顱內寬頸動脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞術和夾閉術長期隨訪復發率初步分析

黃琦丹，黃志偉，李學東，閆憲磊，馮 毅，施安安，張玉霞，張玉秀，劉雅玫，李學東

（柳州市工人醫院，廣西 柳州 545000）

顱內寬頸動脈瘤主要包括有復雜動脈瘤與巨大動脈瘤兩類[1]，目前此病是臨床中血管內治療及手術夾閉治療的難點，隨著醫療技術的發展及醫師操作技術水平的提高，使得支架輔助彈簧圈栓塞術和開顱動脈瘤夾閉術在該病癥的治療中得到了極大的應用，此類手術用于顱內寬頸動脈瘤治療的近期療效已達到臨床外科醫師認可，但是對于其遠期療效的隨訪卻研究甚少[2]，為此，本次研究中對本院2019年1月-2020年12月期間收治80 例顱內寬頸動脈瘤患者分組后采取支架輔助彈簧圈栓塞術和開顱動脈瘤夾閉術的長期隨訪復發率進行了研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月-2020年12月，將80 例顱內寬頸動脈瘤患者作為本次研究對象，將其手術方法的不同分為夾閉組（開顱動脈瘤夾閉術）30 例與栓塞組（支架輔助彈簧圈栓塞術）50例。納入標準：符合顱內寬頸動脈瘤診斷標準，即瘤體/瘤頸＜2mm 或者是瘤頸＞4mm[3]；同意研究研究；得到倫理委員會審批。排除標準：合并其他顱內病變，例如動靜脈瘺、靜脈畸形等[4]；外傷性動脈瘤、夾層動脈瘤、梭形動脈瘤或者是細菌性動脈瘤[5]；隨訪失蹤。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

栓塞組：支架輔助彈簧圈栓塞術，即在患者動脈瘤瘤囊內放置微導管，使支架釋放后輸送彈簧圈，對動脈瘤進行填塞。支架到位后不釋放，在患者動脈瘤瘤囊內放置微導管，以彈簧圈編籃，半釋放支架后對大部分瘤頸進行覆蓋，而后對動脈瘤繼續進行填塞，滿意后，完全性釋放支架。夾閉組：開顱動脈瘤夾閉術：將頸動脈池、外側裂池、交叉池打開，以在對腦脊液進行釋放的同時，使載瘤動脈及瘤頸可以顯露出來，對瘤頸進行分離，使用適宜的動脈瘤夾對動脈瘤瘤頸進行夾閉。兩組患者術后均接受降低顱內壓、水電解質平衡、抗感染及微循環改善等相關治療。

1.2.2 數據收集

①患者臨床資料：對栓塞組及夾閉組患者的性別、年齡、吸煙、高血壓病史、動脈瘤位置及大小、Hunt-Hess 分級等資料進行收集。②影像學資料：本次研究中有1 名副主任醫師及主治醫師分析自DSA 影像數據庫內重新分析患者的影像資料，依據mRs 栓塞分級標準將動脈瘤初次栓塞程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，其分別表示致密栓塞、近全栓塞以及部分栓塞，而后以Bouthillier 分來方法將頸內動脈分為頸段、眼段、破裂孔段、床突上段、巖骨段、海綿竇段、交通段。前循環包括大腦前動脈段、前交通段動脈段、大腦中動脈段。后循環包括椎動脈段以及基底動脈段，以對動脈瘤位置進行明確。③相關并發癥：包括顱內感染、肺部感染、上消化道出血、肺栓塞、癲癇、腦積水。④臨床預后：以mRS 評分對患者的預后良好及不良情況進行評價，前者為此評分指標≤2 分，后者則為此評分指標＞2 分。⑤隨訪：分別與支架輔助彈簧圈栓塞術及開顱動脈瘤夾閉術實施3 個月及6 個月后進行復發率調查。

1.3 統計學分析

使用SPSS.26 軟件，計數資料用χ2計算，計量資料用t計算。以非參數檢驗不符合正態分布的數值變量，以Fisher 確切概率法及卡方檢驗進行分類變量的比較。以Logistic 回歸分析法對影響顱內寬頸動脈瘤患者實施支架輔助彈簧圈栓塞術及開顱動脈瘤夾閉術后復發的危險因素進行分析。以P＜0.05 判定存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征及復發情況

50 例栓塞組患者隨訪3-6 個月后共發生8 例復發，復發率為16%；30 例夾閉組患者隨訪3-6 個月后共發生10 例復發，復發率為16%，復發率存在明顯的統計學差異，P＜0.05。兩組之間的動脈瘤大小、栓塞程度、Hunt-Hess 分級、mRS 評分、并發癥發生情況存在明顯的統計學差異，P＜0.05；而性別、年齡、有無高血壓、有無吸煙、動脈瘤位置、住院時間及住院費用無明顯的統計學差異，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床特征及復發情況

2.2 多因素Logistic 回歸分析隨訪復發的危險因素

Logistic 回歸分析結果顯示：動脈瘤大小＞10mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級、mRS 評分＞2 分及并發癥發生為造成顱內寬頸動脈瘤患者實施開顱動脈瘤夾閉術后復發率高于支架輔助彈簧圈栓塞術的獨立危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析隨訪復發的危險因素

3 討論

50 例栓塞組患者隨訪3-6 個月后共發生8 例復發，復發率為16%；30 例夾閉組患者隨訪3-6 個月后共發生10 例復發，復發率為16%，復發率存在明顯的統計學差異，P＜0.05。說明相較于開顱動脈瘤夾閉術，支架輔助彈簧圈栓塞術下患者復發機率相對較低，產生這一研究結果的原因在于：支架輔助彈簧圈栓塞術支架有柵欄作用，可避免彈簧圈突出至在瘤動脈內，預防發生缺血性不良并發癥，可對載瘤動脈進行重建，通過對動脈瘤頸的分割利于更加致密填塞動脈瘤，以此獲得良好預后治療效果[7]。Logistic 回歸分析結果顯示：動脈瘤大小＞10mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級、mRS 評分＞2分及并發癥發生為造成顱內寬頸動脈瘤患者實施開顱動脈瘤夾閉術后復發率高于支架輔助彈簧圈栓塞術的獨立危險因素。開顱動脈瘤夾閉術的創傷性較大，對患者血管壁造成的損傷明顯大于支架輔助彈簧圈栓塞術，導致發生并發癥機率較高。Hunt-Hess 分級及mRS 評分越高，患身體狀態越差，對手術耐受性水平越低，術后的預后風險越高，這兩者指標與患者的預后水平呈負相關關系，且分級超過Ⅲ級及＞2 分后患者發生植物生存及死亡的機率將明顯提高[7]。動脈瘤直徑越大，手術難度越高，導致夾閉程度越低，造成瘤體殘留的機率越高，而支架輔助彈簧圈栓塞術處理大型動脈瘤時可對動脈瘤頸口血流渦流運動進行減弱，這將為瘤頸處覆蓋瘤頸口血管內皮生長細胞提供有利的條件，因此獲得良好的栓塞效果，達到致密栓塞標準，減少瘤體殘留現象，進而降低復發率。

綜上所述，開顱動脈瘤夾閉術長期隨訪下復發率高于支架輔助彈簧圈栓塞術，而動脈瘤大小＞10mm、瘤體殘留、Hunt-HessⅢ-Ⅳ級、mRS 評分＞2 分及并發癥發生夾閉術后復發率高于栓塞術的主要性因素。