補陽還五湯加減對急性冠狀動脈綜合征（氣虛血瘀證）患者的中醫(yī)證候及炎癥指標的影響*

葛 媛 王 賀 周亞濱 客 蕊

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

伴隨人們生活飲食方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年攀升且發(fā)病年齡分布呈現日趨年輕化的特點。如何前移冠心病的一、二級預防關口，有效改善冠心病患者發(fā)病后的生存質量成為目前探究冠心病的關鍵問題。急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征，是冠心病的一種嚴重類型［1］。ACS患者常常伴發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至猝死，病者生存質量和壽命受到不容輕視的影響。ACS多劃屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇，中醫(yī)學認為其病機常為心氣虧虛，運血無力，血滯為瘀。現代研究表明中醫(yī)學介入本病的治療可極大地降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者生存預后［2］。補陽還五湯來源于清代王清任的《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，全方由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成，諸藥配伍共奏益氣溫陽、活血通絡之效。研究顯示［3-4］，補陽還五湯具有補氣活血通絡的功效，且補氣而不壅滯，活血又不傷正，對ACS的治療有一定的作用。根據中醫(yī)理論，ACS還分為多種證候，如氣虛血瘀證、氣陰兩虛、痰濁瘀阻等，其中氣虛血瘀證較為多見。本研究旨在擴展觀察補陽還五湯加減對急性冠狀動脈綜合征（氣虛血瘀證）患者的臨床應用價值，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫(yī)ACS診斷符合2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］制定的標準；中醫(yī)胸痹病診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］相關標準；中醫(yī)證候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中氣虛血瘀證的標準；臨床相關資料較為齊全，自愿簽署實驗知情同意書；實驗依從性好，可配合完成本研究相關治療與檢測。排除標準：合并其他嚴重疾病，如重度感染、惡性腫瘤者；對本研究納入的中西藥過敏者；合并精神疾患或者存在認知功能障礙者；半年內曾罹患腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或進行了重大手術者；估計依從性較差，無法配合完成治療和檢測者；正在參加其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2020年9月本院收治的中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的ACS患者120例，采用隨機對照設計的原則把研究對象隨機均分為兩組，其中對照組男性35例，女性25例；年齡31～89歲，平均（74.15±3.32）歲；體質量指數（21.31±1.32）kg/m2；新發(fā)病40例，復發(fā)病例20例，復發(fā)者有1例接入搭橋史；吸煙史33例；飲酒史35例；心梗至送醫(yī)時間（1.0±0.6）h；總膽固醇（4.64±1.11）mmol/L，三酰甘油（2.59±0.57）mmol/L；收縮壓（121.39±12.05）mmHg，舒張壓（93.11±9.69）mmHg。觀察組男性36例，女性24例；年齡33～87歲，平均（74.49±3.35）歲；體質量指數（21.49±1.54）kg/m2；新發(fā)病35例，復發(fā)病例25例，復發(fā)者有2例接入搭橋史；吸煙史34例；飲酒史30例；心梗至送醫(yī)時間（1.1±0.5）h；總膽固醇（4.63±1.04）mmol/L，三酰甘油（2.51±0.62）mmol/L；收縮壓（120.12±11.35）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（92.12±9.86）mmHg。兩組患者的臨床資料差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采取西醫(yī)抗缺血、抗血小板聚集、抗凝等常規(guī)治療。患者心電圖顯示一過性ST段抬高或壓低，T波改變，新發(fā)病的患者冠脈造影顯示單支血管病變，復發(fā)的患者顯示多支冠狀動脈病變，病情較輕的患者予抗缺血、抗血小板、抗凝常規(guī)治療，經過藥物治療后仍有心絞痛復發(fā)或者負荷試驗陽性者行冠狀動脈介入治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎上聯合補陽還五湯加減：生黃芪20 g，當歸尾15 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花 5 g，桃仁 10 g，瓜蔞 15 g，薤白10 g。以上中藥材先用冷水浸泡30 min左右，然后水煎2次共取藥汁約500～600 mL，分早晚2次溫服，同時囑咐患者服藥期間忌食生冷辛辣之品以保證藥效，治療時間為14 d，隨訪6個月。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候計分：分別于治療前、治療14 d后測定患者的中醫(yī)氣虛血瘀證候5個維度的表現依據無、輕、中、重4種不同的程度分別計為0分、1分、2分、3分。2）血瘀證計分：分別于治療前、治療7 d及14 d后參照《活血化瘀研究與臨床》［8］進行評分。3）炎性指標：分別于治療前、治療14 d后測定外周血超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。4）總有效率判定：于治療14 d后評估療效。顯效為治療前后中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效為治療前后中醫(yī)證候積分降低≥30%，<70%；無效為治療前后中醫(yī)證候積分降低<30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。5）紐約心功能分級（NYHA）。記錄所有患者治療前后的NYHA，Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制；一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制；休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制；休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。6）心功能相關指標。記錄所有患者治療前后的射血分數（EF）、心排血量（CO）、心臟指數（CI）、每搏輸出量（SV）。7）不良反應。記錄所有患者治療后發(fā)生的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用t檢驗，組內、組間比較分別采用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有明顯統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的中醫(yī)證候計分比較 見表1。治療后，兩組患者的5個維度的證候計分均明顯降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候計分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候計分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后身倦乏力4.45±1.12 0.49±0.68*△4.62±1.31 1.13±1.25*胸部刺痛4.45±1.25 1.35±2.15*△4.26±1.29 1.90±1.24*面色淡暗5.32±1.24 1.36±1.21*△4.82±1.85 2.41±1.86*心悸不寧4.39±1.26 0.45±0.68*△4.26±1.32 1.25±1.18*唇舌淡暗4.78±1.36 0.46±0.65*△4.78±1.27 1.46±1.11*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評分比較 見表2。治療后兩組患者的中醫(yī)血瘀證評分均明顯降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 60 60治療前20.58±3.54 20.36±2.69治療7 d后16.65±2.56*△18.56±3.29*治療14 d后10.24±1.59*△13.68±2.81*

2.3 兩組治療前后炎性指標比較 見表3。治療后兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）15.73±3.35 8.21±1.92*△16.85±5.31 12.71±3.25*TNF-α（ng/L）68.25±3.11 26.42±3.25*△67.43±2.46 54.24±6.62*IL-6（ng/L）38.15±3.54 16.16±2.16*△37.65±5.23 29.56±3.52*

2.4 兩組治療前后的NYHA比較 見表4。治療后，兩組患者的NYHA均明顯降低（P<0.05），與對照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表4 兩組治療前后NYHA比較［n（%）］

2.5 兩組治療前后的心功能相關指標比較 見表5。治療后，兩組患者的SV、CO、CI及EF均明顯增高（P<0.05），與對照組比較，觀察組增高的幅度較大（P<0.05）。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴重的不良反應。

表5 兩組治療前后心功能相關指標比較（±s）

表5 兩組治療前后心功能相關指標比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后SV（mL）40.50±3.51 56.43±4.23*△41.62±3.13 71.21±6.42*CO（L/min）3.42±0.12 4.61±0.42*△3.52±0.21 5.12±0.53*CI（L/min）1.26±0.22 1.94±0.62*△1.43±0.21 3.85±0.31*EF（g/L）0.41±0.13 0.82±0.23*△0.41±0.11 0.51±0.12*

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

ACS 屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，中醫(yī)學對胸痹病因病機的認識已形成了相對完善的理論系統(tǒng)，早在《靈樞·厥論篇》就記載了對胸痹病臨床表現極其生動形象的描述“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇將胸痹的中醫(yī)病機概括為“陽微陰弦”。胸中為陽氣所司，心居胸中。若陽氣虛衰，陰寒之邪乘虛內侵；或痹阻胸陽，胸陽失于布展，而成胸痹之患。《難經·八難》曰“氣者，人之根本，根絕則莖葉枯矣”。蓋心主血脈，心具有推動血液循環(huán)的功能，血液的運行又依賴心氣推動和心陽溫煦。若心氣不足，每致血行少暢，導致心脈瘀滯。“虛則邪干之”，瘀血等病理產物反之又易乘虛而侵已痹阻之心脈。心氣虛是本，心之脈絡瘀阻是標［9］。除此之外，年老體弱，氣血漸衰，心失氣血所養(yǎng)，乃本病多發(fā)于老年的重要因素。因此，“胸痹”之為病，常見于氣虛血瘀的情況，其產生的本源在于心氣不足，血瘀為其標，充分體現了“不榮則痛”“不通則痛”的中醫(yī)理論，治以補氣活血、逐瘀通絡。補陽還五湯原為臨床治療中風后遺癥的一個常用方，本研究緊扣其“氣虛血瘀”的證候病機，將其拓展用于胸痹的中醫(yī)治療，充分體現了中醫(yī)“異病同治”的思想。

補陽還五湯由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成，諸藥配伍共奏益氣溫陽、活血通絡之效。“氣為血之帥，血為氣之母”，補氣方可行血，氣行推動血行，血行則自無瘀滯之弊。方中重用黃芪大補元氣，氣行推動血行；地龍善行走竄血絡，可通經絡已瘀滯之血，又可活血使血液不滯而為瘀；赤芍、川芎、歸尾、紅花、桃仁破瘀行血，諸藥共奏活血、化瘀、通絡之效；配伍的瓜蔞—薤白可通陽寬胸散結，是治療胸痹的常用藥對，作用部位在胸，能夠使胸陽得振，上下順通，周身氣血運行正常，疾病乃安。本方配伍充分體現了治療ACS中“通”與“補”的原則與用藥特點。本研究結果顯示治療后患者身倦乏力、胸部刺痛、面色淡暗、心悸不寧、唇舌淡暗5個維度的計分、血瘀證計分均較治療前明顯降低，NYHA明顯改善，說明補陽還五湯可用于治療氣虛血瘀證之ACS，類似的研究如李佳鑫等［10］搜集以補陽還五湯加減聯合西藥治療氣虛血瘀證之冠心病為研究對象的隨機對照試驗，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，結果顯示，補陽還五湯聯合常規(guī)西藥治療優(yōu)于單純常規(guī)西藥，在心電圖有效率方面，補陽還五湯聯合常規(guī)西藥治療優(yōu)于單純常規(guī)西藥。

hs-CRP可作為心肌缺血的預測因子；血清TNF-α過多會引起局部血管通透性改變和炎癥反應損傷機體的組織；IL-6能誘導急性期炎癥反應的產生，促進免疫細胞分化和活化［9］。炎癥因子的高釋放能抑制機體免疫功能，同時易誘發(fā)感染，增加死亡率。本研究中聯合補陽還五湯治療后炎性指標hs-CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，提示補陽還五湯治療ACS的機理可能與湯中有效成分可減輕機體炎癥反應有關。類似的研究如陳湘宜等［11］研究顯示采用芍藥散加味治療48例盆腔炎患者，治療后，與對照組比，觀察組患者外周血IL-6、CRP以及TNF-α等炎癥反應因子顯著降低。再如常曉等［12］采用含有當歸、桃仁、紅花及川芎的益氣活血湯聯合西醫(yī)常規(guī)療法治療膿毒癥心肌損傷，與對照組比，觀察組治療10 d后TNF-α、IL-6明顯降低。

治療前兩組患者SV、CO、CI及EF等心功能相關指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后，與對照組比較，觀察組上述指標均顯著增高，提示補陽還五湯改善患者心功能相關指標與補陽還五湯中的藥材及有效成分相關。本方中配伍的活血化瘀中藥可使瘀血盡快被吸收消散，從而減少血管阻力，增加血流量，擴張血管，并有利于降低毛細血管的通透性，以起到改善血液循環(huán)、增加組織器官血液供應的作用，同時另一方面也可降低血液的黏度，使血液在血管中的流動性得到進一步的改善：1）黃芪可以明顯降低冠狀血管、腦血管的阻力，對這些血管具有明顯的擴張作用，進而改善微循環(huán)的灌注，使有利于改善心肌供血不足的狀況［13］；2）當歸有效成分可以擴張血管，改善微循環(huán)，增加對心肌血液的充足供應，對心律失常有很好的拮抗作用［14］；3）赤芍能夠抑制內皮素的活性，從而達到抑制血管收縮的作用，與紅花配伍可以解除血液平滑肌痙攣，增加氣血流量，改善心肌供血不良的情況［15］；4）地龍中含有的酶成分具有顯著抑制血小板聚集、抗凝血、促進纖溶蛋白溶解、改善血液循環(huán)等作用［16］；5）網絡藥理學研究表明治療胸痹的常用藥對“瓜蔞-薤白”可以直接松弛血管平滑肌，降低外周血管壓力，改善血液循環(huán)［17］。實驗研究也表明，該藥對可明顯延長心肌缺氧小鼠的常壓缺氧生存時間，對心肌缺血和心臟有一定的保護作用。同時還可抑制血小板聚集，降低全血比黏度，加快紅細胞電泳。

綜上所述，補陽還五湯加減對急性冠狀動脈綜合征（氣虛血瘀證）的臨床療效確切，可顯著緩解患者的臨床痛苦，降低炎癥指標水平。