神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術對幕上高血壓腦出血患者血腫清除率及預后的影響

程志剛，熊國平，周于凡

（撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 撫州 344000）

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經(jīng)科疾病，具有較高的致殘率及病死率，嚴重威脅患者的生命安全，且治療后多伴有神經(jīng)功能障礙后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。外科手術是臨床幕上高血壓患者常用治療手段，包括開顱手術、血腫穿刺、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術等。傳統(tǒng)開顱手術視野開闊，可有效清除血腫，但手術創(chuàng)傷較大，影響預后效果[3]。相關研究[4]指出，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術清除血腫效果更佳，且可有效減少對患者的創(chuàng)傷?；诖?，本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血患者對血腫清除率及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年6月于本院接受治療的60 例幕上高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)藥物治療方案的不同分為對照組和觀察組，各30 例。對照組中男17 例，女13 例；年齡38～76 歲，平均年齡（53.62±6.82）歲；病程4～9年，平均病程（6.72±1.37）年；出血量31～84 mL，平均出血量（52.36±7.49）mL。觀察組男18 例，女12例；年齡37～75歲，平均年齡（53.69±6.76）歲；病程4～10年，平均病程（6.78±1.41）年；出血量31～84 mL，平均出血量（52.43±7.52）mL。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)病史提示及CT掃描檢查診斷為幕上高血壓腦出血；出血量＞30 mL；臨床資料與影像學資料均完整者。排除標準：幕下出血者；凝血功能障礙者；合并顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者；嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭者；中途失訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行開顱手術：給予氣管插管全麻干預，針對丘腦出血及基底節(jié)區(qū)出血行常規(guī)大問號行切口，針對皮質(zhì)血腫取血腫鄰近區(qū)域做馬蹄形切口。沿皮瓣將頭皮切開，取下骨瓣，打開硬腦膜，由顳中回或上回皮質(zhì)進入，通過顯微鏡觀察血腫區(qū)域，盡可能清除血腫，觀察無活動性出血后，常規(guī)關閉顱腔，針對合并腦室出血者必要時進行腦室外引流。

1.3.2 觀察組 行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術：給予氣管插管全麻干預，取仰臥位，頭高腳底，在神經(jīng)導航定位下對穿刺方向、深度進行定位，取中線旁開3 cm，根據(jù)術前CT 掃描結(jié)果設計方案，通過導航棒對穿刺點進行確定，以穿刺點為中心向平行中線方向做直切口，長度為4～5 cm，通過乳突撐開器牽開，顯露顱骨，通過顱骨鉆作骨孔，直徑為2 cm左右，將硬膜切開，應用微創(chuàng)手術套管穿刺建立手術通道，神經(jīng)內(nèi)鏡下采用顯微吸引器吸除血腫，并對血腔進行止血處理，置管引流，復位骨瓣，縫合切口。

1.4 觀察指標 比較兩組入選者手術臨床指標，包括手術時間、入住ICU 時間及術中出血量。比較兩組血腫清除率，術后1 d，對兩組患者進行頭顱CT 檢查，觀察術后腦內(nèi)殘留血腫量，血腫清除率=[（術前腦內(nèi)血腫量-術后腦內(nèi)殘留血腫量）/術前腦內(nèi)血腫量]×100%；比較兩組預后效果，對兩組患者進行6 個月的隨訪，通過格拉斯哥預后評分（GOS）[5]對兩組預后效果進行評估，1 分：死亡；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾；4分：輕度殘疾；5分：恢復良好，但有輕度缺陷。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術臨床指標比較 觀察組手術時間及入住ICU時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical clinical indexes between the two groups(±s)

表1 兩組手術臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical clinical indexes between the two groups(±s)

注：ICU，重癥加強護理病房

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值入住ICU時間（d）6.18±1.56 13.94±5.39 7.575 0.000手術時間（h）1.48±0.76 3.58±0.95 9.454 0.000術中出血量（mL）42.57±16.28 382.49±121.43 15.197 0.000

2.2 兩組血腫清除率及GOS評分比較 觀察組血腫清除率及GOS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血腫清除率及GOS評分比較（±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and GOS score between the two groups(±s)

表2 兩組血腫清除率及GOS評分比較（±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and GOS score between the two groups(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值GOS評分（分）3.78±0.62 3.31±0.57 3.057 0.003血腫清除率（%）93.42±4.16 75.21±9.24 9.843 0.000

3 討論

開顱血腫清除術是臨床傳統(tǒng)治療幕上高血壓腦出血患者的主要手術方式，可有效清除血腫，挽救患者生命，但該術式手術創(chuàng)傷大、時間長，術中過度牽拉腦組織，易增加患者術后水腫反應，對術后康復產(chǎn)生不良影響。此外，開顱血腫清除術存在較大風險，手術死亡率較高，極大程度上限制了該手術的應用。

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術被逐漸應用于幕上高血壓腦出血患者中，受到越來越多外科醫(yī)師的青睞。范廣明等[6]研究指出，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血患者效果顯著，可有效縮短手術時間，促進患者神經(jīng)功能恢復，改善預后效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間及入住ICU時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示該治療方式有利于減少對患者的創(chuàng)傷，縮短術后康復時間。分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術僅需通過皮層小隧道插入內(nèi)鏡進行操作，手術切口較小，減少術中出血量的同時，有效減少開顱、閉顱時間，降低術后感染風險[7-8]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術無需牽拉腦組織、血管，減壓充分，利于減少術后血腫情況和術后快速恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率、術后6個月GOS評分均高于對照組（P＜0.05），提示該神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術可有效提高血腫清除率，改善預后效果。分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術可通過神經(jīng)內(nèi)鏡詳細觀察血腫情況，有效避免導管盲目穿刺造成的重要功能區(qū)域血管及腦組織損傷，并徹底清除血腫；此外，該術式在術中可及時發(fā)現(xiàn)活動性出血點，便于直接進行電凝止血處理，有效減少術后再次出血發(fā)生風險，改善預后效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術治療幕上高血壓腦出血患者效果顯著，可有效減少術中出血量，縮短手術時間及術后康復時間，提升血腫清除率，改善患者預后，值得臨床推廣運用。