急性冠狀動脈綜合征患者植入生物涂層可降解支架與永久涂層藥物洗脫支架臨床結局比較：一項單中心真實世界研究

公 銳， 裘淼涵， 李子琪， 馬思聰， 張權宇

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

雖然，藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DESs)相比于裸金屬支架大大降低了冠心病(coronary artery disease，CAD)患者經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)后的支架內再狹窄率，但患者遠期支架內血栓的發生風險仍然被廣泛關注[1]。為了減少永久涂層藥物洗脫支架(durable polymer drug-eluting stent，DP-DES)引起的過敏反應和冠狀動脈內皮功能障礙，生物涂層可降解支架(biodegradable polymer drug-eluting stent，BP-DES)應運而生。BP-DES可減少植入后血管內皮的炎癥反應，旨在提高PCI術后患者的長期預后[2]。一系列隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)[3-4]表明，對于行PCI治療的患者植入BP-DES的造影結果及臨床療效與DP-DES相似。但這些RCT[3-4]的研究設計多為非劣效檢驗，且納入與排除標準相對嚴格，與真實的臨床實踐存在一定差距，而目前來源于真實世界研究的臨床證據相對較少[5]。因此，相比于DP-DES，技術更加先進的BP-DES是否能使CAD患者達到長期的臨床獲益仍然值得探究。針對這一臨床問題，本研究擬對真實世界中行PCI治療的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受BP-DES與DP-DES的有效性和安全性進行比較，以進一步探討BP-DES的臨床療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年3月至2019年3月在北部戰區總醫院住院接受PCI治療并植入支架的6 596例ACS患者為研究對象，將其分為BP-DES組(n=4 988，75.62%)與DP-DES組(n=1 608例，24.38%)。主要排除標準：植入非DESs(裸金屬支架、藥物球囊)者；同時植入BP-DES或DP-DES者。所有患者PCI術前口服負荷劑量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，或阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg治療；PCI術后維持劑量阿司匹林100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)，或阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理聲明，經醫院醫學倫理委員會批準，免簽知情同意書。

1.2 研究方法 本研究的數據收集基于一項數字化網絡平臺(CV-NET系統，北京思創貫宇科技開發有限公司)，包括所有納入患者的人口學資料、合并癥等臨床基線數據，以及用藥情況、實驗室檢查結果和冠狀動脈造影數據等。隨訪團隊于術后3、6、9、12個月通過電話等方式對所有患者的生存狀態和不良事件等進行隨訪。所有不良事件均由臨床終點事件委員會根據嚴重不良事件報告進行判定。

1.3 研究終點 主要終點定義為12個月時患者源性的復合終點事件(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)[6]、卒中和再次血運重建。次要終點為PoCE定義的各個終點及心源性死亡。安全性終點為出血學術研究聯合會(bleeding academic research consortium，BARC)[7]定義的2，3，5型和3，5型出血。除明確為非心臟原因的死亡外，任何由心臟原因或未知原因(包括手術原因或治療原因)引起的死亡都被定義為心源性死亡。卒中被定義為突然發作的眩暈、麻木、吞咽困難、虛弱、視野缺損、構音障礙或其他局灶性神經功能缺損，原因是腦部血管病變，如出血、栓塞、血栓形成或動脈瘤破裂持續時間>24 h。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征與手術特征資料比較 基線特征資料中，BP-DES組患者吸煙比例高于DP-DES組，男性比例低于DP-DES組，差異均有統計學意義(P<0.05)。手術特征資料中，BP-DES組患者經橈動脈入路介入的比例低于DP-DES組，靶血管為左主干及右冠狀動脈的比例、平均植入支架個數、平均支架直徑均多于DP-DES組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。經過PSM后，共成功匹配1 588對患者，匹配后基線特征和手術特征資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，可比性良好。見表2。

表1 兩組患者匹配前基線特征與手術特征比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者匹配后基線特征與手術特征比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者12個月時臨床結局比較 12個月隨訪期時，BP-DES組患者與DP-DES組患者的PoCE事件累計發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。次要終點中，BP-DES組患者卒中的發生率明顯低于DP-DES組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；除卒中外的其他次要終點事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。安全性終點事件中，兩組患者的12個月時的BARC 2，3，5型和BARC 3，5型出血事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。在PSM后的1 588對患者中進行了觀測終點的比較，結果與PSM前的結果較為一致：12個月時兩組患者的PoCE事件累計發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，圖1)；而BD-DES組卒中的發生率仍顯著低于DP-DES組，差異有統計學意義(P<0.05，圖1)；兩組患者其余各次要終點和安全性終點事件的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

圖1 傾向性匹配后主要觀測終點Kaplan-Meier曲線

表3 兩組患者匹配前12個月時臨床結局比較/例(百分率/%)

表4 兩組患者匹配后12個月時臨床結局比較/例(百分率/%)

3 討論

自BP-DES問世以來，PCI術中植入BP-DES的患者比例逐漸增高。盡管一些RCT[3-4]已證實了BP-DES在CAD患者中的臨床療效不劣于DP-DES，但作為以改善患者長期預后為目標的BP-DES，并未被觀察到優于DP-DES的效果。鑒于RCT的納入和排除標準較為嚴謹，因此，在真實世界研究中進行BP-DES臨床療效的探索具有重要現實意義。一項來自瑞典SWEDEHEART注冊中心的真實世界研究[5]比較了BP-DES與DP-DES在接受PCI治療的CAD患者中的有效性，并仍然得出了兩者在24個月時有效性相當的結論。在本研究中，BP-DES與DP-DES在12個月時的PoCE事件累計發生率相似，這與上述研究的結果一致，并再一次在不同人群中證實了BP-DES與DP-DES療效的相當性。此外，另有一些研究充分延長了隨訪時間，以充分檢驗BP-DES的有效性和安全性[8-10]。一項Meta分析納入了比較BP-DES與DP-DES植入后3～5年時臨床結局的RCT，兩組患者在3～5年時的心源性死亡、支架內血栓、靶病變血運重建和MI的發生率上未見明顯差異[11]。雖然，未能觀察到BP-DES優于DP-DES的獲益，但是，本研究與以上研究共同證明了BP-DES在真實世界實踐中的有效性及安全性。

盡管本研究結果發現BP-DES組卒中發生率低于DP-DES組，但這可能是一種偶然發現，或與植入支架后不同的抗血小板策略及其他治療策略有關。而目前關于改善DES有效性與安全性的方法中，更薄的支架桿或更加創新的涂層技術是值得關注的焦點。小于70 μm的超薄支架桿的DES已被證實相比于較厚支架桿的DES能夠顯著降低由MI減少驅動的靶病變失敗的發生率[12]；而新的涂層技術，如微晶顆粒的藥物涂層同樣顯示出可觀的造影結果獲益和臨床獲益[13]。這些改良的新方法可共同存在于同一種BP-DES上，使得CAD患者植入后獲得更大程度的臨床獲益，同時也將成為支架設計的新趨勢。本研究存在一定局限性，首先，本研究雖然彌補了亞洲人群真實世界中比較BP-DES與DP-DES證據的不足，但為一項單中心研究，并未納入其他中心的患者；其次，盡管使用了傾向性匹配的統計學方法，但仍然可能存在未知因素造成的偏倚；最后，本研究的觀測時間僅為12個月，因此，無法獲得更長隨訪時間的結果，并有待進一步報道和探究。

綜上所述，在真實世界中對于接受PCI治療的ACS患者，植入BP-DES與DP-DES在PCI后12個月時具有相似的臨床獲益。