便攜式肢體固定裝置在經動靜脈內瘺血液透析中的應用效果*

朱克妹 魏淑華 李敏 魏江霞#

（1江西省南昌市第九醫院血液凈化中心 南昌 330002；2南昌大學第一附屬醫院血液凈化中心 江西南昌 330006）

尿毒癥是慢性腎功能衰竭終末期的一種臨床綜合征，目前比較有效的治療方法是血液透析。據不完全統計，我國絕大部分的尿毒癥患者進行血液透析治療都會使用到一種被稱為自體動靜脈內瘺（AVF）的血管通路方法[1]。該血管通路方法具有很多的優點，例如患者無論是近期還是遠期的治療效果都特別良好，醫療成本控制好，患者治療的費用相對低廉等等。因此，AVF目前被公認為是進行血液透析的最佳血管通路方法[2~4]。但是，尿毒癥患者在進行AVF穿刺之前需要建立血液體外循環系統，該系統能加速患者血液透析的過程。值得注意的是患者在血液透析的過程有可能會出現意識不清楚、四肢不由自主地亂動、身體體位發生改變等情況，出現這些情況可能會導致凈化血液的管路發生移位，進而導致AVF穿刺的針頭滑出患者血管，出現意外脫落的現象。據權威雜志統計，通過常規護理的動靜脈內瘺患者血腫發生率和脫針發生率分別為1.47%和0.15%[5]，這些意外的發生將會引起患者動靜脈內瘺血液外滲、皮下血腫、失血，進而造成內瘺通道功能失效，甚至嚴重到威脅尿毒癥患者的生命安全[6]。因此，為了進一步提高尿毒癥患者血液透析的質量，在進行透析過程中，需要盡可能固定患者的四肢和軀干部分，以防發生意外情況。盡管目前國內外有一些醫療機構對尿毒癥患者在AVF穿刺過程中采用固定肢體的方法[7~10]，但固定內瘺穿刺患者的肢體和管路器材大多采用連桿、卡環、低溫熱塑板、不銹鋼、連接板、亞克力板[11]及固定板、拉鉤[12]等硬質定型板材。在目前全球日益強調安全、舒適、經濟、環保、操作便捷的時代，這些肢體固定器材在部分醫院推廣使用仍然存在一定困難。目前，大部分國內外醫療機構對行AVF穿刺的尿毒癥患者采用膠布固定肢體的護理方法。在AVF穿刺過程中采用部分保護性器具既可以減少內瘺的發生概率，又能極大地減弱患者自身所受的痛苦[13]。我院血液凈化中心護理人員制作的便攜式肢體固定裝置全部采用安全舒適、節能環保的布質品材質，用布質品材質制備的肢體固定裝置有比其他材質更為優越的性能。本研究通過臨床實踐，探討便攜式肢體固定裝置在經動靜脈內瘺血液透析患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年10月在血液凈化中心使用動靜脈內瘺行血液透析的患者82例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組41例。納入標準：年齡14歲以上；內瘺使用時間最短3個月以上；采用上肢靜脈作為靜脈血液回路、穿刺成功、每周計劃3次、每次透析4 h進行維持性血液透析患者。排除標準：不愿意配合臨床研究的患者；有精神癥狀不能配合的患者。對照組男28例，女13例；年齡29~82歲，平均（59.3±2.0）歲；糖尿病腎病7例，高血壓腎病10例，慢性腎炎12例，尿毒癥12例。觀察組男28例，女13例；年齡33~84歲，平均（62.3±2.1）歲；糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，慢性腎炎9例，尿毒癥12例，高血壓糖尿病腎病1例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南昌市第九醫院醫學倫理委員會批準，患者對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 便攜式肢體固定裝置制作 用物準備：笠式床單，3M牌寬5 cm和寬3 cm的魔術貼，寬3 cm的彈力繃帶，皮尺、針線、剪刀。便攜式肢體固定裝置由兩部分組成。（1）床單毛面貼縫制：分別在兩側笠式床單手腕部放置范圍內縱向縫制長20 cm、寬5 cm的魔術貼毛面，要求縫制的魔術貼毛面外側邊緣距離床護欄7~8 cm，床單毛面貼即做成。（2）腕部固定帶縫制：準備一條長30 cm、寬3 cm的彈力繃帶，在彈力繃帶一面沿頂端縱行縫制長10 cm、寬3 cm的魔術貼毛面。在彈力繃帶另一面縱行縫制長30 cm、寬3 cm的魔術貼勾面，手腕部固定帶即做好。

1.3 固定方法 觀察組在行動靜脈內瘺穿刺前，護士為患者穿刺側肢體戴上手腕部固定帶，位置固定在腕部尺骨隆突上方，手腕部固定帶勾面朝外，檢查兩端粘合好，松緊適宜。內瘺穿刺成功后，常規固定好穿刺針，將患者腕部固定帶外面魔術貼勾面與床單毛面貼緊密充分粘扣，內瘺肢體固定操作完成。治療過程中護士可根據患者主訴調整手腕放置位置，手臂平放側放均可，以患者舒適為宜，治療結束拔針前卸取手腕部固定帶。對照組經內瘺穿刺成功后用膠布固定進行常規護理。內瘺穿刺時，動脈內瘺端和靜脈回路穿刺分別記錄1次穿刺次數。兩組患者護理周期均從上機開始至下機結束。

1.4 觀察指標 對照組進行10 920次血液透析治療，進行動靜脈內瘺穿刺21 929次，累計護理時間為43 695 h；觀察組進行11 059次血液透析治療，進行動靜脈內瘺穿刺22 139次，累計護理時間為44 240 h。通過1年10個月的臨床應用，統計兩組血液透析治療中AVF穿刺針頭滑出血管以及出現組織血腫等情況，并對比兩組內瘺穿刺患者對日常護理工作滿意情況。因護理人員工作失誤而導致的動靜脈內瘺穿刺并發癥發生的數據不計入其中。兩組患者均使用我院制定的滿意度調查表，滿意度調查問卷總量表克龍巴赫α系數為0.863，總量表的再測信度為0.852，均＞0.700。本次試驗總共發放滿意度調查表82份，并全部收回，有效回收率為100%。調查表分值100分，分為非常滿意（≥90分）、比較滿意（60~89分）與不滿意（＜60分）。滿意度＝（非常滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動靜脈內瘺局部血腫發生情況比較 觀察組動靜脈內瘺血腫發生率低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組動靜脈內瘺局部血腫發生情況比較

2.2 兩組治療中穿刺針滑出發生情況比較 觀察組治療中穿刺針滑出發生率明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療中穿刺針滑出發生情況比較

2.3 兩組對護理工作滿意度比較 觀察組總滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對護理工作滿意度比較

3 討論

動靜脈瘺是通過手術吻合患者的外周動脈和淺靜脈而建立的體外循環血管通路，它允許動脈血流至淺靜脈，并達到一定的血流需求。動靜脈瘺的維持與使用直接影響尿毒癥患者的生活品質[14]。在每次將近5個小時的血液透析過程中，由于患者不自主的肢體活動造成穿刺部位血腫、穿刺針移位，導致反復穿刺引起內瘺通道損害的事件時有發生，穿刺側手臂疼痛、酸脹不適，有的還會因此提前下機[15]。尿毒癥患者的透析并發癥也相應增加，并且在整個血液透析治療過程中始終存在護理風險。因專利權限使用、科室績效管理、院感防控等等因素，部分醫院科室仍然處于未使用肢體固定裝置的現象。我院血液凈化室護理人員近期發明的便攜式肢體固定裝置，創新性地以床單某處為支點，運用彈力繃帶、魔術貼等工具用于固定患者穿刺側手腕部位的尺骨隆突上方。該肢體固定裝置充分從患者角度出發，經過全面評估患者需求與顧慮而制作，主要作用機制是固定穿刺側肢體，抗擊前臂屈曲，減少因患者無意識活動和變換體位引起的內瘺針移位、脫出的發生。本研究中，觀察組血腫和穿刺針滑脫發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組對護理工作滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

通過臨床應用觀察，便攜式肢體固定裝置具有其獨特的優點：（1）價廉、質量輕，材質親膚、形狀可塑，攜帶、洗滌便利，容易做到一人一用；（2）整個操作流程（固定與卸取）只需6~10 s，可操作性強；（3）固定帶松緊可調，方便觀察。然而，本固定裝置還存在不足之處，例如患者穿刺側肢體腕部皮膚有破潰者則應根據具體情況使用。對于老年、輕度精神異常等患者，可在穿刺側肢體上臂（近心端）增加使用固定裝置，建議距離內瘺穿刺部位10 cm左右，同時做好床單毛面貼縫制。將來，我們將有效結合臨床實踐，繼續進行改進，并為尿毒癥患者量身定制不同型號的固定裝置，更好地為廣大維持性血液透析患者服務。綜上所述，便攜式肢體固定裝置在臨床中應用，能夠明顯減少動靜脈內瘺血液透析患者治療中血腫和穿刺針頭滑出發生，緩解患者治療中的壓力，提高患者對護理工作的滿意度，提升了血液透析護理質量。