從基礎到臨床，淺談PBL結合系統模塊教學在兒外科教學中的應用

李偉燎，唐華建，劉國慶，夏承來，鄭佩榆，張世林

（南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

我國目前兒科系統相關人才缺乏，以歐美國家1000 個兒童有1 位兒科醫師比例為準繩，我國兒科醫師缺口達到15萬，甚至有學者認為該缺口達到20 萬[1]。從事小兒外科專業的醫師更加稀缺，有文獻顯示全國僅有4000 余名醫師從事專職和兼職的小兒外科工作[2]。隨著我國二孩政策的實施及推廣，小兒外科醫師的供需矛盾將會越來越突出。如何迅速地，保質保量地培養小兒外科專業人才可以說是我國亟待解決的問題。本文通過對本院兒外科近7年采取不同教學模式培訓評價資料進行回顧性分析并結合相關文獻，重點分析PBL結合系統模塊教學在兒外科教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2014年起接收實習醫學生在小兒外科進行實習階段培訓。科教科每季度通過考核形式對教學工作進行評分。2014年至2017年采用單純理論授課方式對學生進行培訓；2018年至今采用PBL結合系統模塊教學作為主要的培訓方式。

1.2 分組及方法

收集從2014年到2020年每季度教學考核評分。將2014年至2017年采用講授方式授課的16 個季度成績納入舊模式組；2018年至2020年第三季度采用PBL結合系統模塊教學方式的11 個季度成績納入新模式組。對兩組評分進行統計學分析。

舊模式組采用傳統教學法：學生在進入到課程學習后，根據正常的授課方式及順序，教師主要是講授兒外科課，對相關疾病的發病原因及機制、基礎知識、如何檢查、相關診斷、臨床表現等內容進行講授。然后將實際臨床教育分為以下不同階段開展：收集典型病例，將其當成教學實例，講解疾病的相關知識，疾病發展的相關臨床資料，發生的體征，在實際的教學活動中應對學生進行指導，讓其收集病史、記錄內容、基本檢查等內容，進而來初步診斷疾病，同時提出后續的治療方案；之后則應討論和總結，例如教師對這一病例的特點進行點評、總結，提出問題，學生討論分析，并記錄筆記。

新模式組PBL結合系統模塊教學：將學生分成不同的學習小組；多個亞學科專家通過相互商量和討論，來對病案進行編寫和設計；在對新的兒外科病例進行編寫時，應針對每一病例將學習目標寫清楚。病案包括學生版、教師版，其中前者僅包括情景式案例，而后者還包括如何對課題進度進行控制等信息。病例所包含的知識點應從易到難，偏重臨床"實際病例"與理論知識相結合。病案教師收集相關特定病情或者典型病案，將其當成課程主題，提前1 周將課程主題告知學生，讓其自行查閱教材和治療，對相關的臨床資料進行收集；學生在查閱資料時應自行提出問題，并對答案進行查找，之后則由教師集中上課。其本質就是將問題當成基礎，開展討論課程，學生在課堂中對自己準備期間存在的問題和解決思路進行闡述，如果問題并未得到解決，或者針對該問題其他學生存在不同見解或者存在疑問，則可以相互討論和交流。在學生結束討論后，教師則應根據問題詳細解答，補充答案，總結和歸納。教師的主要職責是引導方向，對學生進行鼓勵，讓其積極思考、發表觀點；如果學生的討論偏離了主題方向則應進行適當的引導；營造良好的談論緩解，促進學生相互合作、溝通及交流。

1.3 統計學方法

計量資料符合正態分布用(±s)表示，不符合正態分布用M[P25,P75]表示。符合正態分布及方差齊者采取t檢驗，不符合者采用Wilcoxon 秩和檢驗進行數據分析，并以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對兩組評分進行正態性檢驗顯示舊模式組評分不服從正態分布；新模式組評分服從正態分布。舊模式組評分96.46[95.6,97.7]；新模式組評分97.03±2.17。兩組數據不均一服從正態分布，采用Wilcoxon 秩和檢驗顯示有明顯統計學差異（Z=2.79，P<0.05）

3 討論

我國目前兒科系統相關人才缺乏，從事小兒外科專業的醫師更加稀缺。隨著我國二孩政策的實施及推廣，小兒外科醫師的供需矛盾將會越來越突出。如何迅速地，保質保量地培養小兒外科專業人才可以說是我國亟待解決的問題[3]。自從2004年部分醫學院校恢復兒科專業招生，從兒科專業學生中鼓勵及培養一部分學生從事小兒外科專業是解決該問題的重要方法[4]。如何提高兒科學學生在有限的實習培訓時間內，提高臨床診治水平是一個值得探討的問題。

表1 舊模式組及新模式組評分差異性的比較

教育家赫爾巴特認為激發學生學習興趣能夠讓學生把注意力集中在學習上，不僅能夠讓學生感到學習的樂趣，還能讓學生學會自主學習[5]。PBL 教學方法（Project-Based Learning method）強調以學生為中心,以問題為基礎,充分激發學生的學習興趣,有利于調動學生的積極性和提升自學能力,還能使學生在學習中得到成就感，進而加強學生學習興趣。由此"學習興趣-積極自學-獲得成就感"形成良性循環，成為學生學習動力的源泉。

以器官為基礎的學習教學最早起源于美國西余大學（Western Reserse University）。近十余年，我國系統教學模式主要是借鑒和吸取其相關的經驗及思路。系統模塊整合的大體思路是"結構-功能-疾病-藥物"，對醫學知識進行重新組織及構建[6]。系統教學模式將各個隨著研究深入而越來越復雜難懂的基礎學科串聯，聯系臨床疾病的不同階段，極其契合"循序漸進"的醫學教育原則。使得基礎知識以及臨床診治相結合，有利于幫助學生將已有的基礎知識與臨床診治相結合，順利進入臨床醫師角色。

" 兒童不是成人的縮小版"，疾病的特點與成人截然不同，疾病內容往往涉及多個學科[7]。因此，要求學生不僅要掌握扎實的理論知識，熟知臨床疾病表現，更重要的是利用科學思維模式將基礎跟臨床聯合起來。

小兒外科疾病常常與先天性畸形及發育不全聯系在一起，繼而出現病理生理變化，治療原則是重建為主，預后及隨訪也與患兒生長發育聯系在一起[8]。系統模塊教育與小兒外科教學存在著"先天"的優勢。PBL 教學模式帶著問題學習，能調動學生學習積極性，學習更加深刻，完成后更有成就感[9-10]。本研究發現PBL結合系統模塊教學方式與講授教學方式比較，考核評分更高，有明顯統計學差異。提示PBL結合系統模塊教學方式可能更有利于提升教學質量。

PBL 教學強調以問題為中心，讓學生帶著問題學習。問題設置是PBL 教學的重點及難點。我們設計的方法主要分為四個階段：①課前預習組織胚胎學及解剖學內容。內容不宜太多。太多內容容易導致學生對內容產生厭惡，心生抗拒。②分兩次設置問題，第1 次提出問題主要為基礎課與病理生理學相聯系；第2 次提出問題主要為病理生理學與臨床表現相結合。老師根據學生的答案糾錯及答疑。③最后提出預后及隨訪內容相關問題。④在兒外科門診帶教，選擇合適的家長提問，學生來回答家長問題。不能回答的問題門診后進一步完善檢索，學習解決，待患兒治療前再次答復家長。設計門診帶教，希望學生能在完整回答家長問題中獲得成就感。另外，在老師在場下，讓學生直接與家長溝通，有利于鍛煉學生醫患溝通能力。

總之，小兒外科是外科學及兒科學的交叉分支，關系到千萬兒童的健康，加之當前家長對孩子健康完美的要求不斷提高，而小兒外科醫師缺口巨大，供需矛盾日益加深，加強對兒外科醫師的培訓刻不容緩。PBL結合系統模塊教學在兒外科教學中的應用，能調動學生的學習積極性并遵循醫學教育"循序漸進"原則，有一定的價值，值得進一步推廣。