不同時機(jī)應(yīng)用替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者的影響

王留才

（焦作煤業(yè)〈集團(tuán)〉有限責(zé)任公司中央醫(yī)院心內(nèi)一科 河南焦作 454001）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急、進(jìn)展快、致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1~2]。現(xiàn)階段，臨床針對STEMI主要采取手術(shù)治療，以期快速疏通阻塞血管，恢復(fù)心肌再灌注[3]。急性STEMI患者的冠狀動脈血栓形成與血小板活化相關(guān)，抑制血小板聚集在阻止術(shù)后血栓形成、改善急性STEMI預(yù)后中具有重要意義。替羅非班屬抗血小板聚集藥，具有強(qiáng)效抑制血小板聚集作用[4]。但臨床對于急性STEMI患者圍術(shù)期替羅非班的應(yīng)用時機(jī)尚存爭議。基于此，本研究分析替羅非班的早期應(yīng)用在急性STEMI行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者中的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月~2020年8月我院收治的94例行介入治療的急性STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[5]中STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有胸部不適、氣急等癥狀；胸痛持續(xù)時間＞30 min；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度血小板減少癥；重要臟器功能不全；神經(jīng)系統(tǒng)紊亂；心源性休克；本研究所用藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47例。對照組男25例，女22例；年齡49~71歲，平均年齡（62.38±1.45）歲；發(fā)病至介入治療時間4~10 h，平均時間（7.26±0.54）h；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）19~27 kg/m2，平 均BMI（23.38±0.15）kg/m2。觀察組男26例，女21例；年齡50~72歲，平均年齡（62.42±1.49）歲；發(fā)病至介入治療時間5~10 h，平均時間（7.28±0.49）h；BMI 20~28 kg/m2，平均BMI（23.41±0.17）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組入院后即予以300 mg阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H20173209）與300 mg硫酸氫氯吡格雷片（注冊證號H20150258），術(shù)后維持阿司匹林腸溶片藥量為100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d；若患者血栓負(fù)荷較重，術(shù)中、術(shù)后由術(shù)者視患者情況決定應(yīng)用鹽酸替羅非班（國藥準(zhǔn)字H20173354）。觀察組于對照組基礎(chǔ)上術(shù)前給予替羅非班，起初給予10μg/kg負(fù)荷劑量，于3 min內(nèi)靜脈推注完畢，之后以0.15μg/（kg·min）靜脈滴注，維持至術(shù)后36~48 h。兩組術(shù)后均予以肝素進(jìn)行抗凝處理，連續(xù)用藥7 d，觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血管內(nèi)皮功能：采集兩組治療前、治療7 d后清晨空腹5 ml靜脈血，離心獲取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管性假血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）。（2）冠狀動脈血流狀況：術(shù)后按心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級評估。0級：血管阻塞遠(yuǎn)處無前向血流；1級：造影劑少量穿過阻塞處，但難以充盈遠(yuǎn)端血管；2級：造影劑將遠(yuǎn)端血管全部充盈，但速度較慢；3級：造影劑可完全、快速充盈遠(yuǎn)端血管并清除。（3）心功能：治療前、治療7 d后采用超聲心動圖測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。（4）主要心血管不良事件（MACE）：記錄住院期間再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、血栓形成等發(fā)生情況。（5）不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐等狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組vWF、NO相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組vWF低于對照組，NO高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表1 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

NO（ng/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n vWF（%）治療前 治療后47 47 tP 173.49±9.58 173.53±9.62 0.020 0.984 136.24±6.37 119.62±4.79 14.296 0.000 52.69±2.18 52.74±2.26 0.109 0.913 73.34±3.26 81.52±3.89 11.049 0.000

2.2 兩組冠狀動脈血流分級比較 觀察組TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠狀動脈血流分級比較[例（%）]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDd、LVEF、LVESd相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEDd、LVESd低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

LVESd（mm）治療前 治療7 d對照組觀察組組別 n LVEDd（mm）治療前 治療7 d LVEF（%）治療前 治療7 d 47 47 tP 43.54±6.28 43.49±6.23 0.039 0.969 38.86±5.06 33.26±4.28 5.793 0.000 35.76±4.58 35.83±4.61 0.074 0.941 42.18±6.12 49.26±7.35 5.075 0.000 59.49±8.26 59.52±8.31 0.018 0.986 53.45±7.35 46.57±6.64 4.762 0.001

2.4 兩組MACE發(fā)生情況比較 觀察組MACE發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%（4/47）；觀察組出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.26%（2/47）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

急性STEMI主要是因為冠狀動脈硬化使得血流異常，損害心肌細(xì)胞所致，多以持續(xù)性胸痛為臨床特征，若未得到及時有效治療，可危及患者生命安全[6~7]。目前，臨床對于急性STEMI患者，予以急診介入治療，以期盡早疏通堵塞血管，改善心肌血流灌注。

然而受血栓負(fù)荷及手術(shù)過程中球囊、支架等操作刺激，會對血管內(nèi)皮功能造成損傷，增加血栓脫落概率，造成無復(fù)流現(xiàn)象，使得心肌組織術(shù)后難以及時恢復(fù)血流灌注，進(jìn)而影響預(yù)后。因此，強(qiáng)化抗血小板治療在急性STEMI患者圍術(shù)期至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組vWF、LVEDd、LVESd、MACE發(fā)生率均低于對照組，NO、LVEF均高于對照組，TIMI血流分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示早期應(yīng)用替羅非班能夠改善急性STEMI行介入治療患者的血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)心肌再灌注恢復(fù)，以此有效恢復(fù)心功能，減少MACE發(fā)生。替羅非班作為血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，可通過阻斷該受體與纖維蛋白原相結(jié)合，從而快速、充分地抑制血小板聚集[8]。早期應(yīng)用此藥物可有效減少縮血管物質(zhì)與炎癥介質(zhì)釋放，阻止血管收縮，有利于手術(shù)開展，減輕術(shù)中操作對血管內(nèi)皮功能造成的損傷[9~10]。同時，患者術(shù)前血栓負(fù)荷相對較輕，此時應(yīng)用替羅非班能有效抑制血小板聚集，減少術(shù)中血栓形成，進(jìn)而調(diào)節(jié)堵塞血管血流狀況，促進(jìn)術(shù)后心肌再灌注，顯著改善患者心功能。而術(shù)中或術(shù)后再應(yīng)用此藥物，受血栓負(fù)荷加重影響，此時替羅非班難以起到理想功效。替羅非班早期應(yīng)用還能夠及時阻止血小板血栓與遠(yuǎn)端微血栓形成，有效預(yù)防微血管栓塞，避免對冠脈微循環(huán)的影響，繼而有效降低MACE發(fā)生率。兩組治療期間患者出現(xiàn)少量不良反應(yīng)，但未經(jīng)治療即自行緩解，提示替羅非班安全性較高。

綜上所述，在急性STEMI行介入治療患者中早期應(yīng)用替羅非班效果確切，可改善血管內(nèi)皮功能，有利于心肌灌注盡早恢復(fù)，從而促進(jìn)心功能改善，降低MACE發(fā)生率，且不會增加不良反應(yīng)，安全可靠。