年輕冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者的臨床特點分析

張海華，俞夢越

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）在臨床工作中并不少見，其流行病學、臨床表現和預后等均與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（AMI-CAD）存在區別，且MINOCA 并非最終診斷，包含多種病因，異質性強，有關的研究證據相對缺乏，特別是年輕MINOCA 患者的臨床特點，文獻報道不多。本研究對年輕MINOCA 患者的臨床特點進行探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性入選2009 年1 月至2013 年7 月在中國醫學科學院阜外醫院診斷為急性心肌梗死（AMI）并行冠狀動脈造影檢查、年齡≤40 歲的患者共593 例，診斷為MINOCA 患者32 例（MINOCA 組），AMI-CAD 患者561 例（AMI-CAD 組）。

MINOCA 診斷標準符合2019 年美國心臟協會（AHA）發布的定義：（1）符合第4 次全球心肌梗死定義；（2）影像學證實非阻塞性冠狀動脈；（3）排除其他可解釋臨床表現的疾病（包括但不限于：肺栓塞、心肌炎、膿毒血癥等）[1-2]。本研究符合醫學倫理要求。

1.2 資料采集

回顧并采集患者的臨床資料，包括年齡、現病史、既往史、個人史、家族史、輔助檢查結果（心電圖、超聲心動圖、血液化驗）、冠狀動脈造影結果、治療和再次住院情況。

高血壓的診斷依據中國高血壓防治指南（2005年修訂版）中的診斷標準[3]。糖尿病的診斷參照世界衛生組織1999 年糖尿病診斷標準[4]。陽性家族史定義為父母或兄弟姐妹患有冠心病、腦卒中或猝死。

冠狀動脈造影采用多體位投照，左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其分支或者左主干狹窄≥50%為阻塞性病變。

所有MINOCA 組患者未進一步行心臟MRI（CMR）、光學相干斷層掃描（OCT）、乙酰膽堿激發試驗或腺苷激發試驗。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。正態分布的連續變量用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料用中位數（P25，P75）表示，中位數比較采用秩和檢驗。計數資料用百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料和危險因素比較（表1）

表1 兩組患者的一般資料和危險因素比較[例(%)]

MINOCA 組：32 例，年齡23～40 歲，中位年齡34（29，37）歲，女性1 例（3.1%）；MINOCA 占AMI 的 5.4% 。AMI-CAD 組：561 例，年齡21～40歲，中位年齡37（34，39）歲，女性14 例（2.5%）。MINOCA 組患者的中位年齡小于AMI-CAD 組，差異有統計學意義（P=0.001）。

MINOCA 組合并高血壓、糖尿病和高脂血癥的比例均低于AMI-CAD 組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。兩組間的吸煙史和陽性家族史比例差異均無統計學意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者的臨床表現、輔助檢查、冠狀動脈造影結果（表2）

表2 兩組患者的臨床表現、輔助檢查和冠狀動脈造影結果比較（）

表2 兩組患者的臨床表現、輔助檢查和冠狀動脈造影結果比較（）

注：MINOCA：冠狀動脈非阻塞性心肌梗死；AMI-CAD：冠狀動脈阻塞性心肌梗死；SCR：心臟驟停；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分數；hs-CRP：高敏C 反應蛋白；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HbA1c:糖化血紅蛋白

MINOCA 組的心臟驟停比例占12.5%，高于AMI-CAD 組（4.1%），但差異無統計學意義（P=0.075）。在所累及的心臟部位上，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。超聲心動圖表現出節段性室壁運動異常和左心室射血分數<50%的比例，兩組間差異均無統計學意義（P均>0.05）。MINOCA 組總膽固醇和糖化血紅蛋白水平低于AMI-CAD 組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。MINOCA 組冠狀動脈造影結果：16 例（50.0%）存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊，2 例（6.3%）冠狀動脈慢血流，2 例（6.3%）冠狀動脈擴張性改變，1 例（3.1%）冠狀動脈自發夾層，11 例（34.4%）冠狀動脈造影正常。

2.3 兩組患者的藥物治療和再住院情況（表3）

表3 兩組患者的藥物治療和再住院情況[例(%)]

MINOCA 組的雙聯抗血小板治療比例低于AMI-CAD 組，而單藥抗血小板治療比例高于AMICAD 組；β 受體阻滯劑治療比例低于AMI-CAD 組，而鈣拮抗劑治療比例高于AMI-CAD 組，以上差異有統計學意義（P均<0.05）。而血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、硝酸酯類藥物和通心絡膠囊的治療比例差異均無統計學意義（P均>0.05）。

住院期間MINOCA 組和AMI-CAD 組均無死亡。截至2020 年7 月，MINOCA 組再次住院有2 例（6.3%），AMI-CAD 組有186 例（33.2%），MINOCA組再住院率明顯低于AMI-CAD 組，差異有統計學意義（P=0.001）。

3 討論

本研究發現，在年輕心肌梗死患者中，MINOCA 比例和全年齡段心肌梗死患者中的MINOCA 比例類似；MINOCA 患者年齡更小，總膽固醇水平更低，傳統危險因素較AMI-CAD 患者少，臨床表現類似，鈣拮抗劑使用比例較高。

既往研究發現，MINOCA 患者大約占AMI 患者的5%～6%[5]。美國一項大規模注冊研究發現，MINOCA 患者占5.9%[6]。在本研究中，患者均為≤40 歲的年輕患者，MINOCA 占AMI 的5.4%，和總體人群情況類似。在MINOCA 患者的年齡分布上，以往研究發現，與AMI-CAD 患者相比，MINOCA患者的發病年齡較小[5]。本研究在年輕患者人群中同樣發現，MINOCA 患者的發病年齡更小。另外，既往研究發現，相較AMI-CAD 患者，MINOCA患者中的女性比例較高。一項Meta 分析發現，在MINOCA 患者和AMI-CAD 患者中，女性的比例分別為50%和25%[5]。2018 年美國的一項研究甚至發現，MINOCA 患者中的女性比例是男性的5 倍[7]。本研究發現，在年輕心肌梗死患者中，無論MINOCA患者還是AMI-CAD 患者，女性比例均較低，且MINOCA 組中女性比例并未高于AMI-CAD 組，這可能與年輕冠心病患者中女性比例總體較低有關。

在MINOCA 的危險因素方面，多項研究表明，傳統冠心病危險因素較少，比如高血壓、糖尿病、高脂血癥、陽性家族史[5,7-8]。本研究發現，在年輕心肌梗死患者中存在同樣的特點，MINOCA 患者的總膽固醇水平更低，且高血壓、糖尿病和血脂異常比例均低于AMI-CAD 患者。

在臨床表現上，MINOCA 組和AMI-CAD 組的非ST 段抬高型心肌梗死比例類似，和中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI）中類似。CAMI 研究共納入AMI 患者23 417 例，非ST 段抬高型心肌梗死占19.8%[9]。此外，本研究發現，MINOCA 患者的病情和AMI-CAD 患者同樣危重，心臟驟停并不鮮見，高達12.5 %，高于AMI-CAD 組（4.1%）；兩類患者出現節段性室壁運動異常和左心室收縮功能減低的比例差異均無統計學意義。在長期預后方面，MINOCA 患者的預后取決于潛在的病因，目前相關的研究不多，而且結果并不一致。大多數研究表明，MINOCA 患者的預后優于AMI-CAD 患者[5-6,10-11]。本研究沒有進一步隨訪資料，但從患者再次住院情況看，MINOCA 組的再住院率明顯低于AMI-CAD 組，這一定程度上提示，MINOCA 患者的長期預后可能好于AMI-CAD 患者。

MINOCA 的病因具有明顯的異質性，明確病因是優化治療、改善預后的關鍵所在。MINOCA 的病因主要包括粥樣硬化原因和非粥樣硬化原因。粥樣硬化原因分為斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結節，有研究表明，這些原因可占到MINOCA 的1/3[12-13]。在2020 美國心臟協會年會上公布的HARP-MINOCA研究表明，在明確MINOCA 病因時，OCT 聯合CMR 是很好的選擇，單獨分析入選患者的OCT 影像，46.2%的患者存在明確或可疑的罪犯病變；當聯合應用OCT 及CMR 明確MINOCA 發病機制時，高達84.5%的潛在病因被明確[14]。本研究發現，MINOCA 組的造影結果提示有粥樣硬化斑塊的比例高達52%，雖然本研究沒有進一步行OCT 等影像學檢查，但提示粥樣硬化原因是MINOCA 的主要發病原因。

MINOCA 的非粥樣硬化原因主要包括冠狀動脈痙攣、微血管功能障礙、自發夾層和血栓/栓塞。冠狀動脈痙攣在MINOCA 發病原因中可能比較普遍，有研究發現，MINOCA 患者經激發試驗后，冠狀動脈痙攣比例高達46%[15]。如果僅僅依靠普通心電圖或者24 h 動態心電圖，很難診斷冠狀動脈痙攣，即使急性期記錄48 h 長程心電圖，能捕捉到冠狀動脈痙攣發作的概率僅為20%～30%[16]。本研究中MINOCA 組僅2 例明確為冠狀動脈痙攣，所以在可疑的MINOCA 患者中進行乙酰膽堿激發試驗非常有必要；歐洲研究也證實，該試驗本身安全，且能夠判斷預后，所以在有條件的中心應當積極開展[15]。冠狀動脈微血管功能障礙是MINOCA 的另外一個重要非粥樣硬化性原因。近二十年來，多項研究發現，冠狀動脈微血管功能障礙對預后具有深遠的影響[17]。本研究發現，MINOCA 組有2 例冠狀動脈慢血流，提示微循環功能障礙。因此，應該重視微循環功能檢查，包括乙酰膽堿激發試驗和腺苷試驗。

上文已提及，CMR 檢查在明確病因中具有重要作用，釓延遲強化可區別血管原因和非血管原因（心肌炎、應激性心肌病）。2017 歐洲心臟病學會工作組診治建議，所有MINOCA 患者應接受CMR 檢查[18]。2019 AHA 的相關科學聲明同樣建議將CMR作為MINOCA 患者的一項關鍵檢查[2]。所以在有條件的中心，應當常規對診斷為MINOCA 的患者進行CMR 檢查，以明確病因，使治療更有針對性。

在MINOCA 治療方面的證據比較有限，目前缺乏前瞻性隨機對照試驗。應根據每例MINOCA 患者的發病機制選擇藥物治療。如果有任何動脈粥樣硬化的證據，應積極治療危險因素[2]。冠狀動脈痙攣建議使用鈣拮抗劑[2]。一項關于血管痙攣性心絞痛的研究顯示，鈣拮抗劑可改善患者生存質量，且患者不會出現梗死[19]。鑒于既往研究中冠狀動脈痙攣比例高達46%[15]，應當積極使用鈣拮抗劑。本研究中，MINOCA 組的鈣拮抗劑使用比例高達40.6%，明顯高于AMI-CAD 組，說明在臨床實踐中，即使在缺少確診試驗的情況下，已經對冠狀動脈痙攣給予了重視。對于冠狀動脈微血管功能障礙患者，血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀類藥物可改善內皮功能障礙，緩解氧化應激，可能對冠狀動脈微血管功能障礙患者有益[20]。

綜上，本研究發現了年輕MINOCA 患者的部分疾病特點，但也存在一些局限性：一是缺少OCT 等腔內影像學檢查、乙酰膽堿激發試驗等功能學檢查和CMR 檢查，無法進一步明確MINOCA 病因；二是缺少長期隨訪結果，無法全面了解MINOCA 患者的遠期預后情況。鑒于此，有必要進行更大樣本量的前瞻性研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突