針刺呂氏對穴治療顳下頜關節急性前脫位的療效觀察*

樊俞堅 郭 鋒 呂玉娥

（1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；2.山西省針灸醫院，山西 太原 030006）

顳下頜關節脫位在西醫歸類為口腔疾病，包括急性脫位、復發性脫位、陳舊性脫位。顳下頜急性脫位以前脫位為主，髁突和關節盤位于關節凹前方，不能自行回到原位，而其他方向以外傷為主。它的主要癥狀包括：疼痛、下頜運動異常、開閉口困難、頦部中線偏向健側［1］。目前顳下頜關節急性前脫位的病因分為以下幾種：張口過大、咀嚼肌功能紊亂、關節結構紊亂、外力因素等。它的治療手段根據其臨床分型也有所不同。其急性期的主要手段有關節注射（硬化劑、自體血）、關節囊及韌帶加固、關節結節增高術、中醫治療。中醫療法目前被廣泛應用于顳下頜關節急性前脫位的保守治療，包括普通針刺、手法復位（口內、口外）。有人通過口內復位結合局部按摩治療顳下頜關節急性前脫位［2］。也有研究認為顳下頜關節病的患者缺乏DNIC機制，針刺遠端穴位無法鎮痛［3］，適宜局部穴位強刺激。

呂氏對穴是國醫大師呂景山通過和施今墨大師多年的學習，在對藥理論的基礎上發現了“對穴”，一共有233組對穴，分為23類。其要義在于精簡取穴，正如《靈樞》里所言“先得其道，稀而疏之”；提高療效，明經絡、熟穴性施以補瀉。關于配伍是兩穴性能上的升降相合、一動一靜、開闔相濟的相互配合。關于手法，針刺對穴運用共振的現象，從而實現“無痛進針，同步行針”。“對穴學說”為針灸腧穴學增添了一種新的內容，也為經穴配伍開辟了一種新的視野。筆者應用呂景山大師對穴治療顳下頜關節疾病［4-5］，現將經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：根據《2014年新版國際顳下頜關節紊亂病分類及診斷標準》［6］中的關節結構紊亂疾病。2）納入標準：符合上述顳下頜關節急性前脫位的診斷標準；意識清醒，且簽署知情同意，經過倫理委員會審核，自愿接受研究；患者年齡18～40歲；病程在2周以內；發病部位為單側。3）排除標準：排除顳下窩、翼腭窩、顳下頜關節等部位的腫瘤者；有感染以及外傷病史者；關節盤不可復位性脫位或骨性改變者；精神疾病無法獨自完成問卷者；風濕或類風濕性關節炎者。4）剔除和脫落標準：在研究過程中，不愿繼續接受治療或者忽然失去聯系者；治療過程中發現同時接受其他治療者；隱藏病史，例如有先天精神疾病或先天畸形者。

1.2 臨床資料

選擇2019年1月至2020年10月山西中醫藥大學附屬醫院針灸二科住院的顳下頜關節急性前脫位共120例，無剔除和脫落病例。根據隨機數字表法隨機分為下關組、合谷組、對穴組和常規針刺組各30例。下關組女性20例，男性10例；年齡19～37歲，平均（25.57±4.52）歲；病程1～14 d，平均（6.20±2.91）d。合谷組女性20例，男性10例；年齡18～38歲，平均（27.03±4.92）歲；病程1～14 d，平均（6.50±3.00）d。對穴組女性20例，男性10例；年齡18～35歲，平均（26.20±4.47）歲；病程1～14 d，平均（6.03±2.77）d。常規針刺組女性20例，男性10例；年齡19～36歲，平均（25.93±3.98）歲；病程1～14 d，平均（6.23±2.54）d。各組患者臨床資料差異無統計學意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 下關組 1）取穴：雙側下關。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫者于腧穴部位進行消毒。3）針具：華佗牌一次性針灸針，規格0.35 mm×40 mm。4）操作：閉口，雙側下關同時進針，直刺13～25 mm，直至病發面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：每周5 d，每日1次，2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.3.2 合谷組 1）取穴：雙側合谷。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：雙側合谷同時進針，直刺13～25 mm，采用拇指向后重捻，向前輕轉的捻轉瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.3 對穴組 1）取穴：病變側的下關穴和對側的合谷穴。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側下關和對側的合谷同時進針，直刺13～25 mm，下關穴采用深刺，直至病發面頰部有酸脹感。合谷組采用拇指向后重捻，向前輕轉的捻轉瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.4 常規針刺組 1）取穴：患側上關、顴髎、聽宮、聽會、頰車、阿是穴。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側聽宮、聽會張口進針，其余穴位直刺13～25 mm，直至病發面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：同上。

1.4 觀察指標

1）視覺模擬評分法：醫者拿疼痛模擬標尺，其疼痛度越高，評分越高，總共0～10分。記錄治療前后各組面下頜的視覺模擬量表（VAS）評分。2）Fricton指數：顳下頜關節紊亂指數包含顳下頜關節功能障礙指數（DI）和肌肉壓痛指數（PI），DI和PI的平均值為Fricton顳下頜關節紊亂指數（CMI），見表1。記錄治療前后DI、PI、CMI的評分。

表1 Fricton顳下頜關節紊亂指數評分方法

1.5 統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件。檢驗數據為正態分布且方差齊，計量資料以（±s）表示，組間比較采用oneway ANOVA檢驗，組內采用配對t檢驗；其不符合正態分布或者方差不齊的，計量資料以［M（IQR）］表示，組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗，組內比較使用Wil?coxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組治療前后面下頜VAS評分比較

見表2。治療后，各組面下頜VAS評分均降低（P<0.05），與合谷組相比，對穴組、下關組、常規針刺組評分均降低（P<0.01）。與對穴組相比，下關組和常規針刺組治療后的評分高（P<0.01）。常規針刺組與下關組差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 各組治療前后面下頜的VAS評分比較［分，M（IQR）］

2.2 各組治療前后Fricton指數比較

見表3。各組患者治療后Fricton指數與治療前相比均下降（P<0.05）。與合谷組相比，對穴組、下關組、常規針組Fricton指數均降低（P<0.01）。與對穴組相比，下關組和常規針刺組治療后的Fricton指數高（P<0.01）。常規針刺組與下關組差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 各組治療前后顳下頜關節功能比較［分，M（IQR）］

3 討 論

我國第一部中醫傷科專著《仙授理傷續斷秘方》記載“凡左右損處，只相度骨縫，仔細埝捺，忖度便見大概”。提出了骨縫概念，即關節面的相對位置，而不正確的關節面相對位置即“錯骨縫”。田紀鈞先生提出現代醫學中沒有錯骨縫一說，它既非骨折也非傷筋，古籍中有“骨縫開裂”“骨縫參差”“筋縮”“筋強”等命名，與現代醫學中“關節解剖位置紊亂”名異實同。顳下頜關節疾病又可稱“顳下頜關節錯骨縫”，顳下頜關節急性前脫位屬于顳下頜關節紊亂病國際診斷標準中的結構紊亂類［7］。

中醫學將顳下頜關節急性前脫位歸類為顳下頜關節錯骨縫，外因多由外力損傷，內因則多由氣血運行不暢引起的“筋出槽”，包括血離筋脈，瘀積不散；氣血不足筋脈失養，固有“筋骨并重”的說法［8］。其中醫證型可分類為：外傷筋骨、氣血不足、肝腎虧虛、氣滯血瘀［9］。

本次研究的顳下頜關節急性前脫位屬于氣滯血瘀證，所采取的治法為活血行氣、疏通經絡。基于以上理論將對穴組、下關組、合谷組和常規針刺組進行比較，主要目的是為了討論顳下頜關節急性前脫位最佳治療手段以及探析對穴配合的優勢作用。

治療顳下頜關節急性前脫位選取的方法為針灸。由于穴位療法在20世紀90年代陳仕澤提出可減輕患者的精神緊張且操作簡單［10］，較為安全。國外有研究顯示，針灸治療顳下頜關節疾病的有效率達到65%，已成為口腔疾患的首選［11］。對穴組與雙側下關、雙側合谷對比是為了觀察對穴治療顳下頜關節急性前脫位的療效；而與常規針刺組進行對比，則是觀察精簡取穴是否能也能達到相同效果。

研究結果顯示，對穴組的療效優于其他組，與下關組與合谷組相比，其穴性相伍，可提高療效。與常規針刺組相比，穴位精簡且精準。其原因可從兩個方面展開。從中醫角度看，呂老經驗認為其同經相應、同氣相和，和降陽明之氣，清瀉陽明邪熱。下關屬于足陽明胃經的穴位，與足少陽交會，可清瀉陽明，疏利少陽。它又位于顳頜關節處，有機關之意，所謂“腧穴所在，主治所及”，下關可以主持口腔的開合。合谷屬于同經的原穴，與下關形成遠近配穴，古文中有“面口合谷收”。它調節全身氣機，清上降濁，調和胃腸。二者疏風解表，活絡止痛。國內文獻研究［12］顯示下關是治療顳下頜關節疾病頻數最高的穴位。鄧絹花［13］文獻研究治療顳下頜關節疾病的高頻組合為下關-合谷。從西醫方面來看，“錯骨縫”通過神經反射引起肌張力改變，形成“筋出槽”。“筋出槽”所導致肌層、肌腱的細小移位，可影響骨關節的功能，形成“錯骨縫”。因此“錯骨縫”與“筋出槽”密不可分。臨床上可通過刺激局部肌層、肌腱（穴位下關），來改善骨關節穩定性。也可針刺合谷來為運動皮層手面區提供可塑性［14］。現有資料顯示針刺合谷穴誘發邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網絡負激活效應［15］，而邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網絡系統在人體痛感、內分泌系統和免疫方面起中心作用，刺激合谷穴可改善骨關節疼痛與損傷。

筆者下一步將加大樣本量，從機理方面討論對穴下關-合谷的效用，為進一步推廣呂氏對穴做良好的鋪墊。