針刺聯合納洛酮治療高血壓腦出血術后昏迷的臨床研究

劉麗瑾,湯新顏,黃丁,李奉奇

·臨床研究·

針刺聯合納洛酮治療高血壓腦出血術后昏迷的臨床研究

劉麗瑾,湯新顏,黃丁,李奉奇

(湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院,株洲 412000)

觀察針刺聯合納洛酮治療高血壓腦出血術后昏迷的臨床療效。將68例高血壓腦出血術后昏迷患者隨機分為對照組和觀察組,每組34例。兩組均進行常規治療,對照組另予納洛酮靜脈滴注,觀察組在對照組治療基礎上聯合針刺治療。比較兩組患者的蘇醒率及蘇醒時間、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)評分、腦電圖分級、基底動脈及大腦中動脈平均血流速度(mean velocity, Vm)、腦脊液白介素(interleukin, IL)-1b與乳酸(lactic acid, LA)水平。治療后,觀察組蘇醒率高于對照組(＜0.05),蘇醒時間短于對照組(＜0.05)。兩組治療后GCS評分均較治療前升高(＜0.05),且觀察組GCS評分明顯高于對照組(＜0.05)。兩組治療后腦電圖分級較治療前明顯改善(＜0.05),且觀察組腦電圖分級優于對照組(＜0.05)。兩組治療后基底動脈、大腦中動脈Vm均升高(＜0.05),且觀察組基底動脈、大腦中動脈Vm高于對照組(＜0.05)。兩組治療后腦脊液IL-1b、LA水平均降低(＜0.05),且觀察組腦脊液IL-1b、LA水平低于對照組(＜0.05)。針刺聯合納洛酮治療高血壓腦出血術后昏迷可提高蘇醒率,縮短蘇醒時間,改善意識障礙及腦電活動,提升腦血流速度,降低腦脊液IL-1b、LA水平。

針刺療法;針藥并用;高血壓;腦出血;昏迷;蘇醒

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是長期高血壓導致的顱內血管病變、壞死、破裂而引起出血的一種腦血管病,病情兇險且進展迅速,有較高的致殘率、致死率[1]。血腫清除術是治療HICH的主要方式,可清除血腫,降低顱內壓,減輕出血后的一系列變化,降低患者死亡率[2]。但隨著腦疝形成,腦組織發生不可逆改變,且手術侵入性操作對正常腦組織亦有損害,故有部分的HICH患者術后表現為持續性意識障礙,即昏迷癥狀[3]。HICH術后昏迷嚴重威脅患者生命健康,影響生存質量,給家庭帶來巨大經濟壓力與精神負擔,因此盡早實施促醒治療具有重要意義[4]。納洛酮是臨床最常用的促醒藥物,為人工合成的阿片類受體拮抗劑,通過抑制內源性b-內啡肽(b-endorphin,b-EP)釋放,減輕腦組織損傷,改善腦循環及組織供氧,同時抑制花生四烯酸代謝,調節前列環素和血栓素平衡,以緩解腦血管痙攣,改善腦代謝[5]。針刺療法有醒腦開竅、活血通絡、調整陰陽的功效,運用于腦出血急性期患者有積極作用,可促進神經功能損傷修復,改善腦血流動力,抑制炎性反應[6]。基于此,本研究采用針刺聯合納洛酮治療HICH術后昏迷,觀察其治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院收治的68例HICH術后昏迷患者,按照隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組,每組34例。治療期間,對照組有2例、觀察組有1例因病情惡化脫落。最終納入對照組32例,觀察組33例。兩組性別、年齡、出血量、昏迷持續時間比較,差異無統計學意義(＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中HICH相關診斷標準。①有明確的高血壓病史;②起病急,病情進展迅速,以意識障礙、肢體偏癱、頭痛、惡心嘔吐等為主要癥狀;③CT檢查可明確出血部位及出血量。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡30～75歲;③已接受手術治療,術后生命體征較為平穩,術后3～7 d仍昏迷,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)評分為5～8分;④患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①顱腦外傷、動脈瘤、腦血管畸形等引起的腦出血者;②術后顱內再發出血者;③合并有嚴重的心、肺、腎等臟器疾病者;④哺乳期、妊娠期者;⑤對研究中藥物過敏者。

1.5 剔除及脫落標準

①治療期間病情惡化或出現嚴重不良反應者;②患者本人或家屬要求退出本試驗者;③資料不全會影響療效判斷者。

2 治療方法

血腫清除術后,兩組均予吸氧、心電監護、脫水降顱內壓、營養神經、控制血壓、預防感染、腸內營養、定期翻身拍背及吸痰、預防和處理各種并發癥等,并予語言、聽覺、視覺、觸覺等多感官促醒護理。

2.1 對照組

予鹽酸納洛酮(山東新華制藥股份有限公司,國藥準字H20054907)4 mg加入5%葡萄糖溶液250 mL中,靜脈滴注,每日1次,治療3周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上予針刺治療。取水溝、印堂、神庭、百會及雙側內關、三陰交。患者取仰臥位,穴位皮表常規消毒后,用0.25 mm×25 mm的毫針進行針刺。水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸,行雀啄刺法;印堂、神庭和百會穴平刺0.3～0.5寸,行捻轉瀉法;內關穴直刺0.5～0.8寸,行提插捻轉瀉法;三陰交穴直刺 0.5～0.8寸,行提插捻轉平補平瀉手法。每次留針 30 min,每日1次,治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 蘇醒率和蘇醒時間

以GCS評分≥9分為蘇醒標準[8],比較治療結束時兩組蘇醒率及蘇醒時間。

3.1.2 GCS評分[9]

治療前后分別評估并比較兩組患者的GCS評分。GCS是評估患者昏迷程度的常用方法,最高分15分,分數越低則意識障礙越嚴重,8分以下為昏迷。

3.1.3 腦電圖分級[10]

治療前后分別對兩組患者進行腦電圖檢查,并進行分級。Ⅰ級為a節律為主,伴少數q波;Ⅱ級為q波為主,伴少數d波;Ⅲ級為多數d波,少數a波,混有q波,或以d波為主,無其他節律活動;Ⅳ級為彌漫性d波伴電靜息;Ⅴ級為幾乎為平坦波。

3.1.4 腦血流速度

治療前后分別用彩色超聲經顱多普勒血流分析儀測定基底動脈、大腦中動脈的平均血流速度(mean velocity, Vm)。

3.1.5 腦脊液白介素(interleukin, IL)-1b、乳酸(lactic acid, LA)水平

治療前后分別行腰椎穿刺術留取腦脊液5 mL,采用酶聯免疫吸附法測定腦脊液IL-1b水平,采用分光光度法測定腦脊液LA水平。

3.2 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0統計軟件進行處理分析。計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用檢驗。以＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組蘇醒率、蘇醒時間和GCS評分比較

觀察組蘇醒率為57.6%,明顯高于對照組的31.3% (2＝4.56,＜0.05),詳見表2。觀察組的蘇醒時間明顯短于對照組,組間比較差異具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療前GCS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05);兩組治療后GCS評分均升高(＜0.05),觀察組治療后GCS評分高于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組蘇醒率比較 (例)

表3 兩組蘇醒時間和治療前后GCS評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后腦電圖分級比較

治療前,兩組腦電圖分級比較差異無統計學意義(＝﹣0.122,＞0.05)。治療后,兩組腦電圖分級較治療前均明顯改善(對照組＝﹣2.140,＜0.05;觀察組＝﹣3.799,＜0.05),且觀察組腦電圖分級優于對照組(＝﹣2.012,＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后腦電圖分級比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后基底動脈、大腦中動脈Vm比較

治療前,兩組基底動脈、大腦中動脈Vm比較差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,兩組基底動脈、大腦中動脈Vm較治療前均升高(＜0.05),且觀察組均高于對照組(＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后基底動脈、大腦中動脈Vm比較 (±s, cm/s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.4 兩組治療前后腦脊液IL-1b、LA水平比較

治療前,兩組腦脊液IL-1b、LA水平比較差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,兩組腦脊液IL-1b、LA水平較治療前均降低(＜0.05),且觀察組均低于對照組(＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后腦脊液IL-1b、LA水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

高血壓腦出血(HICH)術后昏迷是腦功能重度衰竭的表現,昏迷嚴重程度取決于出血量及出血部位。出血后血腫的機械壓迫,引起局部循環障礙,導致局部缺血性改變,周圍神經元和神經膠質細胞受損[11];繼而形成腦水腫,炎性因子水平增加,紅細胞溶解,凝血酶激活,引發炎癥反應、氧化應激反應、血腦屏障完整性受損等一系列病理變化,使腦脊液循環障礙、顱壓急性增高、腦疝形成,大腦皮層、丘腦投射、腦干網狀結構功能受損,引起昏迷[12]。內科治療強調在脫水降顱內壓、營養神經、控制血壓、抗感染等基礎上,應用納洛酮、胞二磷膽堿、吡拉西坦等促醒藥物,或配合高壓氧、音樂促醒療法、正中神經電刺激等,以改善HICH術后昏迷患者意識障礙[13]。

HICH術后昏迷多屬中醫學“中風-中臟腑”“神昏”等范疇。本病是以正氣內虛為基礎,日久邪氣內生,由情志、外邪等誘發,使陰陽失調,氣血逆亂,腦絡受損,血溢脈外,瘀血阻滯,元神失養而見神昏[14]。本病以瘀血內阻、竅閉神昏為基本病機,臨床治療應以開竅醒神、活血通絡為基本原則。

針刺治療中風-中臟腑有明顯優勢,可激發網狀激活系統,改善病變部位血供,清除自由基,抑制神經細胞凋亡,減少淀粉樣蛋白沉積,促進受損腦組織修復[15]。本研究所選的水溝、印堂、神庭和百會均為督脈的頭部腧穴。水溝穴為督脈和手足陽明經的交會穴,是臨床治療神志疾病的常用急救要穴,有開竅啟閉、調神醒腦之效;印堂穴安神醒腦、清頭開竅;神庭穴是足太陽膀胱經、足陽明胃經、督脈的交會穴,在前額部,如腦室之前庭,有寧神醒腦功效;百會穴是督脈與足太陽經交會穴,亦是急救常用穴,有熄風醒腦、升陽固脫功效,主治中風昏迷、精神分裂癥等神志疾病。內關穴是手厥陰心包經絡穴,能通陰維,有養心安神、疏通氣血之效,可保護心臟功能,加強泵血能力,增加腦灌注量,改善腦微循環[16]。三陰交穴為肝、脾、腎三陰經交會穴,可調補肝腎、生髓益腦,以治病求本。諸穴合用可通督醒神、開竅益腦、調氣通絡,配以強刺激針刺手法,增強刺激量,更好激活腦干網狀覺醒系統功能,促使HICH術后昏迷患者的意識恢復。

本研究結果表明觀察組蘇醒率高于對照組,且蘇醒時間短于對照組。兩組治療后GCS評分均升高,且觀察組明顯高于對照組。兩組治療后腦電圖分級得到改善,且觀察組優于對照組。兩組治療后基底動脈、大腦中動脈Vm均升高,且觀察組高于對照組。這提示針刺聯合納洛酮治療HICH術后昏迷可提高蘇醒率,縮短蘇醒時間,改善意識障礙及腦電活動,提升腦血流速度。

IL-1b作為炎性環路的起始刺激因子,可增加血管內皮通透性,加重腦水腫,誘導神經元死亡[17]。IL-1b在腦出血模型大鼠血腫周邊腦組織及腦脊液中的表達明顯增多,在大鼠腦內血腫處繼續注射重組IL-1b可加重血腫周邊腦組織的炎性反應及組織水腫程度[18]。可見,IL-1b的高表達是引起炎癥反應、腦水腫、神經細胞凋亡等繼發性腦損傷的重要標志。LA是糖酵解的代謝產物,腦脊液LA水平可反映腦細胞氧代謝能力及組織灌注狀態[19]。腦出血后,腦組織細胞發生嚴重的氧代謝障礙,糖酵解終產物LA產生蓄積,腦脊液LA水平升高,可加重腦血管痙攣程度,造成惡性循環[20]。因此,腦脊液LA水平可用于評估HICH患者的大腦代謝狀況、疾病嚴重程度及患者預后。本研究結果顯示兩組治療后腦脊液IL-1b、LA水平均降低,且觀察組均低于對照組。這提示針刺聯合納洛酮可降低腦脊液IL-1b、LA水平,也說明針刺聯合納洛酮治療HICH術后昏迷的作用機制可能與此相關。

綜上,針刺聯合納洛酮治療HICH術后昏迷可提高蘇醒率,縮短蘇醒時間,改善意識障礙及腦電活動,提升腦血流速度,降低腦脊液IL-1b、LA水平。

[1] Zuo S, Pan P, Li Q,. White matter injury and recovery after hypertensive intracerebral hemorrhage[J]., 2017,2017:6138424.

[2] Pitchaiah M, Santosh BM, Neel S,. Pooled analysis suggests benefit of catheter-based hematoma removal for intracerebral hemorrhage[J]., 2019,92(15): e1688-e1697.

[3] Adnan IQ, Mushtaq HQ. Acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage pathophysiology and treatment[J]., 2018, 38(9):1551-1563.

[4] 劉靜,劉振凱,高健.腦出血術后重度昏迷3月患者成功蘇醒一例報告[J].中國實用醫藥,2019,14(26): 103-105.

[5] 黎志迪,魏建功,王士強,等.鹽酸納洛酮聯合正中神經電刺激對腦出血昏迷患者腦血流及電生理變化的影響[J].中國臨床藥理學雜志,2016,32(17):1549- 1552.

[6] 安潔瓊,李昊,孫明明.針刺輔助治療急性腦出血的療效及安全性分析[J].世界中醫藥,2020,15(6):892- 895.

[7] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(7):559.

[8] Braine ME, Cook N. The Glasgow Coma Scale and evidence-informed practice: a critical review of where we are and where we need to be[J]., 2017, 26(1-2):280-293.

[9] Enriquez CM, Chisholm KH, Madden LK,. Glas- gow coma scale: generating clinical standards[J]., 2019,51(3):142-146.

[10] 黃漢文,宋同均,鐘新云,等.不同電刺激方案對腦出血昏迷病人腦電活動及腦血流速度的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2020,18(1):163-166.

[11] 張建強.高血壓腦出血急診搶救現狀及進展研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2020,8(5):19.

[12] 王哲,郝九玲,徐秀靜.壓瘡預警干預機制聯合問題導向對于高血壓性腦出血術后昏迷患者壓力性損傷發生率的影響[J].內蒙古醫學雜志,2019,51(12):1503- 1505.

[13] 薛影.醒腦靜聯合神經節苷脂治療腦出血后昏迷患者的療效觀察[J].山西醫藥雜志,2020,49(8):997-999.

[14] 張洫,趙學宇,歐陽建彬,等.腦出血昏迷的中西醫認識[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2017,5(30): 17.

[15] 王乃權,周志華,方春春,等.高頻針刺手法治療中風昏迷的臨床療效觀察[J].中國中醫藥科技,2019,26(2): 266-267.

[16] 卿鵬,程光宇,丁寧,等.針刺公孫內關穴對頸內動脈末端腦血流動力學的影響研究[J].時珍國醫國藥,2010, 21(8):2057-2058.

[17] 李敬.腦出血患者腦脊液IL-1b、TNF-a和CRP含量的變化及臨床意義[J].中國實用神經疾病雜志,2018, 21(4):417-419.

[18] Holmin S, Mathiesen T. Intracerebral administration of interleukin-1beta and induction of inflammation, apoptosis, and vasogenic edema[J]., 2000, 92(1):108-120.

[19] 陳宏武,林睿,黃杰浩,等.腦脊液乳酸與高血壓腦出血破入腦室患者顱內壓及預后的相關性[J].山西醫藥雜志,2019,48(6):674-676.

[20] 張旗林,光正耀,張馮佐,等.亞低溫治療對重癥腦出血患者術后顱內壓、腦脊液乳酸水平的影響[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2017,30(4):240-242.

Clinical Study of Acupuncture Combined with Naloxone for Coma After Surgery for Hypertensive Cerebral Hemorrhage

-,-,,-.

,412000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture plus Naloxone in treating coma after surgery for hypertensive cerebral hemorrhage.Sixty-eight patients with coma after surgery for hypertensive cerebral hemorrhage were randomized into a control group and an observation group, with 34 cases in each group. The two groups both received conventional treatment. In addition, the control group was given intravenous drip of Naloxone, while the observation group was given intravenous drip of Naloxone plus acupuncture. The resuscitation rate and time, Glasgow coma scale (GCS) score, electroencephalogram grading, mean velocity (Vm) of basilar artery and middle cerebral artery, and the levels of interleukin (IL)-1band lactic acid (LA) in cerebrospinal fluid were compared between the two groups.After treatment, the resuscitation rate was higher in the observation group than in the control group (＜0.05) and the time taken for resuscitation was shorter in the observation group than in the control group (＜0.05). The GCS score increased after treatment in both groups (＜0.05), and was higher in the observation group than in the control group (＜0.05). The electroencephalogram grading was markedly improved after intervention in both groups (＜0.05), and was better in the observation group than in the control group (＜0.05). The Vm of basilar artery and middle cerebral artery increased after treatment in both groups (＜0.05) and the values were higher in the observation group than in the control group (＜0.05). After treatment, the levels of IL-1band LA in cerebrospinal fluid declined in the two groups (＜0.05), and were lower in the observation group than in the control group (＜0.05).In the treatment of coma after surgery for hypertensive cerebral hemorrhage, acupuncture plus Naloxone can enhance the resuscitation rate, shorten the time taken for resuscitation, improve the disturbance of consciousness and electrical activity of the brain, accelerate the cerebral blood flow and down-regulate the levels of IL-1band LA in cerebral spinal fluid.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Hypertension; Cerebral hemorrhage; Coma; Resuscitation

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1167

1005-0957(2021)10-1167-05

劉麗瑾(1987—),女,主管護師,Email:jin36281740396@126.com

2020-12-11