鄭蕙田研究員主要學術思想和學術成果回顧

王翔宇,陳躍來,李永方

·名醫經驗·

鄭蕙田研究員主要學術思想和學術成果回顧

王翔宇1,陳躍來2,李永方3

(1.復旦大學附屬中山醫院,上海 200032;2.上海中醫藥大學,上海 201203;3.解放軍總醫院海南醫院,三亞 572013)

鄭蕙田;糖尿病神經病變;糖尿病膀胱病變;尿失禁,壓力性;尿道綜合征;名醫經驗

鄭蕙田(1943—2000),女,廣東省潮陽人,研究員,博士生導師,曾任中國針灸學會臨床分會理事,上海市針灸學會理事,上海市針灸醫療協作中心副主任,《上海針灸雜志》常務理事,上海市針灸經絡研究所副所長、臨床研究室主任等職,多次獲上海市衛生局、上海市科委、國家中醫藥管理局頒發的科技進步獎,主編《實用針灸泌尿學》,參與編寫《針灸臨床研究進展》《新編中國針灸學》《中國針灸大全》等,發表論文和日語譯文60余篇。擅長針灸治療糖尿病周圍神經病變、糖尿病膀胱病變、壓力性尿失禁、尿道綜合征等泌尿系統疾病。

鄭蕙田研究員長期從事針灸臨床研究,尤其是自1983年到上海市針灸經絡研究所工作以來,率先使用尿流動力學方法進行針灸治療泌尿系統疾病的臨床研究,科研成果卓著。現將鄭蕙田研究員主要學術思想和學術成果整理總結,以紀念鄭蕙田研究員對針灸臨床研究尤其是針灸治療泌尿系統疾病的重要貢獻。

1 針灸治療糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥,是影響糖尿病(diabetic mellitus, DM)患者生存質量和致殘的主要因素之一。DPN的主要臨床表現是在DM癥狀基礎上又見肢體疼痛、麻木、無力、肌肉萎縮、不完全性癱瘓等[1-4]。DPN屬于中醫學“痹證”“痛證”“痿證”等范疇,其病理過程是糖尿病陰虛日久,陰損及陽,以致陰陽兩虛,進而導致氣血運行障礙和水液代謝失常,造成瘀血、痰濁阻滯于經絡而發病[2-3,5]。

鄭蕙田研究員將其病機本質概括為“腎之陰陽兩虛和經絡痹阻不暢”,并據此確立了“補腎培元、疏通經絡、祛瘀化痰”的治療大法,簡稱為“補腎通絡法”。針灸治療取穴分兩組,第一組取胸七夾脊、胸九夾脊、脾俞、腎俞、環跳、飛揚;第二組取氣海、關元、足三里、豐隆、三陰交。兩組主穴交替使用,余穴隨癥加減。針法以長針深刺為主,加電針并聯合雪蓮、黃芪注射液穴位注射[1,3-6]。

相關臨床報道顯示,針灸對DPN患者的臨床療效良好,顯效率超過50%,總有效率接近90%,癥狀和體征均明顯改善[2-3,6-7]。

針灸可以降低空腹血糖和甘油三酯,升高胰島素敏感指數,說明補腎通絡法可以改善胰島素抵抗,調節糖脂代謝紊亂[8-10]。針灸治療后神經傳導速度明顯升高,且感覺神經傳導速度的提高尤為明顯[1,5,9,11-13]。針灸治療后血清一氧化氮濃度和超氧化物歧化酶活性增加,血黏度等血液流變學指標明顯改善[4,8,10,14]。可見補腎溫陽通絡法可有效改善DPN的臨床癥狀及周圍血管和神經功能。

“固本通絡針刺法對糖尿病周圍神經病變的調節作用機制及臨床應用”,經學術團隊和研究生的進一步探索和完善,于2009年獲得中華中醫藥學會科技進步三等獎。

2 針灸治療糖尿病膀胱病變

糖尿病性膀胱病變主要臨床表現為尿潴留,尿動力學表現為膀胱逼尿肌收縮乏力。鄭蕙田研究員是較早研究糖尿病膀胱病變者,在多方面進行了創新性研究。

為初步掌握糖尿病膀胱病變的發病率,鄭蕙田研究員帶領課題組對664名糖尿病患者進行了超聲波殘余尿普查,診斷糖尿病膀胱病變60例,總發病率為9.04%;由于當時科研條件有限,鄭蕙田研究員還自行設計四道生理記錄儀進行膀胱內壓和肌電圖同步檢查,結合尿流率測定和臨床癥狀,對糖尿病膀胱病變進行了分期,制定了分期標準,對本病的早診早治具有重要意義[15-16]。

早期糖尿病膀胱病變中醫癥狀多表現為煩渴多飲,小便頻數而短少,排出無力,溺后余瀝,入夜為甚,神疲乏力,氣短自汗,大便干結,舌紅少苔或黃燥,脈細。本病屬肺腎氣虛型,治則需補益肺腎,助其氣化,取穴分兩組,第一組取氣海、列缺、照海、水道;第二組取會陽、中膂俞、委陽。兩組均用補法,其中氣海加用灸法[16-20]。

晚期糖尿病膀胱病變中醫癥狀多表現為口干欲飲,排尿費力,點滴而出,小腹脹滿,面色?白,神氣怯弱,腰以下冷,下肢浮腫,大便溏薄,甚則失禁,脈沉細,舌淡胖。本病屬腎陽虛衰型,治則需溫補腎陽,化氣行水,取穴針灸法同上,再加灸命門、腎俞、關元[16-20]。

針灸治療糖尿病膀胱病變早期顯效率超過90%,總有效率100%;晚期顯效率不足30%,總有效率約為70%[18-19,21-22]。

相關臨床報道顯示,針灸治療后,患者膀胱內壓明顯增高,膀胱容量和殘余尿量明顯減少,膀胱測壓圖改善或恢復正常,增加逼尿肌收縮壓,提高最大尿流率,冰水感覺好轉或恢復正常[17,23-26]。

“針灸治療糖尿病性膀胱病變的臨床療效和作用原理”,于1987年獲上海市衛生局科技進步二等獎。

3 針灸治療壓力性尿失禁

壓力性尿失禁屬中醫學“遺溺”范疇,腎與膀胱相表里,主司氣化。腎氣不足,致膀胱氣化失司,不約而遺。故治療本病關鍵在于補腎益氣,固脬止溺。鄭蕙田研究員將壓力性尿失禁分為3型[23,27-28]。①腎氣不足、膀胱失司型,主癥表現為咳嗽時尿液溢出,夜尿頻數,頭暈目眩,腰膝酸軟,神疲乏力,舌淡苔薄,脈細。治則需補益腎氣,固脬止遺。②真陰虧虛、肺腎氣虛型,主癥表現為咳嗽時尿液自溢,夜尿頻數,頭暈目眩,腰膝酸軟,神疲乏力,五心煩熱,潮熱升火,煩躁易怒,舌紅苔薄,脈細數。治則需益氣養陰,固脬止遺。③真陰虧損、腎陽虛衰型,主癥表現為咳嗽時尿液自漏,甚則行走、活動時尿液亦可漏出,面色?白,畏寒肢冷,神疲乏力,五心煩熱,潮熱升火,舌淡胖,苔薄,脈沉細。治則需益氣養陰,溫陽固脬;壓力性尿失禁的針灸治療取穴分兩組,第一組取氣海、關元、水道、三陰交;第二組取腎俞、會陽、中膂俞、委陽。采用長針深刺,均用補法。肺腎氣虛型加針列缺、太溪,氣海穴針后加灸;腎陽虛衰型加針列缺,加灸關元、氣海、命門。

相關臨床報道顯示,針灸治療壓力性尿失禁的總有效率達80%以上[23,27]。針灸可明顯減少漏尿量,增加功能尿道長度,提高腹壓漏尿點壓及最大尿道壓力,從而增強尿道的控尿能力[27-31]。

“針灸治療壓力性尿失禁的尿流動力學研究”,于1990年獲上海中醫藥大學科研成果二等獎;總結針灸治療糖尿病膀胱病變和壓力性尿失禁的經驗,“用尿流動力學方法研究針灸對膀胱、尿道的調節作用”,于1990年獲國家中醫藥管理局科技進步三等獎。

4 針灸治療女性尿道綜合征

尿道綜合征(urethral syndrome,US)是指有下尿路刺激癥狀(包括尿頻、尿急、排尿不暢小腹墜脹等)而無膀胱、尿道器質性病變及無明顯菌尿的一組證候群。臨床常被誤診為尿路感染[32-33]。US屬中醫學“氣淋”“勞淋”“癃證”范疇,患者大多表現為腎氣不足或腎陽虛損的證候,少數伴有下焦濕熱證候[33-35]。

從尿動力學表現看,以“高尿道壓型”為主,具體表現為最大尿道閉合壓增高,伴或不伴膀胱頸部壓力增大,尿流率明顯降低,排尿期最大膀胱壓和最大腹壓增加[32,36]。高尿道壓是本病的主要表現,腎虛是本病的主要病機;下焦濕熱可引起或加重膀胱的不穩定收縮[33,36-37]。因此治療關鍵在于補益腎氣、溫陽行水。

針灸治療尿道綜合征取穴分為兩組,第一組取氣海、關元、大赫、橫骨、水道、三陰交和太溪;第二組取命門、三焦俞、腎俞、氣海俞、中膂俞、會陽和委陽。兩組穴位交替使用,均用提插捻轉補法。伴有下焦濕熱者加瀉陰陵泉、交信、曲池。其中中膂俞、會陽兩穴采用長針深刺,使針感向小腹及會陰部放射;氣海、關元、水道穴均向曲骨方向透刺,亦使針感向會陰部放射;關元、氣海、腎俞針刺后加用隔藥餅灸,藥餅主要由附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、王不留行子等補腎溫陽藥組成[32-34]。

相關臨床報道顯示,針灸治療后尿頻、尿急、小腹墜脹、排尿不盡和排尿不適等癥狀評分明顯改善,晝夜排尿次數明顯減少。臨床近期治愈率約30%,總有效率約90%;隨訪半年至1年后總有效率約80%[32-35,37-41]。經針灸治療后,患者最大尿道閉合壓下降,膀胱容量增加,平均尿流率和最大尿流率提高,排尿期最大膀胱壓、最大腹壓下降[32,34,38-39,41-43]。患者尿液環磷酸腺苷、環磷酸鳥苷及皮質醇含量也明顯提高[35]。

“針刺溫腎補陽治療女性尿道綜合征的臨床及機理研究”,于1996年獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎、上海市科技進步三等獎。

5 針灸治療機理

鄭蕙田研究員對針灸治療多種排尿功能障礙性疾病的機理進行了多方面的研究和探討。

5.1 從穴位解剖解釋針灸效應

通過穴位解剖,發現深刺會陽、中膂俞能夠直抵少腹膀胱及會陰部,系盆神經叢和陰部神經所在地,分布有膀胱、直腸、子宮等臟器[20,23,27]。因此,針刺此兩穴可以調節陰部神經-膀胱反射及尿道括約肌收縮,從而調控膀胱逼尿肌的活動及尿道內壓,減少殘余尿量,改善膀胱順應性,減少膀胱最大容量,促進排尿功能恢復[17,22-23,27,34,44]。

針刺氣海、關元、水道等小腹部穴位,感應向會陰部放射,針尖直抵膀胱壁及其周圍的筋膜、韌帶,調節分布其上的植物神經纖維的興奮性[27,34];遠道穴位三陰交,其深層有小腿隱神經及脛神經通過,分屬L3-4和L4-S3脊髓節段,與支配腹盆臟器的植物神經屬于相同的脊髓節段,故針刺三陰交,也能起到調節盆腔臟器植物神經功能的作用[27,34]。

5.2 從肌電變化說明穴位特異性

針灸可見到逼尿肌肌電發放增加,其中以會陽、中膂俞引起逼尿肌肌電發放最顯著,水道次之,其他穴位更次之,而溫灸關元、氣海、命門、腎俞等穴均可引起逼尿肌肌電發放增加,但均次于會陽、中膂俞[17,20];針灸可以通過對肌電的調節抑制尿道括約肌的不自主收縮和盆底肌肉痙攣,從而改善下尿路功能[45]。

5.3 從神經興奮性及其引起的尿動力學改變闡釋針灸作用機理

針灸可使壓力性尿失禁患者尿道最大壓力升高,其中以中膂俞最顯著。針灸中膂俞等腧穴主要是興奮了陰部神經及其所支配的尿道括約肌,重建盆底肌功能,從而增加尿道功能長度和尿道閉合壓[46-47]。針刺氣海、關元、水道向曲骨方向透刺,感應向會陰部放射,針尖直抵膀胱周圍的筋膜、韌帶及膀胱壁,興奮分布其上的交感神經纖維,起到增強韌帶彈性及膀胱尿道組織張力的作用[27]。

針灸治療糖尿病性膀胱病變,可提高副交感神經興奮性,改善膀胱神經末梢水腫變性,增強逼尿肌的收縮力,升高膀胱內壓,減少殘余尿,促進膀胱感覺逐漸恢復[17,20,22-24,26]。

尿道綜合征患者的陰部神經和交感神經興奮性增高,引起尿道括約肌、膀胱頸部平滑肌及盆底肌痙攣,導致尿道壓增高,尿道阻力增大,排尿困難[32-34,37-39]。深刺中膂俞和會陽,針尖直達膀胱周圍組織及盆腔內神經附近,抑制傳入神經末梢神經遞質的釋放與合成,降低傳入神經興奮性,并可不同程度地影響排尿中樞,降低交感神經和陰部神經興奮性,起到松弛尿道括約肌、盆底肌和降低尿道阻力的作用[32-34,37-39,48-49]。

以上3種病證均由腎虛精虧所致,故均從腎論治,選擇相似的穴位組合治療以膀胱功能障礙為主的尿潴留和以尿道功能障礙為主的壓力性尿失禁以及以膀胱尿道協同失調為主的尿道綜合征,均取得了較好效果。說明針灸既可以增加糖尿病膀胱的膀胱內壓,也可以增加壓力性尿失禁患者的尿道壓,還可以降低尿道綜合征患者的儲尿期較高的膀胱內壓和排尿期高期的尿道壓,最終使患者的逼尿肌和尿道括約肌功能協調,達到應有的控尿和排尿功能。說明針灸具有雙向調節膀胱和尿道功能的作用。

6 討論

綜上所述,鄭蕙田研究員在針灸治療糖尿病周圍神經病變和膀胱病變、尿失禁和尿道綜合征等方面做出了重要貢獻,運用“補腎通絡法”治療DPN取得了顯著療效,改善了DPN患者周圍血管和神經功能,提高其生活質量。創新性地將針灸治療應用于糖尿病性膀胱病變,并提出分期治療的概念,為本病提供了有效的治療手段。進一步發展了針灸治療壓力性尿失禁的治法和方案,提高了療效。從中醫學辨證出發,結合西醫學對本病的認識,引進尿動力學方法,制定針灸治療尿道綜合征方案,提出長針深刺這一具有中西醫結合特點的針法,探討了針灸治療機理。總之,鄭蕙田研究員在中醫學理論的指導下,結合西醫學的新理論和新方法,完善和發展了針灸泌尿學,走出了一條具有自己特色的中西醫結合之路,并培養了一批研究生和研究隊伍。經團隊和研究生的進一步完善,多種治療方案成為適宜技術進行推廣,繼續造福廣大病患。

“蘭蕙芬芳歇,諸生涕淚同”[50],鄭蕙田研究員雖然已經離開我們20年,但鄭蕙田研究員的學術思想,對我們今天的臨床和科研工作,仍具有重要的指導意義;鄭蕙田研究員的治學精神,永遠激勵著我們不斷探索。

謹以此文紀念先師鄭蕙田研究員逝世20周年!

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2021-03-12

上海市衛生與健康委員會中醫特色診療技術提升項目[ZY(2018-2020)-ZYJS-13]

王翔宇(1971—),女,副主任醫師,Email:wangxyzsh@126.com

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.13.0021

1005-0957(2021)10-1275-05