基于綜合藥學服務的重特大疾病互聯網藥學門診實踐

李秦川，劉 春，韓 瀟，謝方晴，王洪菊，郭西芮 (成都市第二人民醫院臨床藥學科，成都 610017)

2008年美國臨床藥學院、美國藥師協會和美國衛生系統藥師協會共同向藥學專業委員會申請,明確了藥學門診的定義。藥學門診是指由藥師為患者提供綜合、可獲得的藥學服務。藥師通過在社區或醫院內執業，與患者建立長期和諧的藥患關系，負責解決患者提出的與藥物使用相關的問題，對患者進行藥物管理、宣教、分診和轉診，以保障患者健康和強化患者自我管理[1]。

近年來，我國隨著公立醫院綜合改革措施的推進，為滿足廣大患者在藥物治療方面的需求，遵照《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》(國衛醫發[2020]2號)、《關于加快藥學服務高質量發展的意見》(國衛醫發[2018]45號)、《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛辦發[2017]26號)等文件精神，公立醫院已明確開設藥學門診的必要性。成都市第二人民醫院臨床藥學科在此政策背景下，結合互聯網技術的井噴式發展，于2019年1月開設重特大疾病互聯網藥學門診，藥師通過互聯網藥學門診為患者提供一對一、個體化的藥學服務。現對本院2019年重特大疾病互聯網藥學門診的實踐結果做一分析。

1 資料和方法

1.1 病例資料 以本院2019年1-12月重特大疾病互聯網藥學門診和傳統藥學門診患者為研究對象。互聯網門診就診時間為周一至周日全天，傳統門診就診時間為周一至周五的工作時間。重特大疾病門診主要涉及病種包括實體腫瘤、血液腫瘤、重癥感染性疾病和眼科重癥疾病。重特大疾病門診患者用藥具有以下特點：(1)患有重特大疾病，藥物使用專科性強；(2)部分藥品需要居家長期服用，需要長期的藥學服務；(3)所用藥品價格昂貴；(4)社保可提供用藥保障，用藥可持續性較強。

1.2 研究方法

1.2.1 注冊登記研究 收集本院2019年1-12月在互聯網藥學門診和傳統藥學門診就診的重特大疾病患者信息，臨床藥師為其注冊登記，填寫“重特大疾病藥學門診注冊登記表”。數據來源包括但不限于醫院信息系統(HIS)中的電子病歷，還采集院外特定檢測數據(如基因檢測、實驗室檢查、影像學檢查等)，患者及家屬對疾病狀況和使用藥品的體征描述等。

1.2.2 比較研究法 重特大疾病互聯網藥學門診是指藥師在互聯網上接診、隨訪重特大疾病患者，患者在網上問診、咨詢藥物相關問題。傳統藥學門診是指患者來醫院診室就診、藥師接診的模式。比較互聯網藥學門診相對于傳統藥學門診的優勢。

1.2.3 綜合藥學服務研究方法[2-4]綜合藥學服務是在藥學門診過程中，由有資質開展藥學服務的臨床藥師，運用專業知識和實踐經驗，綜合實現藥物治療相關目標，降低治療風險，改善治療結局的藥學服務全過程。在互聯網和傳統藥學門診中，臨床藥師全程運用綜合藥學服務方法。

1.2.4 統計學處理 數據應用SPSS 20.0軟件做統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05作為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基礎信息 2019年1-12月本院的重特大疾病互聯網藥學門診和傳統藥學門診共接診重特大疾病患者1176人次，患者的一般臨床特征見表1。兩組就診患者的年齡和性別有顯著性差異(P<0.01)，但身高、體重無顯著性差異。

表1 患者一般臨床特征

2.2 病種信息 2019年本院重特大疾病互聯網藥學門診和傳統藥學門診接診的患者，實體腫瘤(93.8%vs71.6%，P>0.05)、血液腫瘤(5.0%vs16.9%，P<0.05)、重癥感染性疾病(0%vs0.5%)和眼科重癥疾病(1.3%vs10.9%，P<0.05)的占比有顯著性差異。兩種重特大疾病藥學門診接診量最多的均為實體腫瘤，其次為血液腫瘤。其中，非小細胞肺癌(60.0%vs38.9%，P<0.05)、肝細胞癌(7.5%vs1.6%，P<0.05)、胃腺癌(15.0%vs0.5%，P<0.05)的占比在互聯網門診超過傳統門診。

2.3 藥品品種信息 對比互聯網藥學門診和傳統藥學門診患者的藥品使用情況，發現索拉非尼(7.5%vs1.6%，P<0.05)、來那度胺(3.8%vs1.6%，P<0.05)、吉非替尼(16.3%vs5.5%，P<0.05)、厄洛替尼(18.8%vs16.6%，P<0.01)、安羅替尼(21.3%vs5.9%，P<0.01)、阿帕替尼(15.0%vs0.5%，P<0.01)使用比例在互聯網門診患者中明顯超過傳統門診，阿法替尼(1.3%vs1.3%)的使用比例無顯著性差異。

2.4 就診時間的比較 重特大疾病互聯網藥學門診開設時間為周一至周日全天，28例(35%)患者在周一就診，16例(20%)患者在周四就診。傳統門診開設時間為周一至周五的工作時間，周一就診人次最多(679例,62%)，與周二(145例,13.2%)、周三(94例,8.6%)、周四(98例,8.9%)、周五(80例,7.3%)的就診人數比較有顯著性差異(P<0.05)。傳統藥學門診專科藥師接診率為62%，互聯網藥學門診專科藥師接診率為100%。

2.5 醫療費用的比較 在互聯網和傳統藥學門診中，臨床藥師運用綜合藥學服務模式[2]，包括但不限于形式合規性監護、內容合規性監護、藥品不良反應(ADRs)監護、用藥教育。臨床藥師通過內容合規性監護，優化每月處方最大開具量，如臨床醫師開具厄洛替尼8盒/月，臨床藥師根據實際用量將處方開具量縮減至5盒/月。通過用藥教育，使患者合理節約藥品用量，如曲妥珠單抗余液可在28 d內繼續使用，臨床藥師告知患者余液儲存方法，叮囑每次先用余液，可以減少浪費，節省藥品費用。臨床藥師通過ADRs監測，優化用藥方案，如安羅替尼有12、10、8 mg三種規格，臨床藥師在患者發生嚴重腹瀉、高血壓、手足綜合征ADRs時，評估下調藥品劑量，給予相應規格的調整，減少支付費用。由于此類藥品均通過醫保報銷，可同時節約醫保支付基金。按照當地醫保政策，以患者支付比例為30%，計算患者支付節約費用。將一年內使用同種藥品的所有患者節約的費用相加，即為一年該藥品節約的總費用，見表2。將一年所有藥品節約的費用求和，得到重特大疾病藥學門診一年可節約的總費用。由表2可見，重特大疾病藥學門診一年總計為患者節約了594 033.04元，為醫保支付基金節約了1 980 110.16元。其中，互聯網門診為患者節約40 410.41元，為醫保支付基金節約134 701.37元。互聯網門診隨著就診人次的增多，為患者和醫保支付基金節約的費用將會持續增加。在節約支付費用中，專科臨床藥師與非專科臨床藥師之間有顯著性差異(P<0.05)。

表2 重特大疾病藥學門診為醫保和患者支付費用節約金額統計結果

2.6 減少的誤工費和交通費 根據四川省統計局官網發布的數據，按誤工費139.24元/次，交通費10.73元/次(以市內白天5 km出租車費用)進行估算。按照重特大疾病互聯網藥學門診總人次計算，一年共計減少誤工費11 139.2元，減少交通費858.4元。對于需要多次就診的患者，可減少多次的誤工費和交通費。

3 討 論

3.1 患者對重特大疾病互聯網藥學門診的選擇傾向性 在對兩種藥學門診的選擇上，選擇互聯網門診的患者更年輕，這與年輕人更熟悉、更習慣互聯網方式有關。選擇互聯網門診的女性比男性多，這可能與女性更喜歡傾訴和聊天有關，互聯網門診為她們提供了就診便利，節約了就診路途時間，可以在一定時間內隨時詢問更多細節。

3.2 互聯網藥學門診的優勢病種 實體腫瘤就診人次在互聯網門診占比較高，其中非小細胞肺癌、肝細胞癌和胃腺癌在互聯網門診的占比超過傳統門診。就診患者的用藥中，口服用藥占77.8%。以口服藥治療的實體腫瘤患者可采取居家監護模式，對互聯網門診更具有偏向性。

3.3 互聯網藥學門診的優勢藥品 就診患者使用的藥品中，在互聯網藥學門診中占比高于傳統藥學門診的均為口服抗腫瘤靶向藥，其中涉及肺癌、胃腺癌的3種藥品(吉非替尼、安羅替尼和阿帕替尼)有顯著性差異。患者可在院外自行服用這些藥品，其ADRs發生率較一般藥品更高，但并不嚴重。以厄洛替尼為代表的EGFR-TKI抑制劑最常見的ADRs是皮疹、腹瀉、皮膚干燥、瘙癢、甲溝炎、眼病等[5]，對癥用藥處理即可，這就體現了互聯網藥學門診的便捷性。患者可通過互聯網主訴臨床癥狀，上傳圖片、對癥用藥后有緩解可與臨床藥師實時溝通，無需到醫院就診，互聯網藥學門診減少了患者的交通費、誤工費和時間成本，尤其對于行動不便的患者更加有利。因此，使用口服抗腫瘤靶向藥的患者更傾向于選擇互聯網就診方式。

3.4 重特大疾病互聯網藥學門診就診時間的選擇 互聯網門診周一和周四的就診人次明顯高于其他時間，這可能是由于周一、周四傳統門診就診人次較多，患者在傳統門診就診后首次用藥，但用藥時可能已經離開醫院，出現藥物相關問題只能通過互聯網門診反饋。但由于目前互聯網門診樣本量較小，還需要更大的樣本量來減少研究偏倚。

3.5 重特大疾病互聯網藥學門診的專科性更強 因互聯網藥學門診沒有地點的局限性，互聯網就診患者可以實現100%專科臨床藥師接診，而傳統藥學門診仍有38%由非專科藥師接診。互聯網藥學門診的優勢在于響應及時，可有效、可靠地解決患者的藥物相關問題，時效性強。另一方面，傳統門診專科臨床藥師的接診人次與非專科臨床藥師相比有統計學差異，患者更希望選擇專科臨床藥師就診，這可能與專科藥師的專業性有關[6]。而在互聯網門診，全部患者均可由專科臨床藥師接診，患者獲益更佳。專科臨床藥師在對藥品的熟悉程度、藥品情報最新動態、藥品使用的方案調整中均較非專科臨床藥師更具優勢，在節約醫保支付費用中，專科臨床藥師的貢獻度更高。

3.6 重特大疾病互聯網藥學門診的優勢 重特大疾病互聯網藥學門診以臨床藥師為主導，為患者提供綜合藥學服務和藥物治療管理，包括但不限于評估藥品處方的臨床適用性、劑量計算、ADRs防治、藥物經濟學評價、藥物相關問題的識別和解決、幫助建立患者用藥復雜性指數，如用藥劑量、共病情況等，重視患者的用藥訴求，針對不同患者病情變化情況提供個體化用藥指導[7]，加強患者對處方藥物治療方案和監護計劃的認識和遵守，監測藥物治療效果，保存患者用藥檔案記錄，促進綜合藥學服務的連續性，提高患者藥物使用過程中的有效性、安全性、依從性，降低額外經濟風險[8]，改善患者預后。

重特大疾病互聯網藥學門診提供的藥學服務節省了醫療系統成本，降低了住院率，縮短了平均住院日，節約了藥品費用及社保基金支付費用。重特大疾病互聯網藥學門診專科臨床藥師已與腫瘤科、病理科、營養科等相關科室的醫師、護士組成了多學科團隊，并與患者的其他基層醫療服務提供者通過互聯網溝通患者基本情況，建立了以臨床藥師為主導的多學科治療模型。

3.7 重特大疾病互聯網藥學門診持續發展措施 有效的頂層設計和實踐管理是重特大疾病互聯網藥學門診建設所必需的。相關制度建設是規范藥學門診服務、保證藥學服務質量的關鍵環節[9]。日常工作制度除了針對藥師日常就診的規范條款外，應考慮使臨床藥師在互聯網藥學門診中擁有協定處方權或合作實踐協議的支持性條款[10-11]。患者希望有隱私的就診環境，有足夠的臨床藥師以保證服務反應能力。國家已有明確的文件規范[10]，而將文件規定落地，還需要醫療機構的支持。

重特大疾病互聯網藥學門診需要從業人員有豐富的臨床藥學專業知識，如基本的健康評估、實驗室指標的解讀、接診不同病種患者的能力，以及熟練的患者服務、溝通技巧等，以提高專業服務水平[12]。目前，重特大疾病互聯網藥學門診的記錄系統與患者醫療記錄系統不相通，建議將互聯網藥學門診系統與患者臨床病歷系統、檢查檢驗系統等互聯互通，減少人工錄入文書的差錯。