靶控輸注依托咪酯在老年患者腸道內鏡黏膜下剝離術中的臨床觀察

胡月，尚游

（錦州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）較其他內鏡檢査更復雜，難度更大，患者不舒適和疼痛時間更長，需要適度的麻醉來減少手術中的疼痛和不適感［1］，并使術者可以準確操作，減少患者痛苦，降低相關并發癥的發生。老年患者由于身體機能脆弱，對麻醉和手術的耐受較差，麻醉較淺則手術操作易誘發應激反應。引起血壓、心率的較大波動［2］，故而老年行ESD 患者對麻醉質量要求更高。異丙酚是一種酚類衍生物，起效早，代謝清除率高，具有令人滿意的鎮靜和遺忘特性；此外，它的恢復時間很短［3］；是目前應用最廣泛的鎮靜藥物。注射后異丙酚的主要不良反應是呼吸抑制、低血壓和血管疼痛［4］。特別是，考慮到異丙酚會導致呼吸停止，監測氧飽和度是至關重要的［5-6］。近年來，異丙酚精神依賴的案例有所報道，異丙酚的濫用已成為一個社會問題［7］。由于異丙酚的這些副作用，人們對鑒定更有效和安全的鎮靜劑越來越感興趣。

依托咪酯是一種咪唑的羥化鹽，常用于血流動力學損害高危患者的氣道插管鎮靜［8］。該藥物起效時間快，持續3～5 min，在肝臟代謝，75%的劑量通過尿液排出。依托咪酯在注射時引起有限的血管疼痛，出現呼吸抑制和低血壓的風險低［9］。主要不良反應是肌陣攣發作，由皮質下抑制解除引起，20%～45% 的患者在給藥后發生。然而，HüTER 等［10］的研究表明，以0.015 mg/kg 的咪達唑侖預處理可使依托咪酯的肌陣攣發生率顯著下降，同時血流動力學更穩定。此外，一些研究表明依托咪酯鎮靜具有有效和安全的內鏡檢查的潛力［11-13］。在本研究中，筆者假設咪達唑侖預處理，靶控輸注（TCI）依托咪酯在老年患者腸道ESD 中可以達到有效和安全的鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經錦州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。收集2020 年2 月至10 月在醫院行ESD 的老年患者50 例。納入標準：①年齡65～80 歲；②體重指數（BMI）17～27 kg/m2；③被歸類為美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，既往無循環系統疾病；④意識正常，能清楚地閱讀和交流；⑤無腎上腺皮質功能低下；⑥不經插管的ESD 指征。排除標準：①在既往檢查中有不良反應史者；②合并其他可引發認知功能障礙疾病者；③凝血功能異常者；④慢性腎病肝硬化者；⑤有睡眠呼吸暫停史者。將患者隨機分為靶控輸注依托咪酯組（E組）和靶控輸注丙泊酚組（P 組），各25 例。兩組患者一般資料包括性別、ASA 分級、BMI、年齡等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=25）

1.2 方法

兩組均未給予術前藥?；颊唛_放靜脈通道后入內鏡室，常規鼻導管連續給氧2 L/min，平均動脈壓（MAP），脈搏血氧飽和度（SpO2），Narcotrend麻醉深度監測，患者側臥位。麻醉方案如下：兩組均靜脈緩慢滴注咪達唑侖1 mg；靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。E 組：設定依托咪酯血漿靶濃度為0.3～0.5 μg/mL（Arden 藥代動力學模型）持續泵注；P 組：設定丙泊酚血漿靶濃度為3～6 μg/mL（Marsh 藥代動力學模型）持續泵注；待患者睫毛反射消失眼球固定后進境。維持Narcotrend 穩定于D0～D2。當Narcotrend 值小于37 時，依托咪酯按0.1 μg/mL 減少血漿靶控濃度；丙泊酚按0.5 μg/mL減少血漿靶控濃度。當Narcotrend 值大于64 時，依托咪酯按0.1 μg/mL 增加血漿靶控濃度；丙泊酚按0.5 μg/mL 增加血漿靶控濃度。當心率持續低于50 次/min 時，予阿托品0.5 mg 靜脈注射；當血壓變化超過基礎值的20%時，予麻黃堿6 mg 靜脈注射；當出現無效通氣時（監測儀上顯示呼吸頻率小于10 次/分），及時托下頜增加氧流量或者輔助通氣。若出現嚴重的心律失常，呼吸道阻塞則停止手術及時搶救，排除病例。退出內鏡時停藥，患者手術結束后送入麻醉復蘇室，待患者完全清醒時，由醫務人員陪同送回病房并向家屬交代麻醉相關注意事項。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、手術進境時（T2）、手術30 min 時（T3）、手術退鏡時（T4）、患者蘇醒時（T5）的心率（HR）、MAP、呼吸頻率（RR）、SpO2。鎮靜相關不良反應，包括高血壓（MAP＞基礎值的20%）、低血壓（MAP＜基礎值的20%）、心動過緩（HR＜50 次/分）、心動過速（HR＞100 次/分）、心率失常、呼吸抑制（RR＜10 次/分）、血氧飽和度降低（SpO2＜90%）、肌陣攣。手術時間和喚醒時間。

1.4 術后患者及醫生滿意度

要求患者通過視覺模擬評分法（VAS）來表示患者滿意度（分數范圍從0 到10 分；0 分=完全不滿意，10 分=完全滿意）。內窺鏡醫生也通過VAS來表示醫生滿意度（分數范圍從0 到10 分；0 分=完全不滿意，10 分=完全滿意）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗和秩檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR比較

麻醉誘導前（T0）兩組的MAP、HR、RR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T1 時刻E 組的MAP 明顯高于P 組，RR 明顯快于P 組，SpO2明顯高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與麻醉誘導前T0 相比，T1 時刻P 組的MAP、RR和SpO2明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR 比較（n=25,）

表2 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、RR 比較（n=25,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與T0 比較，P＜0.05。

2.2 兩組麻醉相關不良反應比較

E 組患者麻醉期間低血壓、呼吸抑制、血氧飽和度降低的發生率低于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 麻醉相關不良反應發生率比較 ［n=25,n(%)］

2.3 兩組患者和醫生滿意度及手術時間和喚醒時間比較

兩組患者和醫生滿意度及手術時間和喚醒時間的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者和醫生滿意度及手術時間和蘇醒時間比較（n=25,）

表4 兩組患者和醫生滿意度及手術時間和蘇醒時間比較（n=25,）

3 討論

靶控輸注（target controlled infusion,TCI）和局部麻醉是臨床麻醉中廣泛應用的個體化麻醉技術［14-15］。TCI 具有蘇醒迅速，恢復質量高的特點，符合現代快速康復（ERAS）的理念，符合門診手術的特點。本研究中依托咪酯的注射泵采用廣西威力方舟科技有限公司生產的Ark-T1N。丙泊酚的注射泵采用德國費森尤斯集團卡比公司生產的Injectomat TIVA Agilia。

依托咪酯在靜脈麻醉藥中對心肌收縮力的影響較小，因此它引起的血流動力學變化最小。此外，它比異丙酚更少誘發呼吸抑制。由于這些優點，依托咪酯已被證明用于血流動力學不穩定患者的全身麻醉誘導［16］。最近的研究表明依托咪酯用于進行復雜內窺鏡檢查（包括內窺鏡逆行胰膽管造影和內窺鏡超聲檢查）的病人鎮靜的安全性和可行性［11-13］。然而，依托咪酯的臨床應用仍存在爭議，因為單次注射、長期全身麻醉或ICU 鎮靜對腎上腺皮質的抑制作用［17-20］。深入研究支持增加依托咪酯在維持麻醉［21］中的應用。已有研究表明，依托咪酯雖然抑制腎上腺皮質功能，但對促腎上腺皮質激素的反應在24 h 內即恢復。TCI依托咪酯可安全用于無腎上腺皮質功能低下患者的全憑靜脈麻醉［22］。在李優春等［23］研究中表明，依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制是短暫的，對于4 h 內無腎上腺皮質功能不全患者的全身麻醉維持是可以安全應用的。由于依托咪酯作為內鏡鎮靜誘導后的維持用藥的有效性和安全性的研究很少，在這項研究中筆者評估TCI 依托咪酯在老年患者行ESD 中維持鎮靜的有效性和安全性。

本次研究顯示，麻醉狀態下，依托咪酯血漿靶控濃度維持在0.3～0.5 mg/mL；患者生命體征穩定，無明顯不良反應。本次研究通過E 組和P 組比較，顯示在麻醉誘導后（T1）P 組在MAP、RR和SpO2上有明顯的下降趨勢，差異有統計學意義，以后的T2、T3、T4 時刻P 組的MAP、RR 和SpO2均維持較低水平，說明丙泊酚對于老年患者循環和呼吸的影響較大。在術中麻醉相關不良反應的比較中，P 組在低血壓、呼吸抑制和血氧飽和度降低的發生率上有明顯的增加，差異有統計學意義，說明與丙泊酚相比，TCI 依托咪酯更能有效避免血壓迅速降低和呼吸抑制，提高了老年患者麻醉的安全性，非常適用于不插管的老年腸道ESD 患者的鎮靜。在本實驗中兩組患者均未發生肌陣攣，考慮可能是因為本實驗的樣本數量比較少，也可能是咪達唑侖的中樞性肌肉松弛作用，還需要以后的大樣本的研究。

綜上所述，TCI 依托咪酯在行ESD 的老年患者中具有較好的麻醉效果，患者血流動力學更平穩，鎮靜相關不良反應發生率更低，是一種安全有效的維持鎮靜的麻醉方法。