基于經食道超聲心動圖超聲數據評價冠狀動脈血流受腹腔鏡術中氣腹的影響

盧林，陽興

（重慶大學附屬三峽醫院麻醉科，重慶 404000）

腹腔鏡手術（LS）是一種目前被廣泛應用于臨床上的治療手段，具有應激反應輕、損傷程度小和患者術后恢復快等優勢[1]。但該手術時間較長，且患者術中體位變化等會對患者的內分泌系統、呼吸和循環系統造成較大的影響，嚴重情況下可能發生由高碳酸血癥引起的心排血量下降和心肌抑制等[2]。因此，如何監測上述情況，并保持患者的良好內循環環境是腹腔鏡手術中需關注的重點。有研究表明，監測冠狀動脈血流情況，可較準確的反映患者體內的血流運動情況[3]。經食道超聲心動圖（TEE）可用于測量冠脈血流儲備的測量[4]。本研究探究將TEE運用于腹腔鏡手術中，觀察氣腹狀態下對患者冠狀動脈血流情況的影響，旨在進一步確定循環系統在腹腔鏡手術中會受到的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶三峽中心醫院總院接受腹腔鏡膽囊切除術的患者47例，其中男29例，女18例；平均年齡（46.5±9.2）歲；平均身高（168.5±6.9）cm；平均體質量（60.4±8.9）kg；平均BMI（23.06±2.35）kg/m2。納入標準：①年齡18～65 歲，且BMI＜25 kg/m2；②美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書；④本研究經醫院倫理委員審核批準。排除標準：①有麻藥過敏史者；②食道穿孔、狹窄、有腫瘤和上消化道出血者；③合并有心肺功能障礙者；④在術前服用會影響血流動力學的藥物者；⑤凝血功能障礙者，或患有惡性腫瘤者；⑥不愿參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術儀器 多功能監測儀（荷蘭飛利浦，型號：Intelli-Vue MP60）、麻醉機（Drager，型號：Fabius Tiro）、雙道微量注射泵（浙江史密斯醫學儀器有限公司，型號：WZ-50F6）、超聲心動圖成像儀（意大利百勝超聲，型號：Esaote）、氣腹機（日本奧林巴斯公司，型號：UHI-2）。

1.2.2 麻醉方法 術前對患者進行常規心電圖、無損血壓（NIBP）和動脈血氧飽和度（SpO2）的監測，同時，記錄患者麻醉前MAP和HR。開放患者靜脈通道，并滴注乳酸鈉林格注射液[速度為4 mL/（kg·h）]。麻醉誘導階段使用舒芬太尼（0.3 μg/kg）、咪達唑侖（0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）。對患者完成氣管插管后使用機械通氣控制患者呼吸，呼吸頻率為12次/min，潮氣量（VT）為8～10 mL/kg。維持麻醉時采用靜脈泵注瑞芬太尼[4 μg/（kg·h）]和丙泊酚[4mg/（kg·h）]及0.9～1.0個呼氣末MAC（最低肺泡氣有效濃度）的七氟醚。在手術開始時向患者體內增加注射芬太尼（0.2 μg/kg）。術中調節患者呼吸頻率以及VT保持患者PETCO2維持在35 mmHg左右，氣腹壓維持在12～14 mmHg。在對患者完成TEE測量后調整患者體位至頭左傾30°并抬高30°。

1.2.3 TEE測量 患者氣管插管成功后，將彩色多普勒超聲診斷系統探頭（S7-3t探頭，頻率為3～7 MHz）經口腔置入患者食管。在超聲系統中可看到清晰的主動脈瓣時，再將多平面角多前旋20°～50°，以清晰觀察左冠狀動脈開口。將脈沖多普勒取樣容積方向調整到與冠狀動脈血流方向呈30°的夾角，并測量冠狀靜脈竇最大直徑（CSD），之后依據PW（脈沖多普勒）原理測量VTI。心電圖監測與TEE 監測同步進行，采樣時選取相鄰的3個心動周期，并取平均值。測量期間需保持患者體位和氣腹壓力無變化，且術者需暫停手術操作。每次TEE測量時間應控制在1～2 min內。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉誘導后5 min（T1，基礎值）、氣腹（壓力12～14 mmhg）后1 min（T2）、改變體位后5 min（T3）、改變體位后10 min（T4）、改變體位后15 min（T5）時患者的心率（HR）、呼吸期末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）和平均動脈壓（MAP），并使用經食道超聲技術測量冠狀動脈在上述時間點檢測速度時間積分（VTI）和冠狀靜脈竇最大直徑（CSD），并計算每分鐘的血流量（Q），其中Q 的計算方式：Q（mL/min）=HR×TVI×Π×（D/2）2。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較 T2、T3、T4、T5時MAP、HR和PETCO2與T1比較差異無統計學意義；T2、T3、T4、T5時Paw明顯高于T1，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

表1 患者各時間點血流動力及氣道壓比較（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

注：MAP，平均動脈壓；HR，心率；PETCO2，呼吸期末二氧化碳分壓；Paw，氣道壓。與T1比較，aP＜0.05

Paw（mmHg）13.09±1.22 17.61±1.77a 17.52±1.52a 17.55±1.44a 17.49±1.55a時間點T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）79±10 79±11 79±8 80±8 79±9 HR（次/min）71±7 71±8 70±7 71±6 71±8 PETCO2（mmHg）37±3 38±3 38±3 38±3 38±3

2.2 各時間點冠狀動脈血流量比較 T2、T3、T4、T5 時VTI與T1比較差異無統計學意義；T2、T3、T4、T5時CSD和Q與與T1 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；T3、T4、T5 時CSD和Q均低于T2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者各時間點冠狀動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

表2 患者各時間點冠狀動脈血流量比較（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

注：CSD，冠狀靜脈竇最大直徑；Q，每分鐘的血流量；VTI，速度時間積分。與T1比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05

VTI（cm）4.35±2.37 4.16±2.50 3.37±0.96 4.05±1.75 4.18±2.11時間點T1 T2 T3 T4 T5 CSD（cm）0.331±0.034 0.266±0.047a 0.252±0.038ab 0.248±0.040ab 0.247±0.037ab Q（mL/min）25.81±12.96 15.88±8.16a 11.45±4.17ab 13.01±6.17ab 12.58±7.08ab

3 討論

在正常生理狀態下，機體一般可自我調節因體位等變化引起的血流動力學變化[6]，但在腹腔鏡手術中患者需全身麻醉，導致機體會暫時失去自主的身體調節能力[7]，且術中建立的氣腹會導致患者腹內壓升高，導致膈肌上抬、胸腔容積縮小，進而引發心率增快、心肌收縮力增大、血壓升高[8]。當患者無法調節體內血流動力學變化時則可能導致患者體內血流與通氣比率失調，進一步導致患者體內酸堿平衡紊亂[9]。

本研結果表明，T2、T3、T4、T5 時MAP、HR 和PETCO2與T1 比較差異無統計學意義；T2、T3、T4、T5 時Paw 明顯高于T1，差異有統計學意義（P＜0.05）。T2、T3、T4、T5 時VTI 與T1 比較差異無統計學意義；T2、T3、T4、T5 時CSD 和Q 與與T1比較差異有統計學意義（P＜0.05）；T3、T4、T5時CSD和Q均低于T2，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為，氣腹建立后，會導致膈肌上抬，從而進一步導致肺部的順應性下降，減少功能殘氣量，最終導致Paw 上升，這與Khwaja KA等[10]研究結果一致。同時，駱寧等[11]發現患者腹內壓（IAP）與Paw 呈正相關，如氣腹壓力12～15 mmHg 時可使Paw 上升50%～80%。而其他參數無變化的原因可能是腹部壓力控制在一定范圍內將不會對人體內的血流動力學產生明顯影響，與Takeshi Hiraoka 等[12]研究結果一致。此外，患者在全身麻醉后對自身體內循環調節失去控制，因此，IAP 的變化和體位的變化會影響患者的CSD 和Q 值。有研究表明，在術中被全麻的患者不同體位下血容量分布的不同[13]，改變體位時會對患者的冠狀動脈血流量產生較大的影響，與蔡可銀[14]的一致。

綜上所述，在對患者行腹腔鏡手術時，氣腹的建立和患者體位的改變會導致患者的冠狀動脈血流量減少。