策目標、明確的推進路徑、詳細的實施方案和相對較高的財政投入，這些為貴州省醫聯體政策有效執行提供了堅實基礎和根本保障。模型主要從貴州省醫療衛生市場的供需狀況對政策以外因素展開考察，發現供給方面貴州省具備相當規模的綜合醫療資源滿足省內居民的基礎性醫療服務需求，但較高水平的醫療資源仍較缺乏且多集中于城市，醫療衛生人力資源缺乏且素質有待提高，農村和基層醫療衛生機構的硬件數量和質量待提升。對醫療衛生市場的需求狀況考察發現，較低的城鄉居民醫療保健支出和更大的城鄉支出差距是貴州省醫聯體政策需要面對的現實。關于政策的執行，模型關注了和政策執行效果密切相關的政策知曉度和政策認可度。研究發現，患者總體對政策的知曉度都不高，尤其是文化水平不高的農村患者；患者總體的政策認可度也較低，尤其是收入在一定水平之上的患者和離退休患者。

4 建議

針對統領性問題——醫聯體提質增效，建議著力引導優質醫療資源下沉，均衡醫療資源在不同級別醫療機構之間、城鄉之間的配置，使更多居住在城鎮或收入水平較高的居民主動選擇基層首診；也使現在居住在農村、收入水平較低、被動選擇基層首診的群體能享受到更加優質的醫療衛生服務，這是醫聯體可持續發展的關鍵問題所在[4-5]。

針對醫療衛生機構尤其是基層人力資源缺量少質的問題，建議采取委托培養、引進人才、培訓進修等方式提高醫療衛生人力資源的數量和水平，擴大鄉村醫生定向培養招生規模，建立高級別醫療機構對基層醫療衛生機構的人才培養和交流服務機制，提高家庭醫生的數量和服務質量。另外建議采取合理的激勵機制提高一級醫院醫生看的病積極性，讓病人在社區、鄉鎮就能進行常見病的診療，減少看病成本；以縣（市）域內的二級醫院為龍頭，加強縣（市）內緊密型醫聯體建設，實現老百姓常見、多發疾病能在縣域內獲得診療。

針對較高水平的醫療資源仍較缺乏且多集中在城市的問題，建議加強財政投入，搞活社會辦醫，提高財政向農村進行醫療衛生轉移支付的力度，提高財政的定向購買力度，提升基層醫療衛生機構的硬件質量，適當加強中高端醫療設備的配置。

針對較低的城鄉居民醫療保健支出和更大的城鄉支出差距這一貴州省醫聯體政策需要面對的現實，一方面醫聯體政策需要相關的公立醫院改革政策配套加持才可能切實解決老百姓看病難、看病貴問題，如三醫聯動、取消藥品加成、醫藥分家、加強社會辦醫等；另一方面需要進一步發揮醫保對醫療衛生事業的促進作用，如推動醫保省級統籌，提高基金保障能力、提高醫保藥品集中帶量采購的規模、在當前由脫貧攻堅向鄉村振興過渡期內保持特殊群體待遇政策不變、推動DRP及DIP等支付方式改革等。

針對貴州省醫聯體政策的總體知曉率較低的問題，應加強政策宣傳，通過街頭宣講、家庭醫生上門宣傳、電視廣播、公眾號、微信推送等形式讓公眾了解醫聯體建設的目的、內容、對看病就醫帶來的影響等。另一方面，針對收入較高和離退休群體顯示出對醫聯體政策不認可問題，下一步政策的核心是如何推動醫聯體建設的提質增效，內涵式發展，只有這樣，主動選擇基層首診、雙向轉診的人群比例才會增加，合理的就醫秩序才有望真正形成。在這方面，貴州省進行了有益的探索，于2018年推出了醫院集團建設試點，就是為了實現區域內醫療資源有效共享，形成責、權、利明晰的區域協同服務模式，初步建成服務、責任、利益、管理共同體，進一步推進了分級診療工作的落實[6]。