腔鏡與傳統開放手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌 的手術療效及安全性評價

石蕊，潘程程

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

甲狀腺癌屬高發性內分泌腫瘤，當下患病率正以逐年升高趨勢呈現，國內發病率也排名前列。甲狀腺癌包括4種病理類型，其中乳頭狀癌占比85%及以上，呈惰性表現，采取規范手術及術后對癥診療后，近期生存率達90%[1]。既往甲狀腺手術以開放式為主，可在患者頸部留存在顯著的瘢痕，而隨著近些年人們審美能力的提高，加之腔鏡手術的不斷完善，無瘢痕腔鏡手術走進醫學視野。該項技術最早運用于良性腫瘤診療領域中，當前，其適用范圍已增擴至分化型甲狀腺癌，特別是甲狀腺微小乳頭狀癌[2]。然而現階段關于腔鏡手術是否能夠取得與開放式手術同等效果，尚存在爭議，集中體現在淋巴結清掃程度、并發癥等問題上[3]。鑒于此，本文對2019年1月至2021年1月收治患者實施研究，現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月至2021年1月為研究區間，以該區間本院收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者為探究對象，納入病例64例。納入標準：通過全面診斷滿足甲狀腺微小乳頭狀癌確診標準；無手術禁忌證；患者與家屬知情，且同意研究；無頸部手術史。排除標準：手術不耐受者；并發甲亢、其他系統重癥疾?。活i部側區淋巴結轉移；隨訪失訪。運用簡單分樣法分組，分為兩組，即常規組(n=32)和觀察組(n=32)。常規組男6例，女26例；年齡26～46歲，平均(36.03±4.22)歲；單發25例，多發7例。觀察組男5例，女27例；年齡27～47歲，平均(37.04±4.19)歲；單發24例，多發8例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組運用傳統開放式手術：于距離胸骨上窩處2～3cm沿著皮紋做弧形狀切口，切離皮膚、頸闊肌及皮下組織，并對皮瓣實施游離，上至甲狀軟骨，下到胸骨上窩。而后將頸白線切開，以鈍性方式將舌骨下肌群分離，充分顯露出腺體，結合病灶實際狀況進行切除范圍的確定，如單側腺體+峽部切除+中央淋巴結清掃亦或是全葉切除聯合淋巴結清掃，需要注意，需原位留存甲狀旁腺，保護喉返神經。手術結束后置入引流，穩妥固定，觀察無出血跡象后關閉切口。

觀察組采取腔鏡手術：入路方式選擇完全乳暈入路，于右側乳暈邊緣內側做切弧形切口，長度10mm，視作觀察孔，同時在其外側做輔助操作孔，長度5mm，兩者距離保持適宜，左側乳暈內側行12mm弧形狀切口，將其視作主操作孔，制備膨脹液(腎上腺素1mg+0.9%氯化鈉注射液500mL)，向胸骨切口方向進行膨脹液的注射，采取皮下分離棒將皮下與深筋膜間組織間隙分離，分別于上述切口置入戳卡，維持皮下間隙CO2壓力6～8mmHg，皮瓣游離范圍同常規組一致。切開頸白線，采取腔甲V型拉鉤沿頸部皮膚戳口抵入提拉腺體，完成輔助操作。超聲刀將血管、懸韌帶離斷，保護甲狀旁腺與喉返神經。樣本采集后置于取物袋，從左側主操作孔中取出，基于腔鏡下縫合頸白線，術畢置于引流，無出血后釋放CO2壓力，逐層關閉切口，胸前部用彈力繃帶實施加壓包扎。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標。對兩組術后拔管用時、住院天數、淋巴清掃數量、出血量及術后24h引流量展開比較。

②VAS評分。參考VAS量表評分制對兩組疼痛改善狀況進行比較，分值0～10分，0分無痛感，10分疼痛感強烈。

③切口滿意度。以NSS量表對兩組切口滿意度實施評價，滿分0～10分，分數越高，滿意度越高。

④并發癥。隨訪3個月，進行兩組聲音嘶啞、低鈣血癥及暫時性喉返神經麻痹等并發癥的統計分析，詳細記錄數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術后拔管用時、住院天數、淋巴清掃數量相比于常規組，差異均無統計學意義(P>0.05)，但術后24h引流量、術中出血量均低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較(±s)

表1 兩組圍手術期指標比較(±s)

組別 術后拔管用時(d) 住院天數(d) 淋巴清掃數量(個) 術后24h引流量(mL) 術中出血量(mL)觀察組(n=32) 3.38±0.66 3.88±1.06 4.24±1.08 24.14±6.36 28.74±7.16常規組(n=32) 3.18±0.83 4.10±1.21 4.82±1.43 27.38±5.27 43.94±9.80 t 1.067 0.774 1.831 2.219 7.084 P 0.290 0.442 0.072 0.030 <0.001

2.2 兩組VAS、NSS評分比較

相較于常規組，觀察組VAS更低，NSS更高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、NSS評分比較(±s，分)

表2 兩組VAS、NSS評分比較(±s，分)

組別 VAS NSS觀察組(n=32) 3.35±0.52 7.48±1.56常規組(n=32) 4.76±0.81 4.80±1.26 t 5.287 7.560 P<0.001 <0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組聲音嘶啞、鈣血癥及暫時性喉返神經麻痹發生率與常規組比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

近些年，甲狀腺微小乳頭狀癌患病率逐漸升高，相關資料表示，絕大部分甲狀腺微小乳頭狀癌患者需接受外科手術診療。該病好發于女性人群，傳統開放手術會在頸部留下顯著的瘢痕，造成患者美觀受損。腔鏡技術的逐漸進步及發展，其效果在甲狀腺腫瘤診療中已得到證實，但在甲狀腺惡性腫瘤方面仍舊存在一定爭議，如淋巴結清掃效果方面[4]。本次研究中，兩組淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。甲狀腺手術所形成的并發癥與操作者經驗、精細化操作等有密切關系。針對術后聲音嘶啞防治在于全程將喉返神經暴露至入喉位置，在處理結節時結合既往研究經驗實施精細化操作，以免牽拉神經形成損傷，借助能量器械與神經維持一定距離，操作避開神經。喉上神經無需做顯露處理，在離斷甲狀腺上極時與甲狀腺被膜緊緊貼合，并予以凝閉離斷，此操作遠離環甲肌。術中要注意仔細鑒別，注意和淋巴結脂肪粒有效辨識，樣本切除后觀察有無旁腺誤切的情況，一旦有可疑表現，需做病理檢查[5-6]。腔鏡手術因腔鏡放大功效，較開放手術，其更能清晰識別出神經與旁腺組織，保護作用更為顯著，但應注意，操作結束后超聲刀禁忌直接觸及神經與旁腺，以防形成熱損傷。本次研究中，兩組并發癥，差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組VAS、NSS評分及術中出血量優于常規組P<0.05，提示兩種手術安全性相當，但較開放式手術，腔鏡手術有著更佳的外觀滿意度，出血量更少?？紤]是腔鏡手術將頸部切口轉變至胸前區，使患者切口滿意度提高，且保障了疾病隱私權。胸前區切口小且張力較小，采取輸液貼即可將皮膚拉攏，降低術后疤痕形成。同時借助超聲刀提高止血與切割的精準度，降低因電刀形成的電火花對周邊組織的灼傷，保護喉返神經，術野更為清晰，并發癥少[7-8]。

綜上，甲狀腺微小乳頭狀癌采取腔鏡與傳統開放手術診療均具一定的安全性及有效性，但較后者，前者操作更為精細，疼痛感與美容效果更佳。