食管癌合并巨大食管1例的護理及MDT診療經(jīng)驗分享

陳先夢，陳 穎，郭堃嵐，李首卓，雷玉潔，李怡璇，譚祥秀

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院，云南省癌癥中心）胸外一科，云南 昆明 650118）

食管結(jié)石（Esophageal Bezoar，EB）是一種罕見的消化道疾病，當結(jié)石較大時,可壓迫周圍組織梗阻食道引起相關癥狀[1,2]。此類病情復雜的罕見病的診治常需要多學科會診（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）共同討論制定個性化診療方案[3,4]。

護理團隊在面對病情復雜的罕見病和少見病時，由于對疾病診治認知的不足，易出現(xiàn)護理配合滯后，缺乏與之對應護理計劃，影響罕見病患者的整體治療進程[5]。因此，胸外科聯(lián)合ICU 與護理部共同組建了護理團隊參與到病情復雜的罕見病與少見病的MDT 中，共同制定診療與護理計劃，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)將我科近期成功治療1 例因食管癌導致食管巨大結(jié)石致急性食管梗阻患者的護理體會報道如下：

1 病例介紹

患者，男性，56 歲，教師，因"吞咽困難，進食后嘔吐1周"，于當?shù)蒯t(yī)院就診，行纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)腫物，未取材活檢，于2019年10月9日入我院胸外一科。患者既往長期飲用自制竹葉泡酒，每日飲用約1 公兩，并服用硫糖鋁片治療胃部不適，吸煙30年，20 支/天。體格檢查無特殊。入院后胸部正側(cè)位X 片提示：食管全胸段管腔內(nèi)見巨大腫物大小約5.6cm×4.1cm，累及上下范圍約21.7cm（見圖1）；頸胸腹部CT提示：食管胸段管腔擴張并團塊裝低密度影，與食管后壁及右側(cè)壁關系密切，異物可能性大（見圖2）；上消化道造影提示：胸段食管擴張并食管中下充盈缺損（見圖3）；電子胃鏡提示：距門齒22cm 食管上段見食道內(nèi)大量食糜團塊，沿食管壁及向下食糜延續(xù)至賁門部，于距門齒30cm 取材活檢（見圖4）；取材病理結(jié)果考慮：食物殘渣團塊。臨床診斷為：1.食管中下段結(jié)石原因待查；2.左肺肺炎。

圖1 胸部X 片

圖2 胸部CT

圖3 上消化道造影

圖4 胃腸鏡活檢

鑒于患者病情復雜發(fā)病罕見，對該例患者開展了MDT會診，診療計劃由內(nèi)鏡室、胃腸外科、麻醉科、胸外科、營養(yǎng)科與病理科專家共同討論后提出，同時ICU、護理部及胸外科護理專家組參與該患者的MDT 全程討論中，并根據(jù)專家提出的營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡介入、外科手術干預三方面診療步驟做好相應護理計劃[6]。

2 治療過程中的護理管理

2.1 營養(yǎng)支持護理管理

因患者納差，僅能進食少量流質(zhì)飲食，按照營養(yǎng)科制定的營養(yǎng)方案給予患者氨基酸脂肪乳及維生素及電解質(zhì)營養(yǎng)支持1 周，期間配合專家組提出的少量多次口服康復新口服液沖刷食道內(nèi)壁；間隔半小時后，給10%氯化鈉注射液40ml加入0.9%氯化鈉注射液100ml，每天分四次口服沖洗食管，連用三天，減少食物殘渣在食管壁的粘附，減輕食管黏膜水腫。應注意食管癌合并巨大食管結(jié)石患者口服濃氯化鈉時應少量、多次服下，采取半臥位，防止患者因短時間內(nèi)因平臥而出現(xiàn)反酸、誤吸，從而造成患者生命危險。

2.2 內(nèi)鏡介入護理管理

2019年10月17日患者在責任護士陪同下到胃鏡室，行留置胃管，在胃腸鏡護士配合下，在食管胃鏡下異物取出，因腫物較大并且食管腔間隙狹窄嚴重結(jié)石無法推動，嘗試將異物分塊切割，發(fā)現(xiàn)異物質(zhì)感韌，難以切除困難（見圖5）。鏡頭深入后發(fā)現(xiàn)食管結(jié)石與食管壁粘連致密且食管粘膜不光滑，操作風險較大，考慮食管下端癌可疑。

圖5 食管鏡下結(jié)石取出

在食管與結(jié)石粘連處取材活檢行快速現(xiàn)場評估（Rapid On-site Evaluation，ROSE），專職ROSE 護士配合下快速完成取材[7]，組織印片及細胞涂片制作，由病理科醫(yī)師現(xiàn)場病理評估考慮：惡性腫瘤不除外。決定放棄內(nèi)鏡下取石，同時按照會診預案于內(nèi)鏡下置入胃管十二指腸營養(yǎng)管1 根固定，用以改善患者一般營養(yǎng)狀況，并在食道結(jié)石上方留置沖洗細管1根，以備創(chuàng)口沖洗，并且交由護理人員進行管道管理，為外科手術治療做準備。

2.3 外科手術護理管理

術前，經(jīng)過1 周營養(yǎng)支持、配合6 分鐘步行實驗、爬樓訓練、呼吸訓練以此來鍛煉肺功能[8]，經(jīng)患者配合后生命體征平穩(wěn)，完善了各項檢查，血氧飽和度大于90%，動脈血氣分析各項指標達標，肺功能檢查指標達標。充分做好了術前準備及術前風險評估，綜合判定患者達到了三切口食管癌切除術并食管結(jié)石取出、胃代食管頸部吻合術手術指針。

術后，因手術創(chuàng)傷大，滲出較多，患者循環(huán)不穩(wěn)定，按照預案術后轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療，循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回常規(guī)病房。圍繞病例患者的特殊性由手術室、ICU 及胸外科護理團隊構(gòu)建全程護理鏈，開展加速康復護理，為患者制定循序漸進的術后康復護理計劃，使患者治療效果最大化。

2.3.1 第一步，心理護理，幫助患者樹立信心。

心理護理是前提，患者是家庭的主要支柱、主要經(jīng)濟來源，家庭負擔重，經(jīng)濟壓力大，再加上疾病重，病程長，對疾病的恐懼，對陌生環(huán)境的不適應，對醫(yī)護人員有過高的期待，造成患者情緒起伏，產(chǎn)生不良負性情緒。針對患者特殊性，專科護士給予一對一心理疏導，正相激勵，鼓勵患者積極配合。通過調(diào)節(jié)負性情緒，樹立了患者及家屬的自信心，對于幫助患者改善生活質(zhì)量，提高生存率具有積極的作用[9]。

2.3.2 第二步，疼痛及發(fā)熱護理，減輕患者痛苦。

術后保持鎮(zhèn)痛泵通暢，觀察止痛效果，根據(jù)患者疼痛程度遵醫(yī)囑合理給藥，同時注意藥物的不良反應。手術后患者會出現(xiàn)外科吸收熱，體溫一般低于38℃，若患者出現(xiàn)高熱，應匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查血細胞分析、血培養(yǎng)、床旁胸片，防止肺部感染及吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生；同時遵醫(yī)囑給予以物理降溫、心電、血氧飽和度監(jiān)測；囑患者臥床休息，出汗明顯及時給予更換衣褲，注意保暖，防止受寒；確定營養(yǎng)管通暢后，從營養(yǎng)管里注入溫水，每次不超過100ml，間隔時間不少于2h,這不僅能補充患者丟失的水分和起到降溫作用，而且還能有效的避免過熱的水燙傷粘膜，過冷的水刺激胃腸道引起痙攣、腹痛、腹瀉引起患者不適。

2.3.3 第三步，護理好各管道，加強營養(yǎng)，觀察病情變化，防止術后并發(fā)癥。

①胃管護理：妥善固定胃管，患者因分泌油脂、出汗、牽拉等情況都會使膠布脫落，應擦凈油脂、汗液，采用高粘性的膠布（工字法、高舉平臺法）加上棉繩打結(jié)分別固定，標識清楚；給予患者及家屬防脫管的知識宣教；保持胃管接負壓器通暢，胃腸減壓吸出胃內(nèi)液體、氣體，防止食管及胃擴張，增加手術后食管吻合瘺破裂出血中的風險。②十二指腸營養(yǎng)管及腸內(nèi)營養(yǎng)護理：妥善固定十二腸營養(yǎng)管，保持通暢，標識清楚，每班嚴格交接；患者通氣后，病情好轉(zhuǎn)，確認十二腸營養(yǎng)管通暢，根據(jù)營養(yǎng)科給出的營養(yǎng)方案，遵醫(yī)囑滴注入營養(yǎng)液，維持機體需要。注意觀察有無腹脹、腹痛等不適，同時還要觀察記錄大便，防止腹瀉或便秘等并發(fā)癥。③中心靜脈管及腸外營養(yǎng)護理：中心靜脈導管(Central Venous Catheter,CVC）給予CVC 置管護理，每日早晚更換敷貼一次，出汗多使敷貼卷邊、褶皺、脫落時增加更換次數(shù)，更換時消毒范圍大于敷貼范圍；妥善固定，保持通暢，觀察有無外滲情況；回抽CVC 管觀察有無回血，確定管道在靜脈內(nèi)才能進行輸液，同時配合營養(yǎng)科制定的部分腸外營養(yǎng)方案對患者行深靜脈輸注氨基酸脂肪乳，輸液中觀察輸液是否通暢、滴速變慢及堵塞等情況，每4h 用生0.9%氯化鈉沖管一次，輸液結(jié)束選擇用10 U/ml稀釋肝素液對CVC 進行封管，夾閉CVC 管，防止血液回流凝固從而堵塞管道。④胸腔引流管護理：妥善固定胸腔引流管，保持通暢，觀察水柱波動及引流液的顏色、性質(zhì)、量防止術后出血、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生，并做好記錄。⑤尿管護理：妥善固定尿管，保持通暢，觀察記錄；拔尿管前鍛煉膀胱功能、評估病情后盡早拔除尿管，方便患者盡早下床活動。

2.3.4 第四步，盡早活動，深呼吸、上肢、下肢功能鍛煉。

麻清醒后鼓勵患者咳嗽排痰，向患者講解深呼吸、有效咳嗽及術后肢體活動對促進肺復張的意義，以講解和演示的方法，指導并教會患者做深呼吸運動和有效咳嗽排痰等肺功能鍛煉[8]；協(xié)助患者取坐位或者半臥位，手指彎曲呈杯狀由下而上，由外而內(nèi)有節(jié)奏地叩擊健側(cè)胸背后，囑患者深吸一口氣將痰咳出，痰液粘稠不易排出者給予霧化吸入或電子支氣管鏡吸痰，保證呼吸道通暢。

2.3.5 第五步，恢復出院隨訪。

術后10 天患者恢復出院，通過與醫(yī)院合作的數(shù)據(jù)庫Lincdoc 的隨訪系統(tǒng)對患者進行術后隨訪，繼續(xù)指導患者進行恢復訓練及健康教育[10]。

3 討論

3.1 食管結(jié)石屬于上消化道結(jié)石中的罕見情況

文獻報道以下段較為多見，其發(fā)病原因多種多樣；其中下段多好發(fā)基礎疾病，如食管裂孔疝、賁門失弛緩、食管賁門術后食管狹窄[2-4,11]。本例患者長期飲酒，并服用硫糖鋁病史，考慮食道結(jié)石形成原因為：食物消化過程中食糜與酒精硫糖鋁在食管癌創(chuàng)面相互作用，加上胃酸反流形成特定的化學反應最終形成巨大結(jié)石[2]。

3.2 對于此類病情復雜的罕見病

其發(fā)病機制、病情演變及治療方式對于絕大多數(shù)醫(yī)務工作的知識盲區(qū)，往往需要開展MDT 會診，由相關科室共同制定出診療方案。護理團隊若不能對此類病情復雜的罕見病進行了解，未來護理往往滯后于診療，造成護理滯后，不能全面滿足診療需求，延誤治療時機[1,5,12]。

3.3 對于本次食管癌合并食管巨大結(jié)石患者的診療

由胸外科聯(lián)合ICU 與護理部組成的護理專家團隊全程參與到患者的MDT 中，通過MDT 對BE 特點及可能涉及的診療方式有較好的認識，并結(jié)合自身護理特色制了EB 診療的全程護理鏈。

3.4 通常需要胃鏡介入或開胸手術治療取出結(jié)石解除梗阻，介入診療護理、管道護理、營養(yǎng)護理以及多科室護理配合是本例患者的護理難點。本例患者護理中，護理團隊在介入診療階段預見性準備了ROSE 相關護理支持，使得患者能獲得較為準確的病理預判，及時終止胃鏡轉(zhuǎn)為手術治療。在術前及術后護理方面結(jié)合科室護理特色與患者病情需求對患者管道管理、營養(yǎng)支持及康復性鍛煉方面形成多科室的全程護理鏈，在患者交接與護理轉(zhuǎn)換方面做到了無縫鏈接。

4 小結(jié)

護理配合在本例患者能夠順利康復中起到了重要作用，目前對病情復雜的罕見病的護理相關文獻報道較少，筆者認為讓護理團隊積極參與到MDT 中與醫(yī)生一起共同討論，并結(jié)合自身護理特色制定診療護理計劃，對罕見病與復雜疾病的整體診療提高有重要意義。