真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療急性心力衰竭患者的臨床觀察*

張和針 梁宇鵬 劉培中 劉 擎 樊大威 艾長江

（廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519000）

急性心力衰竭是心臟結構或者功能異常引起心室能力受損，心排血量迅速減少，組織灌注不足、急性瘀血，處于心臟疾病終末階段，年齡超過65歲者是高發人群［1］。急性心衰患者預后不良，5年病死率高達60%［2］。心力衰竭主要表現為氣短、胸悶、心慌，肺部濕啰音，腦鈉肽、心肌酶譜等生化檢測的改變。心衰直接反應指征可以通過心臟彩超射血分數、心腔面積來判斷。本病屬中醫學“心水”“水腫”等病證。《黃帝內經·素問》記載“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。《中醫內科學》記載“心衰是指心體受損、臟真受傷、心脈‘氣力衰竭’所致的危重病證。以心悸、喘促、水腫、肝大為主證”。中醫學認為本病多屬陽氣虛衰，水飲凌心，以“溫陽利水、益氣活血”為治療原則。筆者觀察了真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對急性心力衰竭患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參照《中國心力衰竭診斷與治療指南（2018年版）》［3］；心功能不全程度參照2005年美國紐約心臟協會（NYHA）［4］。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》［5］。納入標準：符合上述診斷標準；依從性好；能堅持完成7 d的治療，且完成觀察指標；表達溝通能力正常。排除標準：心源性休克，或血流動力學極度不穩定者；因其他嚴重心肌病、心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、甲亢性心肌病等引起心力衰竭者；合并嚴重肝腎功能衰竭者；合并嚴重消化道疾病或出血性疾病無法耐受試驗用藥者；合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；合并主動脈夾層或肺栓塞者；近3個月內參加類似藥物臨床觀察者；有意識障礙、精神異常或智力障礙者。

1.2 臨床資料 選擇本院急性心力衰竭（陽虛水泛證）患者60例作為研究對象。采用隨機數字表法分為兩組各30例。對照組男性16例，女性14例；平均年齡（55.97±6.85）歲；體質量指數（23.97±2.45）kg/m2；其中吸煙患者14例，合并糖尿病17例，合并高血壓病20例。觀察組男性18例，女性12例；平均年齡（56.67±6.14）歲；體質量指數（23.53±2.08）kg/m2；其中吸煙患者15例，合并糖尿病19例，合并高血壓病15例。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均接受基礎治療：指導患者科學飲食、保持大便通暢及良好心態，檢測血壓、心率、氧飽和度、呼吸等基本指標心電圖監測，注意控制原發病、清淡飲食、忌煙酒；持續低流量吸氧。針對心衰誘因使用氯吡格雷、他汀類藥物、洋地黃制劑、血管緊張素受體阻滯劑治療。對照組在此基礎上，予呋塞米注射液（河南潤弘制藥，20 mg，國藥準字H41020310）靜脈推注，每次20 mg，必要時每2小時追加劑量，直至出現滿意療效，同時予注射用硝普鈉（廣東宏遠藥業，國藥準字H20064559）25 mg或12.5 mg加入葡萄糖注射液或氯化鈉注射液50 mL稀釋后以2 mL/h靜脈泵入，根據血壓情況隨調，心衰癥狀好轉后完善心衰基礎治療如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，并針對原發病使用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物等治療。觀察組在西醫常規治療基礎上運用真武湯顆合葶藶大棗瀉肺湯顆粒劑：淡附子9 g，生姜6 g，茯苓 30 g，生白術 30 g，生白芍 20 g，葶藶子 30 g，大棗9 g。中藥均來源于江陰天江藥業有限公司，上藥1劑加溫開水100 mL沖服。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分：主要包括氣短、心悸、乏力、浮腫積分，由輕到重分別記0～9分。2）采用電化學發光法測定血清CA125、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）含量、左心室射血分數（LVEF）。3）安全性觀測主要包括：心率、血壓、血常規等常規體檢項目。

1.5 療效標準 心功能分級（NYHA）療效［4］，分為顯效、有效、無效、惡化。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計數資料采用%表示，計量資料以（±s）表示，如行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表1。兩組氣短、心悸、乏力、浮腫主要中醫證候積分較前顯著改善（P<0.05），觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后氣短5.90±1.84 2.00±1.82*△5.80±1.75 3.60±2.66*心悸5.60±1.71 1.50±1.72*△5.50±1.38 3.30±2.28*乏力5.70±1.99 1.90±1.84*△5.60±1.52 3.40±2.19*浮腫6.10±2.01 1.80±1.86*△6.08±1.58 3.70±2.45*

2.2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較 見表2。治療后，兩組患者CA125、NT-proBNP指標均較治療前顯著降低（P<0.05），LVEF較前顯著提高（P<0.05），觀察組上述指標顯著改善均優于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較（±s）

表2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后CA125（IU/mL）85.55±8.58 44.95±12.35*△83.75±11.28 64.37±12.72*NT-proBNP（pg/mL）4 116.47±345.78 1 935.77±883.50*△4 012.57±179.92 2 616.23±957.58*LVEF（%）35.70±4.56 50.77±6.31*△34.80±5.49 43.83±7.00*

2.3 兩組心功能分級療效比較 見表3。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表3 兩組心功能分級療效比較（n）

2.4 兩組不良反應比較 見表4。對照組不良反應率顯著高于觀察組（P<0.05）。

表4 兩組不良反應比較（n）

3 討 論

急性心力衰竭是心血管疾病嚴重階段，臨床表現為極度呼吸困難，迫坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時面色蒼白，大汗淋漓，兩肺滿布濕啰音，脈搏可呈交替脈，嚴重威脅人們日常生活。心衰可歸屬于中醫學的“心水”“心咳”“喘證”“水腫”等病證范疇。中醫記載，“夫不得臥，臥則喘者是水邪上客也”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。本病最多見陽虛水泛證，陽虛無以溫化水飲，水上凌于心，水溢四肢，陽虛水寒，阻礙氣機，血脈不通［6-7］。中醫學家關于本病病因病機認識趨于一致［8］，認為病位在心，本虛標實，氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標。當溫陽利水、益氣活血。真武湯合葶藶大棗瀉肺湯分別出自《傷寒論》和《金匱要略》，真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉水逐飲，標本兼顧。

研究發現血清CA125表達和心室功能障礙、血流異常、心衰存在一定相關性［9-11］，與漿膜腔積液、預后正相關。CA125水平能夠反映心衰臨床征象、血流動力學變化［12］。如果患者癥狀改善，則NYHA心功能、心臟彩超均好轉，CA125表達也降低［13］。NT-proBNP屬于心鈉素，反映心臟功能、負荷情況，指標水平越高，表明心功能就越差；LVEF是每搏輸出量，占心室舒張末期百分比，心肌收縮力越強，表明每搏輸出量越多。NT-proBNP、CA125、LVEF水平靈敏度高，為急性心衰臨床提供了有效證據。

真武湯與葶藶大棗瀉肺湯均利水，其中淡附子味辛氣溫，火性迅發，無所不至，故為回陽救逆第一品藥，用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣。現代研究發現附子的利尿作用是強心、擴血管作用的間接結果；生姜味辛，性溫平，無毒，生姜之辛散，佐附子以補陽，溫中有散水之意；茯苓甘、淡，平，健脾寧心，《本經》云“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。茯苓之淡滲，佐白術以健土，制水之中有利水之道焉。現代研究認為茯苓利尿與降低抗利尿激素分泌，提高滲透壓調定點存在一定關系［14］；生白術苦、甘，溫，白術之苦燥，建立中土，而水有所制矣。現代藥理發現白術的利尿作用是直接作用于電解質的排泄；生白芍味苦，平，王好古“理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛”。芍藥酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞。葶藶子瀉肺平喘，行水消腫，大棗味甘，平，補中益氣，養血安神，《別錄》記載“補中益氣，強力，除煩悶，療心下懸，腸僻澼”。現代藥理學研究表明［15］，真武湯可加強心肌收縮力、改善心臟收縮舒張功能。《千金方衍義》記載“肺癰已成，吐如米粥，濁垢壅遏清氣之道，所以喘不得臥，鼻塞不聞香臭。故用葶藶破水瀉肺，大棗護脾通津，乃瀉肺而不傷脾之法，保全母氣以為向后復長肺葉之根本。然肺胃素虛者，葶藶亦難輕試，不可不慎”。《刪補名醫方論》曰“肺癰喘不得臥及水飲攻肺喘急者，方中獨用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也”。現代研究表明葶藶大棗瀉肺湯強心，減慢心率，增加心排血量，松弛血管平滑肌，回縮擴張的心腔［16］。因此，兩藥聯用可以有效改善心衰不適癥狀，還能擴血管、恢復心功能。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組；兩組主要中醫證候各積分較前顯著改善，組間比較，觀察組顯著優于對照組；兩組患者CA125、NT-proBNP指標均較治療前顯著降低，LVEF較前顯著提高，組間比較，觀察組上述指標改善均優于對照組；對照組不良反應顯著高于觀察組。上述研究結果表明，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對急性心衰患者臨床療效好，降低CA125表達，能有效改善患者心功能，安全性高，不良反應少。