建立健全醫(yī)保管理機(jī)制 確保參保人員合法權(quán)益

石慧 榮陽(yáng)

摘 要：國(guó)民經(jīng)濟(jì)整體增長(zhǎng)幅度的不斷提升，信息技術(shù)在社會(huì)民生建設(shè)產(chǎn)業(yè)中的廣泛應(yīng)用，在提升了群眾醫(yī)療保障水平的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)保管理工作提出了更高的要求。醫(yī)保基金管理壓力持續(xù)性增長(zhǎng)，新時(shí)期，為有效拓展醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、提升醫(yī)療基金整體配置效率、優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變管理思維，創(chuàng)新醫(yī)保基金的實(shí)際管理形式，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保對(duì)象與單位、相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)利益方的建設(shè)與管理特點(diǎn)，構(gòu)建多方協(xié)調(diào)的醫(yī)保管控體系，進(jìn)一步滿足社會(huì)公眾差異化、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，構(gòu)建起覆蓋醫(yī)療保障服務(wù)全過(guò)程的管理機(jī)制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理體系;醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu);參保單位;參保對(duì)象;管理機(jī)制

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）27-0159-03

醫(yī)保管理工作部門作為國(guó)家落實(shí)醫(yī)療保障戰(zhàn)略目標(biāo)的重要機(jī)構(gòu)，與現(xiàn)代醫(yī)療保障體系建設(shè)與改革的質(zhì)效有著直接的關(guān)系。針對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)保工作內(nèi)容復(fù)雜、服務(wù)與監(jiān)管機(jī)制不健全、配套支付系統(tǒng)信息化建設(shè)相對(duì)滯后等方面的問(wèn)題，醫(yī)保管理單位應(yīng)結(jié)合新時(shí)期群眾醫(yī)療服務(wù)需求，從宏觀的角度出發(fā)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源與公眾就醫(yī)訴求間的矛盾，全面建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代管理目標(biāo)，保障參保人員與單位的合法醫(yī)療權(quán)益。

一、醫(yī)保管理體系建設(shè)面臨的實(shí)踐問(wèn)題

第一，醫(yī)保服務(wù)機(jī)制不健全。醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)的不斷變化，部分醫(yī)療單位為了經(jīng)營(yíng)效益，在制定醫(yī)療工作者薪資待遇、績(jī)效管理、獎(jiǎng)懲考核等相關(guān)制度時(shí)，沒有綜合考慮醫(yī)療服務(wù)影響因素，管理機(jī)制不健全，將患者醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置為重要的績(jī)效考核指標(biāo)，缺乏人性化管理思想。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員為了完成考核任務(wù)，忽視了患者經(jīng)濟(jì)情況，讓患者做了很多與病情無(wú)關(guān)的檢查，這些不規(guī)范的醫(yī)療行為常常引起醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致很多患者對(duì)醫(yī)生不信任，不僅造成了醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)，使得醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)難度提升，還在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)高，患者因價(jià)格制約就醫(yī)意愿降低，對(duì)于社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生阻礙，也不利于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

第二，醫(yī)保支付系統(tǒng)不靈活。在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建立健全的實(shí)踐工作中，不僅應(yīng)注重醫(yī)療資源的有效配置，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)信息技術(shù)的引進(jìn)與推廣，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，面向就醫(yī)患者、家屬等提供更便捷、靈活的支付服務(wù)。但從現(xiàn)階段的醫(yī)保服務(wù)工作來(lái)看，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付管理方面，大部分地區(qū)已經(jīng)構(gòu)建起現(xiàn)金支付、網(wǎng)絡(luò)支付結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算體系，但部分地區(qū)仍舊存在費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)不同步、醫(yī)保基金繳納不及時(shí)的問(wèn)題，部分醫(yī)療單位出現(xiàn)基金支出不合理的問(wèn)題，導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，醫(yī)療基金管理風(fēng)險(xiǎn)提升。

第三，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制覆蓋不全面。當(dāng)前階段，隨著社會(huì)公眾醫(yī)保服務(wù)需求的不斷轉(zhuǎn)變，在配套醫(yī)保監(jiān)管體系中，往往由于醫(yī)療資源、管理成本、制約機(jī)制等方面的限制，存在用藥不當(dāng)、監(jiān)管不全面、過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高成為影響群眾就醫(yī)的首要問(wèn)題。與此同時(shí)，在異地就醫(yī)方面，盡管實(shí)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算體系的覆蓋范圍在逐步擴(kuò)展，但部分偏遠(yuǎn)城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地區(qū)仍舊無(wú)法提供靈活結(jié)算、醫(yī)保信息查詢等方面的服務(wù)，信息不對(duì)稱導(dǎo)致的騙保問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，陳舊的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制越來(lái)越不適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保管理系統(tǒng)迫在眉睫。

二、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療保障體系覆蓋面的逐步擴(kuò)大，就醫(yī)費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)，醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)的發(fā)展環(huán)境更復(fù)雜、多變。醫(yī)療消費(fèi)作為特殊的消費(fèi)內(nèi)容，患者醫(yī)療服務(wù)的選擇空間相對(duì)較少，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主動(dòng)權(quán)大部分掌握在醫(yī)療單位受眾。從多年醫(yī)改政策實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)改政策實(shí)行的支持是影響改革質(zhì)效的關(guān)鍵所在，也是醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代管理機(jī)制能否有效落實(shí)的重要前提。因此，在推進(jìn)醫(yī)保管理體系建設(shè)與完善的進(jìn)程中，政府應(yīng)將醫(yī)療單位的監(jiān)管放在首要位置，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療單位的規(guī)范性管理。

第一，定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理。對(duì)于定點(diǎn)單位，相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦單位應(yīng)定期派出專員進(jìn)行檢查，同時(shí)進(jìn)行不定期抽查，對(duì)提供醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)院、藥店等單位的常規(guī)業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督與審核，一旦發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)情況，及時(shí)取消醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)資格。

第二，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。根據(jù)定點(diǎn)單位的實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目與需求，根據(jù)不同等級(jí)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行規(guī)范管理，明確其服務(wù)范圍、業(yè)務(wù)項(xiàng)目、專業(yè)等級(jí)。對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)目錄以外的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品，不允許采用保險(xiǎn)基金支付。除此之外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過(guò)“偷梁換柱”等手段，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。

第三，藥品定價(jià)。對(duì)基本醫(yī)療項(xiàng)目、藥品等進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，遏制醫(yī)療服務(wù)過(guò)度市場(chǎng)化的現(xiàn)象，避免由于市場(chǎng)影響，導(dǎo)致定價(jià)過(guò)高、重復(fù)檢查的問(wèn)題。通過(guò)統(tǒng)一定價(jià)，還可以有效控制過(guò)度服務(wù)服務(wù)現(xiàn)象。因此，醫(yī)療保障相關(guān)單位應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)價(jià)格體系改革的必要性，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。

第四，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行定額結(jié)算。根據(jù)定額結(jié)算機(jī)制對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行管理，以年度定點(diǎn)醫(yī)療單位的平均住院期限與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)保基金的收支平衡與醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來(lái)確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第五，優(yōu)化考核評(píng)議體系。為有效落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療單位監(jiān)督與管理機(jī)制，應(yīng)規(guī)范醫(yī)院在門診、住院、檢查、藥物使用等方面的考評(píng)，在年終進(jìn)行評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)效的管理目標(biāo)。

三、逐步完善參保對(duì)象的規(guī)范管理機(jī)制

市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律與利益原則表明，個(gè)人只承擔(dān)極小比例費(fèi)用或不承擔(dān)費(fèi)用的醫(yī)療保障制度很難持續(xù)發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分的過(guò)程中，應(yīng)注重對(duì)參保對(duì)象繳費(fèi)意識(shí)的引導(dǎo)與強(qiáng)化，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。在建設(shè)個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制的過(guò)程中，應(yīng)注重以下三方面的制度建設(shè)。