全髖關節置換術后恐動癥危險因素調查分析

鄭瓊 盧佩蘭 王艷梅 何美桃 陸婷婷

目前，全髖關節置換術(THA)廣泛應用于髖臼破壞嚴重或有明顯退變、類風濕性髖關節炎、股骨頭無菌性壞死、陳舊性股骨頸骨折并發股骨頭壞死、嚴重變形或股骨頭置換術、全髖關節置換術、髖關節融合術失敗的患者[1]。人工全髖關節是由人工髖臼和人工股骨頭兩部分組成，目前有各種髖臼頭、髖臼表面設計，較常用的有超高分子量聚乙烯髖臼和低強度模量金屬人工股骨頭，全髖由較厚髖臼、直徑較小的人工股骨頭構成，頭部與髖臼摩擦力小、穩定、局部反應小[2-3]。術后常見并發癥包括人工髖臼表面松動、脫位以及因磨損引起的紅、腫、痛。恐動癥是指因害怕活動或身體鍛煉對機體產生傷害或再次損傷而對運動產生的極度恐懼，是影響THA患者預后的一個重要因素[4]。絕大部分患者由于恐懼疼痛而減少或拒絕功能鍛煉，引起關節囊粘連和萎縮、下肢靜脈血栓等并發癥，患者對康復訓練產生不同程度的恐懼，影響髖關節術后康復結局[5-6]。本研究采用病例對照研究，探討全髖關節置換術后恐動癥危險因素，為制訂相應的護理對策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年3月—2020年3月在醫院進行全髖關節置換術的患者120例作為研究對象，將手術后發生恐動癥的20例患者作為病例組，未發生恐動癥的100例患者作為對照組。納入條件：經診斷確診為恐動癥；病歷資料完整；患者及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除條件 ：年齡＜50歲；合并精神系統疾病；在外院進行手術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 調查內容及方法

1.2.1 調查內容

（1）恐動癥：采用TSK[7]恐動癥評分量表進行評分，量表包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，從強烈同意到堅決不同意分別記為4，3，2，1分，總分17～68分。超過37分，即可確診為恐動癥。

（2）自我效能量表：采用自我效能感量表(GSES)[8]進行評價,包括盡力去做總能解決問題、堅持理想和達成目標是輕而易舉的等10項，每項完全錯誤計1分、少數正確計2分、多數正確計3分、完全正確計4分，滿分40分。總分越高，表明患者自我效能感越高。

（3）簡易應對方式問卷：采用簡易應對方式問卷[9]評價患者在面對外界刺激的應對方式，包括積極應對和消極應對，共20個條目，1～12條為積極應對條目，13～20條為消極應對條目，所有條目采用Likert 4級評分法，不采取為0分，偶爾采取為1分，有時采取為2分，經常采取為3分，積極應對和消極應對分量表得分越高，說明患者更傾向于該對應的方式。

（4）社會支持量表：采用社會支持評定量表[10]評價患者的社會支持現狀，該量表包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度共10個條目。總分為各個維度的總分之和，總分11～72分，總分越高說明患者能感受到社會支持的水平越高。

1.2.2 調查方法 經有關部門同意，調閱電子病歷，查閱本組調查對象的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度以及宗教信仰、家庭收入等。其余內容采用問卷調查以及量表打分的方法，術后第2天發放問卷，調查人員對患者及其家屬講解研究的意義和目的，如因病情、視力、文化水平等因素無法自行填寫問卷時，調查人員可以為患者進行講解，然后幫助其填寫。本次共發放問卷120份，回收有效120份。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.00統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析時計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸模型。檢驗水準α= 0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全髖關節置換術后患者發生恐動癥的單因素分析

單因素分析結果顯示，病程、文化程度、自我效能、應對方式、社會支持是全髖關節置換術后患者發生恐動癥的危險因素（P＜0.05），見表1。

表1 全髖關節置換術后患者發生恐動癥單因素分析 例（%）

2.2 變量賦值表

以患者手術之后是否發生恐動癥為因變量，以年齡、性別、工作狀態、家庭收入、費用負擔方式以及病程、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰為自變量，變量賦值見表2。

表2 變量賦值表

2.3 全髖關節置換術后患者發生恐動癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示， 病程、文化程度、自我效能、消極應對、社會支持是全髖關節置換術后患者發生恐動癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 全髖關節置換術后患者發生恐動癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

全髖關節置換術（THA）廣泛用于治療股骨頭壞死、髖部骨折、髖關節炎、脊髓灰質炎后遺癥期，具有良好的治療效果[11]。 查閱中國知網、萬方各大數據庫，全髖關節置換術（THA）術后患者鎮痛、譫妄、早期功能鍛煉、術后延續護理與追蹤隨訪類研究報道較多，對術后恐動癥的研究尚處于起步階段。大部分患者術前已經飽受疼痛折磨，手術可以解決其疼痛，但若術后行髖關節訓練，容易出現股四頭肌痙攣產生劇烈疼痛感，由此演化成恐懼感，害怕康復鍛煉，造成THA患者不良功能結局。若強行活動鍛煉，由于該手術的主要群體為合并基礎病的高齡患者，容易引起心腦血管疾病復發或加重[12]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示， 病程、文化程度、自我效能、消極應對、社會支持是全髖關節置換術后患者發生恐動癥的獨立危險因素（P＜0.05），分析原因如下：

（1）病程：本研究結果顯示，病程越長患者恐動癥風險越高，主要原因在于，術前病程長患者長期遭受疼痛以及肢體活動受限，活動量較少，而術后早期依然有一定的疼痛癥狀，造成患者對活動的恐懼；另外病程越長的患者其病情往往越嚴重，全髖關節置換術后早期預后效果可能不及病程較短的患者，患者更擔心術后活動會影響到疾病預后，因此，更容易出現恐動情緒[13]。為此，麻醉師、手術醫師可在假體安置完成、縫合關節囊后，在髖關節周圍的關節囊和肌肉等部位注射羅哌卡因，再逐層關閉切口；術后患者清醒、血壓平穩后在切口周圍冰敷 24 h；術后第 1 天口服塞來昔布，均有助于控制疼痛癥狀，提高早期活動意愿。另外，對于病程較長的恐動癥患者，可介入虛擬現實技術（VR）進行早期運動干預，通過佩戴VR設備進行“跨越障礙物”“上樓梯”等沉浸式運動想象療法，幫助患者減輕運動恐懼心理[14]。

（2）文化程度：本研究結果顯示，文化程度是恐動癥的獨立危險因素，考慮文化程度較低者，對疾病知識、髖關節置換術手術知識以及術后康復理念了解程度不高，術后害怕移動患肢，對下床、體位變換等恐懼程度更高。因此，應根據患者的文化程度，通過口頭結合圖片講解、視頻宣教、同伴教育等方式，加深患者對疾病的認知，提高其自我效能，充分利用現有的親情、友情支持，最終采取積極應對方式，緩解恐動心理。同時，考慮到文化程度較低患者對術后康復理念了解程度不高，擔心運動康復對切口、假體等產生不利影響，可尋找1～2例術后通過早期運動鍛煉獲得良好康復效果的患者，以一對一現身說法的形式打消患者的顧慮。

（3）自我效能：有學者[15]將對運動的恐懼定義為運動恐懼癥，這與本研究自我效能低的患者恐動癥風險較高的結果相一致，自我效能低者即自認為無法成功地進行某一成就即術后活動，使患者對運動活動產生非理性的過度恐懼，從而增強對疼痛和傷害的易感性，甚至增加再受傷的風險。因此，在術后早期活動時，應對患者取得的任何進步以及成就給予支持與鼓勵，充分提升其自我效能以及康復信心。在術后運動鍛煉時，患者自行記錄“運動日記”，例如記錄是否能夠獨立完成翻身、腳踝活動、抬腿等動作，完成頻率以及質量等，每晚由護士檢查“運動日記”，對完成較好者給予鼓勵，完成較差者了解其主要原因，并進行針對性康復指導以及心理護理，緩解其運動恐懼心理。

（4）應對方式：有學者[16]提出了“恐懼回避模型”，該模型指出，機體因疼痛而害怕運動，認知和行為會隨之發生變化，對疼痛主要應對方式是“接受痛苦和對疼痛或傷害有過度的恐懼”，由此導致疼痛感知和災難性疼痛信念的擴展，增加對疼痛的敏感性，產生對康復活動的抵抗力，并盡量避免康復活動，對運動的恐懼感也更強烈。對于消極應對者, 術后48 h可給予熱敷，溫暖的水溫有利于肌肉放松，可能會減輕疼痛；觀看喜歡的電視節目、聽音樂，轉移注意力；可采用漸進式肌肉放松，術后 2～3 d開始，引導患者進行全身肌肉群有規律的緊張-放松訓練，每次訓練 30～40 min，每日2次，以此改善其心理和軀體緊張狀況, 增加其積極應對情緒。

（5）社會支持： 本研究結果顯示，社會支持是恐動癥的危險因素，社會支持包括客觀支持，即可見的或實際的支持，包括物質、社會網絡、團體關系，來源于家庭、伴侶、朋友、同事等；另一類是主觀支持，即個體體驗到的情感上的支持；本研究中主要考慮社會支持較低者，其感受到朋友、親人的支持較少，或對支持的利用度較低，缺少心理與精神上的支持，因此在術后活動、功能鍛煉時具有更強的排斥及恐懼心理[17]。因此對于社會支持較差者，一方面需要親人、朋友以及醫護人員多加鼓勵，提升其社會支持水平；另一方面可進行團體式康復運動，通過加強患者與患者之間的交流提升其社會支持水平，增強信心；例如將踝關節活動、抬腿等運動鍛煉動作編寫成廣播體操的形式，以小組為單位，相互學習、交流，共同完成康復運動，提高患者的積極性，在與患者之間的交流中提升其社會支持。

綜上所述，病程、文化程度、自我效能、消極應對、客觀支持是全髖關節置換術后患者發生恐動癥的獨立危險因素。護理人員應采取合理且有針對性的護理干預措施，以降低全髖關節置換術后患者發生恐動癥的概率，提高康復效果。